Les techniques de destruction in situ des tumeurs rénales : où en est-on en 2009 ?

25 décembre 2009

Auteurs : H. Lang
Référence : Prog Urol, 2009, 12, 19, 865-867




 



Le cancer du rein est en augmentation croissante d’incidence dans les pays développés. L’incidence en Europe est de 12,2 sur 100 000 chez l’homme et de 5,7 sur 100 000 chez la femme. Le cancer du rein est plus fréquent dans les populations urbaines d’Amérique du Nord, de Scandinavie et dans toute l’Europe de l’Ouest, dont la France. C’est le troisième cancer urologique après le cancer de prostate et les tumeurs de vessie. L’explication de cette augmentation d’incidence est liée à une plus grande fréquence des découvertes fortuites ainsi que dans la vraisemblable multiplication des facteurs environnementaux.

Ces dernières années, l’imagerie médicale a fait un grand bond en avant. Concernant la pathologie tumorale rénale, la radiologie conventionnelle a subi un très fort recul alors que les techniques d’imagerie en coupes – tomodensitométrie et IRM – deviennent incontournables. Grâce à l’amélioration de leur résolution et au progrès des logiciels de post-traitement, elles permettent actuellement de détecter quasiment toutes les tumeurs rénales de plus de 5mm. Ces avancées techniques ont non seulement bénéficié à la radiologie diagnostique mais aussi grandement participé à l’essor de la radiologie interventionnelle.

Le seul traitement curateur du cancer du rein est la chirurgie. La néphrectomie partielle est le traitement de référence des petites tumeurs. Des alternatives mini-invasives consistant en une destruction in situ (radiofréquence ou cryothérapie) de la tumeur se sont mises en place [1, 2]. Il est cependant à noter que ces techniques ne fournissent pas de contrôle histologique des marges d’ablation.

Ces techniques sont une alternative thérapeutique lorsque la résection chirurgicale est contre-indiquée. Leurs indications actuelles, selon les recommandations, sont :

les tumeurs de moins de 40mm chez des patients présentant des comorbidités importantes ou des patients âgés de plus de 70 ans ;
les récidives locales ;
les récidives itératives des cancers du rein familiaux [3]. Il conviendra également de discuter le bénéfice de ces traitements par rapport à l’abstention surveillance chez les patients âgés ou à comorbidités importantes.

La radiofréquence consiste en une nécrose de coagulation par exposition de la tumeur à des températures supérieures à 60°C. Cependant, la nécrose est fortement influencée par le degré de perfusion de la tumeur et la vascularisation des tissus avoisinants qui peuvent se comporter comme un circuit de refroidissement. Une des limites principales de la radiofréquence est le contrôle médiocre du volume tissulaire réellement détruit pendant la phase d’ablation. L’opérateur va donc estimer le volume théorique d’ablation produit par l’électrode et le confronter aux éléments de contrôle à sa disposition pendant la phase d’ablation : température, impédance mais aussi imagerie perprocédure.

La cryoablation consiste à détruire un volume tumoral en l’exposant à des températures très basses (idéalement < −20°C). L’alternance de cycles de congélation et décongélation va produire des cristaux de glace intracellulaire qui vont rompre les membranes cellulaires. L’argon en phase gazeuse a permis une miniaturisation des sondes (diamètre de 17 gauge [1,47mm]) les rendant peu traumatisantes. La cryoablation effectuée sous guidage scanographique ou IRM permet de visualiser précisément l’extension de la boule de glace. Cette boule de glace apparaît en densité négative en scanner et en hyposignal massif en IRM. Les limites nettes et régulières permettent de mieux apprécier la couverture tumorale optimale tout en préservant les organes de voisinage.

Plusieurs études semblent montrer une moindre sensibilité des cavités excrétrices au froid qu’au chaud, probablement du fait d’une meilleure résistance du tissu conjonctif qui soutient l’urothélium. Ainsi, si la radiofréquence des tumeurs rénales au voisinage du sinus rénal est jugée délicate du fait du risque de sténose de jonction pyélo-urétérale ou de fistule urinaire, la cryoablation pourrait permettre d’envisager le traitement de ces tumeurs centrales avec une plus grande sécurité.

Le traitement ablatif in situ (radiofréquence ou cryothérapie) peut être réalisé soit par voie laparoscopique soit par voie percutanée sous contrôle par imagerie en coupe (scanner ou IRM). N’ayant pas de contrôle anatomopathologique, comme après chirurgie d’exérèse, il nous apparaît essentiel d’avoir la confirmation de la nature tumorale par une biopsie préalablement à la procédure. Le froid étant peu douloureux, les procédures de cryoablation rénale réalisées par voie percutanée ne nécessitent pas systématiquement d’anesthésie générale. Par ailleurs, les patients multiopérés présentant des récidives tumorales fréquentes (cancers du rein familiaux) deviennent de plus en plus complexes et risquées à opérer. Dans ce cas, la thermoablation percutanée prend toute son importance.

Les tumeurs au contact de l’uretère ou du tube digestif requièrent des précautions particulières. Des techniques de thermoprotection reposent sur l’instillation de fluides (hydrodissection au dextrose), sur la dissection gazeuse au CO2  pour l’isolation thermique et le déplacement d’organes ainsi que sur la mesure continue de la température de l’organe vulnérable par insertion de thermocouples. La maîtrise de ces techniques permet de s’affranchir de nombreuses limites de l’approche percutanée, notamment pour l’accès aux tumeurs situées sur la lèvre antérieure du rein en arrière du tube digestif.

Concernant les résultats des techniques de thermoablation des tumeurs rénales, la littérature fournit de nombreuses séries, le plus souvent rétrospectives et concernant souvent de faibles cohortes [4, 5]. Ces séries confirment la faisabilité de ces techniques pour des tumeurs inférieures à 4cm avec une faible morbidité. Quelques rares études sur la radiofréquence fournissent des suivis à long terme (> 5 ans) et confirment son efficacité, tant en termes carcinologique qu’en termes de préservation de la fonction rénale. Les survies à cinq ans aussi bien avec la radiofréquence qu’avec la cryoablation sont comprises entre 93 et 98 % [4]. L’approche percutanée permet une réduction notoire de la durée d’hospitalisation. Cependant, les séries concernant la cryoablation rénale sont pour l’immense majorité chirurgicales et basées sur les anciens systèmes à azote liquide.

Avec l’expérience acquise, les résultats semblent prometteurs. L’efficacité carcinologique est basée sur la surveillance radiologique dont il conviendra de définir les critères précisément. Enfin, il est indispensable d’attendre les résultats de séries importantes avec des reculs suffisants, au mieux comparés à ceux de la néphrectomie partielle pour évaluer les indications de ces traitements focaux.


Conflit d’intérêt


Aucun.



Références



Atwell T.D., Farrell M.A., Leibovich B.C., Callstrom M.R., Chow G.K., Blute M.L., et al. Percutaneous Renal Cryoablation: experience treating 115 tumors J Urol 2008 ;  179 : 2136-2141 [cross-ref]
Janzen N.K., Perry K.T., Han K-R., Kristo B., Raman S., Said J.W., et al. The effects of intentional cryoablation and radiofrequency ablation of renal tissue involving the collecting system in a porcine model J Urol 2005 ;  173 : 1368-1374 [cross-ref]
Méjean A., Correas J.M., Escudier B. Recommandations 2007 en onco-urologie : cancer du rein Prog Urol 2007 ;  17 : 1099-1144
Kunkle D.A., Egleston B.L., Uzzo R.G. Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemme – a meta-analysis and review J Urol 2008 ;  179 : 1227-1234 [cross-ref]
Goel R.K., Kaouk J.H. Probe ablative treatment for small renal masses: cryoablation vs. radiofrequency ablation Curr Opin Urol 2008 ;  18 : 467-473 [cross-ref]






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