Les sténoses post-traumatiques de l'urètre : à propos de 105 cas

24 mars 2007

Mots clés : urètre/traumatismes, urètre/chirurgie, sténose urètre, plaies et traumatismes, bassin osseux/traumatismes
Auteurs : CULTY T., RAVERY V., BOCCON-GIBOD L
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 83-91
Objectif : Evaluer la prise en charge des patients atteints de sténose post-traumatique de l'urètre dans notre institution.
Matériel et méthodes : De janvier 1988 à août 2005, 180 interventions chirurgicales ont été réalisées chez 105 patients pour traitement de lésions post-traumatiques de l'urètre bulbo-membraneux après fracture du bassin (79%) et après traumatisme périnéal dans (21%). Parmi les 180 interventions pratiquées, on dénombrait 99 urétroplasties (54 urétroplasties anastomotiques, 39 urétroplasties en deux temps et 6 urétroplasties d'élargissement en un temps) et 80 gestes endoscopiques (74 urétrotomies endoscopiques, 2 réalignements endoscopiques, 5 mises en place d'endoprothèses). La médiane du suivi était de 4,5 ans. Les taux de succès ont été calculés par la méthode actuarielle de Kaplan-Meier.
Résultats : Les taux de résultats satisfaisants des urétroplasties à 1 an et 5 ans, étaient respectivement de 84% et 81% après urétroplastie anastomotique et de 78% et 53% après urétroplastie en deux temps. Les meilleurs résultats étaient obtenus lorsque l'urétroplastie anastomotique a été pratiquée avant toute manipulation endo-urétrale (95% de résultats satisfaisants à 5 ans). Les urétrotomies réalisées pour récidive après urétroplastie présentaient 70% de résultats satisfaisants à 5 ans.
Conclusion : L'urétroplastie anastomotique pour sténose traumatique de l'urètre membraneux ou bulbaire donne des résultats d'autant plus satisfaisants et stables qu'elles sont réalisées sur un urètre vierge de toute manipulation urétrale antérieure. Les récidives après urétroplastie de sténose d'origine post-traumatique peuvent être traitées par urétrotomie endoscopique avec des résultats satisfaisants à long terme.

De toutes les lésions traumatiques en urologie, les traumatismes de l'urètre représentent le problème le plus controversé et l'un des plus délicat à traiter. Ces lésions, qui sont relativement rares, ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Cependant, une mauvaise prise en charge initiale conduit fréquemment à un handicap durant toute une vie. Les récidives après traitement semblent plus fréquentes que pour les autres pathologies de l'urètre (inflammatoires, iatrogènes), en particulier pour les ruptures traumatiques de l'urètre membraneux [1]. Deux types de traumatisme sont classiquement décrits. D'une part, les ruptures de l'urètre qui compliquent les fractures du bassin dans 4,5 à 9% des cas, principalement dans les fractures instables touchant l'arc pelvien antérieur et postérieur [2, 3]. D'autre part, l'urètre peut être lésé après un choc périnéal direct qui projette l'urètre bulbaire contre le ligament arqué du pubis. Les ruptures traumatiques de l'urètre bulbaire sont 3 à 4 fois moins fréquentes que celles de l'urètre membraneux [4, 5].

Beaucoup de travaux existent sur le traitement des rétrécissements de l'urètre, mais, du fait de la rareté de cette pathologie, peu de séries concernent uniquement les lésions d'origine traumatique. L'objectif de ce travail est donc d'étudier de manière rétrospective les patients qui ont été traités, dans notre institution, pour des lésions de l'urètre d'origine traumatique, à la suite de traumatismes du bassin ou de chocs périnéaux. Les caractéristiques des patients traités, les complications et les résultats à long terme des interventions seront analysés.

Matériel et méthodes

De janvier 1988 à août 2005, 180 interventions chirurgicales ont été réalisées chez 105 patients pour traitement de lésions post-traumatiques de l'urètre bulbo-membraneux après fracture du bassin dans 83 cas (79%) et après traumatisme périnéal dans 22 cas (21%). Les lésions de l'urètre par traumatisme externe (armes à feu, mines, obus), les traumatismes associées aux fractures de verge (faux pas du coit) et les traumatismes pénétrants (iatrogènes, corps étrangers) ont été exclus de l'étude. Parmi les 180 interventions pratiquées, on dénombrait 99 urétroplasties (54 urétroplasties anastomotiques, 39 urétroplasties en deux temps et 6 urétroplasties d'élargissement en un temps). Quatre vingt une interventions ont concerné des gestes endoscopiques (74 urétrotomies endoscopiques, 2 réalignements endoscopiques, 5 mises en place d'endoprothèse). Seul 34 (32%) des 105 patients ont été pris en charge initialement dans notre institution. Les 71 (68%) autres patients qui ont été adressés secondairement, avaient subi en moyenne 4 interventions avant d'être opérés dans notre service. Parmi ces 71 patients, 35 (49%) avaient eu une urétroplastie dans un autre établissement.

Les urétroplasties anastomotiques [6] (résection anastomose) ont été pratiquées au plus tôt trois mois après le traumatisme, par voie périnéale. Elles ont consistées en une résection de la sténose et du cal fibreux péri-urétral suivie d'une anastomose termino-terminale après spatulation des 2 extrémités urétrales. L'exposition du moignon proximal de l'urètre était facilitée par l'introduction d'un Béniqué par l'orifice d'une cystostomie mise en place au préalable (Figure 1). La réalisation d'une anastomose sans tension était obtenue grâce à la libération du segment distal de l'urètre jusqu'à la jonction péno-scrotale et, au besoin, en séparant les corps caverneux sur la ligne médiane (dans 5 cas) (Figure 2). Pour un patient, la voie trans-symphysaire a été utilisée, en raison de l'impossibilité de mise en position de la taille.

Figure 1 : Urétroplastie anastomotique : La saillie du Béniqué aide à retrouver et disséquer le moignon proximal (d'après Boccond-Gibod L. Cure chirugicale des rétrécissements de l'urètre masculin.Encycl. Med. Chir., Techniques chirurgicales - Urologie, 41-320. Paris ; 1993. p. 1-27).
Figure 2 : Urétroplastie anastomotique : division des corps caverneux sur la ligne médiane (d'après Boccond-Gibod L. Cure chirugicale des rétrécissements de l'urètre masculin. In : Encycl. Med. Chir., Techniques chirurgicales - Urologie, 41-320. Paris; 1993. p. 1-27).

Pour les sténoses longues ou complexes pour lesquelles une anastomose sans tension ne pouvait être confectionnée, l'indication d'une urétroplastie en deux temps a été portée. Les urétroplasties en deux temps [6] ont consistées en une mise à plat de l'urètre, soit en arrière des bourses selon la technique de Gil-Verney et Blandy (27 cas) (Figure 3), soit en avant des bourses constituant un entonnoir scrotal selon Johanson III (11 cas) (Figure 4). Lors du deuxième temps, pratiqué au plus tôt dans un délai de trois mois, l'urètre était refermé en utilisant les berges cutanées de l'urétrostomie et le planché urétral était étayé par la fermeture des muscles bulbo-caverneux (Figure 5).

Figure 3 : Urétroplastie premier temps (Gil-Verney et Blandy) ­ A) Vue périnéale ­ B) Coupe sagittale (d'après Boccond-Gibod L. Cure chirugicale des rétrécissements de l'urètre masculin. In : Encycl. Med. Chir., Techniques chirurgicales - Urologie, 41-320. Paris; 1993. p. 1-27).
Figure 4 : Urétroplastie premier temps de type Johanson III (d'après Boccond-Gibod L. Cure chirugicale des rétrécissements de l'urètre masculin. In : Encycl. Med. Chir., Techniques chirurgicales - Urologie, 41-320. Paris ; 1993. p. 1-27).
Figure 5 : Urétroplastie deuxième temps - A) Incision cutanée - B) Fermeture de l'urètre - C) Fermeture des muscles bulbo-caverneux ­ D) Fermeture cutanée (d'après Cukier J, Dubernard JM, Grasset D. Chirugie de l'urètre masculin et de l'hypospadias. In : Atlas de chirurgie urologique. Masson ed. Paris : Soulisse & Cassegrain ; 1991. p. 67-173).

Pour les urétroplasties d'élargissement en un temps [6], la technique de greffe dorsale de muqueuse prépuciale (technique de Devine) a été utilisée (Figure 6).

Figure 6 : Urétroplasties d'élargissement en un temps avec greffe dorsale de muqueuse prépuciale selon la technique de Devine. Prélèvement et préparation du greffon prépucial (A). Suture dorsale du greffon prépucial après mise à plat de la sténose (B) (d'après Boccond-Gibod L. Cure chirugicale des rétrécissements de l'urètre masculin.Encycl. In :Med. Chir., Techniques chirurgicales - Urologie, 41-320. Paris; 1993. p. 1-27).

Les patients étaient en général revus à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans pendants 4 à 5 ans, avec une analyse d'urine, une débimétrie, une urétro-cystographie ou une urographie intraveineuse et/ou une fibroscopie urétrovésicale. Les patients perdus de vue ont été recontactés par téléphone, ainsi que leur médecin traitant, lorsque cela était possible. Un suivi a été réalisé après chaque intervention sauf pour 4 urétrotomies endoscopique et 2 urétroplasties en deux temps. La médiane du suivie était de 4,5 ans (4,5 ans pour les urétroplasties anastomotiques, 3,4 ans pour les urétroplasties en deux temps, 4 ans pour les urétroplasties d'élargissement et 4,6 ans pour les urétrotomies).

Les résultats ont été divisés en résultats bons, résultats satisfaisants et échecs. Les bons résultas étaient définis par :

- un débit maximum supérieur à 15 ml/s (volume uriné > 150 ml) ;

- l'absence d'infection urinaire à répétition ;

- une perméabilité urétrale satisfaisante contrôlée en urétrocytographie, en urographie avec clichés mictionnels ou en fibroscopie urétrale ; et

- l'absence de geste complémentaire (urétrotomie, dilatation) à aucun moment du suivi.

Les résultats satisfaisants comprenaient les bons résultats ainsi que les patients ayant un débit maximum compris entre 10 et 15 ml/s (volume uriné > 150 ml) ou présentant des infections urinaire à répétitions ou nécessitant la réalisation d'une ou deux urétrotomies ou dilatations pour maintenir le bon résultat. Les échecs étaient définis par :

- un débit maximum inférieur à 10 ml/s (volume uriné > 150 ml) ;

- la nécessité de plus de 2 dilatations ou urétrotomies pour maintenir le résultat ;

- la nécessité de réaliser une urétroplastie.

Les courbes de survies ont été établies selon la méthode actuarielle de Kaplan-Meier. Le logrank test a été utilisé pour comparer les courbes de survie.

Résultats

Caractéristiques des patients (Tableaux I et II)

Les principales caractéristiques des patients ont été résumées dans le Tableau I. L'intensité du traumatisme était souvent importante lorsqu'il s'agit d'un traumatisme du bassin. La rupture de l'urètre s'inscrivait alors dans le cadre d'un polytraumatisme dans 61% des cas. Six cas (7,2%) de rupture de vessie concomitante ont été dénombrés. Tandis que dans le cas des traumatismes périnéaux, la rupture de l'urètre était le plus souvent isolée (68%).

Le caractère complet ou partiel de la rupture était connu pour 71% des patients. La proportion des ruptures complètes était prédominante après fracture du bassin (84%). Après traumatisme périnéal, les ruptures était plus fréquemment partielles (78%).

Si l'on prend en compte les interventions réalisées avant, pendant et après la prise en charge dans notre institution, le nombre moyen d'intervention subit par patient était de 5,5 (extrêmes 0 à 43) avec un recul médian de 7 ans depuis le traumatisme initial.

Les causes de traumatisme étaient dominées par les accidents de la voie publique (62,5%) pour les ruptures de l'urètre après fracture du bassin. Les ruptures après traumatismes périnéaux étaient dues pour un tiers aux chutes à califourchon, pour un tiers aux accidents de la voie publique (deux roues essentiellement) et pour un tiers aux accidents de sports et accidents de travail avec chute à califourchon (Tableau II).

Tableau I : Caractéristiques des patients. Les pourcentages indiqués tiennent compte uniquement du nombre de patients pour lesquels l'information était disponible.
Tableau II : Etiologies de rupture traumatique de l'urètre en fonction du mécanisme par fracture du bassin ou traumatisme périnéal (AVP: accident de la voie publique - AT : accident du travail)

Pour tous les patients sauf 2, la rupture traumatique de l'urètre s'était compliquée de sténose de l'urètre. Pour le premier patient, le drainage par cystostomie durant 3 mois d'une rupture partielle de l'urètre membraneux après fracture du bassin, avait permis une cicatrisation sans sténose de l'urètre. Le deuxième patient âgé de 20 ans, victime d'un accident de motocyclette avec entre autre un traumatisme périnéal, avait constitué une urétrocèle post-traumatique de l'urètre membraneux, sans sténose (Figure 7).

Figure 7 : Urétro-cystographie mictionnelle pré-opératoire : volumineuse urétrocèle post-traumatique de l'urètre membraneux (A). Urétro-cystographie mictionnelle après traitement par urétroplastie anastomotique (B).

Résultats des urétroplasties

La durée médiane d'hospitalisation pour urétroplastie était de 19 jours. Les taux de bons résultats des urétroplasties à 1an, 5 ans et 10 ans, calculés par la méthode actuarielle, étaient respectivement de 61%, 46% et 34%. Les taux de résultats satisfaisant des urétroplasties à 1an, 5ans et 10 ans, étaient respectivement de 82%, 69% et 67%. Les résultats étaient significativement meilleurs pour les urétroplasties anastomotiques comparés aux urétroplasties en deux temps (p<0,05) (Figure 8 et Tableau III). Les résultats n'étaient pas significativement différents après fracture du bassin par rapport aux traumatismes périnéaux, ni en fonction du siège de la sténose.

Tableau III : Taux de bons résultats (A) et de résultats satisfaisants (B) des urétroplasties (toutes techniques confondues), des urétroplasties en fonction de la technique utilisée, des urétroplasties anastomotiques (UA) en fonction des antécédents de manoeuvres urétrales, des urétrotomies internes (UI) selon si elles ont été pratiquées après une urétroplastie ou au décours du traumatisme. Les taux ont été calculés selon la méthode actuarielle - NS : non significatif.
Figure 8 : Durées de bons résultats (A) et de résultats satisfaisants (B) des urétroplasties en fonction de la technique chirurgicale employée (courbes de survie actuarielles selon Kaplan-Meier).

Urétroplasties anastomotiques

Les meilleurs résultats d'urétroplastie anastomotique étaient obtenus chez les patients n'ayant eu aucune manoeuvre chirurgicale urétrale avant l'urétroplastie (Figure 9 et Tableau III). Les taux de bons résultats à 1 an, 5 ans et 10 ans étaient alors respectivement de 77%, 71% et 48% et les taux de résultats satisfaisants à 1 an, 5 ans et 10 ans étaient stables à 95%. La différence était significative uniquement pour la comparaison des résultats satisfaisants.

Figure 9 : Durées de bons résultats (A) et de résultats satisfaisants (B) des urétroplasties anastomotiques en fonction de l'absence ou de la présence de manoeuvres urétrales précédant l'urétroplastie (courbes de survie actuarielles selon Kaplan-Meier). Les courbes sont significativement différentes uniquement pour les résultats satisfaisants (p<0,05) ­ UA : urétroplastie anastomotique.

Urétroplasties en deux temps

Sur les 38 urétroplasties en deux temps pratiquées, on distinguait 27 premiers temps d'urétroplastie classique et 11 premiers temps itératifs d'urétroplastie, réalisés après échec d'un premier temps d'urétroplastie. Les résultats des urétroplasties en deux temps après premier temps d'urétroplastie classique n'étaient pas significativement différents qu'après premier temps itératif d'urétroplastie. Les patients ayant subit un premier temps d'urétroplastie, n'ont bénéficié d'un deuxième temps d'urétroplastie que dans 59% des cas, 18% sont restés en périnéostomie définitive, 5% ont nécessité une dérivation urinaire par urétérostomie trans-iléale (Bricker) et 18% ont subi un premier temps itératif d'urétroplastie (Tableau IV).

Tableau IV : Devenir après premier temps d'urétroplastie, ainsi que la médiane du délai écoulé entre le premier temps et la deuxième partie du traitement.

Résultats des urétrotomies endoscopiques

Parmi les 74 urétrotomies endoscopiques réalisées chez 47 patients, 29 ont été pratiquées à la suite du traumatisme (après simple cystostomie ou échec de réalignement endoscopique), 40 après une urétroplastie (urétroplastie anastomotique dans 30 cas et urétroplastie en deux temps dans 10 cas), 3 après mise en place d'une endoprothèse et deux après des traitements non connus. Les résultats des urétrotomies endoscopiques réalisées après une urétroplastie étaient meilleurs que celles pratiquées au décours du traumatisme (p<0,05) (Figure 10 et Tableau III). Les taux de récidives à 18 mois des urétrotomies après urétroplastie, étaient d'environ 50%. Cependant les résultats satisfaisants à 5 ans étaient d'environs 70%. Ce qui veut dire que la réalisation d'une à trois urétrotomies après urétroplastie permettait le maintien du résultat de l'urétroplastie pendant 5 ans dans 70% des cas.

Figure 10 : Durées de bons résultats (A) et de résultats satisfaisants (B) des urétrotomies endoscopiques, selon si elles ont été réalisées après le traumatisme ou après une urétroplastie (courbes de survie actuarielles selon Kaplan-Meier). Les courbes diffèrent significativement (p<0,05).

Dysfonction érectile

L'information sur la puissance sexuelle (Tableau V) était disponible pour 82 (78%) des 105 patients. Parmi ces 82 patients, 51 (62%) ont présenté une dysfonction érectile. Après fracture du bassin le taux d'impuissance (75%) était bien plus élevé qu'après traumatisme périnéal (17%) (p<0,0001 - Risque relatif = 4,5). Les données rétrospectives collectées sur la puissance sexuelle des patients ne sont pas assez précises pour pouvoir distinguer l'impuissance due au traumatisme de celle éventuellement due aux traitements chirurgicaux. Une régression spontanée totale de l'impuissance a été observée dans 7 cas (14%) et une régression partielle permettant les rapports dans 9 cas (18%).

Des troubles de l'éjaculation ont été rapportés, à type de diminution de volume de l'éjaculât (18%), d'anéjaculation ou éjaculation rétrograde (5%) et d'éjaculation douloureuse (5%).

Tableau V : Incontinence et dysfonction érectile chez les patients traités pour fracture de l'urètre post-traumatique. Les données sur la puissance sexuelle n'étaient disponibles que pour 82 sur les 105 patients (78%). Parmi les 51 patients impuissants, 7 (14%) ont récupéré totalement leur fonction érectile et 9 (18%) partiellement.

Incontinence

Une incontinence urinaire (Tableau V) a été notée chez 12 patients (11%). Les patients incontinents avaient tous eu une fracture du bassin. Dans 4 cas, l'incontinence était survenue après une urétroplastie anastomotique, dont une par voie trans-symphysaire. Dans 4 cas, l'incontinence faisait suite à des premiers ou deuxièmes temps d'urétroplastie chez des patients ayant eu plusieurs urétroplasties dans le passé. Dans 2 cas, l'incontinence était apparue après une résection trans-urétrale de prostate chez des patients ayant eu de multiples interventions dont des urétroplasties. Dans 2 cas, l'incontinence succédait à la mise en place d'endoprothèse après plusieurs urétrotomies pour l'un et après urétroplastie anastomotique pour le deuxième.

Discussion

Dans les articles qui traitent des résultats de la chirurgie des sténoses de l'urètre, la distinction entre les différentes étiologies de lésions de l'urètre (traumatiques, inflammatoires, congénitales, iatrogènes, idiopathiques) est rarement faite. Les traumatismes de l'urètre étant relativement rares, ils sont le plus souvent rapportés dans des séries hétéroclites mêlant différentes causes de sténoses urétrales. Il existe cependant quelques séries récentes, comportant un nombre de patients conséquents, toutes rétrospectives, traitant spécifiquement des résultats des urétroplasties après rupture traumatique de l'urètre membraneux [7-13].

Urétroplastie anastomotique

Les résultats des urétroplasties anastomotiques par abord périnéal ou combiné abdomino-périnéal dans les principales séries de ruptures traumatiques de l'urètre membraneux sont excellents [7-12]. En regroupant toutes ces séries, les taux de bons résultats sont de 87,7%, avec seulement 4,9% d'échec complet. Les récidives de sténoses ont été traitées par urétrotomie ou dilatation avec succès dans 59,7% des cas (Tableau VI). Dans notre série, les taux de bons résultats à 1 et 5 ans étaient respectivement de 65 et 57%, et les taux de résultats satisfaisants de 84% et 81%. Plusieurs facteurs expliquent des résultats moins optimistes que ceux précédemment décrits. Tout d'abord, les critères de bons résultats sont moins stricts dans certaines séries. Sont considérés comme bons résultats les patients qui ont un bon jet. La normalité de l'imagerie, la débimétrie, la stérilité des urines ne sont pas toujours prises en compte. D'autre part, la durée médiane du suivi est rarement précisée. Seul Ennemoser [10] affiche une durée moyenne de suivi conséquente (9,2 ans) et Mundy un suivi de 5 an pour 82 patients et 10 ans pour 43 patients [13]. Par ailleurs, la méthodologie pour le calcul des bons résultats, utilisée dans les autres séries, ne tient pas compte du temps écoulé depuis l'intervention. Les résultats exprimés en courbes de survie actuarielle auraient donné une meilleure appréciation de la réalité. Le seul auteur à avoir utilisé la méthode actuarielle pour analyser les résultats d'urétroplastie est Barbagli [14]. Par cette méthode, il a tenté de comparer les différentes techniques d'urétroplasties entre elle sur une série de sténoses d'étiologies différentes. Ainsi, le taux de succès à 5 ans des anastomoses bulbo-prostatiques (composé presque exclusivement de ruptures traumatiques de l'urètre membraneux), est dans cette série de 70%, ce qui se rapproche plus de nos résultats. Enfin, la proportion des patients pris en charge secondairement après des traitements multiples et présentant des sténoses complexes sont relativement important dans notre série.

Tableau VI : Résultats des urétroplasties anastomotiques pour rupture de l'urètre membraneux des principales séries récentes (Nbr = nombre d'urétroplasties anastomotiques). Les patients des séries ont été regroupés pour calculer les résultats globaux.

Urétroplastie en deux temps

Une comparaison entres les urétroplasties anastomotiques et les urétroplasties en deux temps a été réalisée dans la série de Koraitim [7] et celle de Ennemoser [10]. Les résultats sont nettement moins bons que pour les urétroplasties anastomotiques et sont semblables à ceux de notre série (Tableau VII).

Tableau VII : Résultats des urétroplasties en deux temps pour rupture traumatique de l'urètre membraneux (Nbr = nombre d'urétroplasties en deux temps).

Facteurs pronostiques

Peu d'articles ont analysé les facteurs d'échec après urétroplastie. Sur une série de 110 urétroplasties en un temps, d'étiologies disparates, Roehrborn [1] a montré que le taux d'échec passait de 14,3% à 27,6% si le patient a eu une intervention avant l'urétroplastie. Si le patient a déjà subi une urétroplastie, le taux d'échec sera de 31,6%. Martinez-Pineiro [5] a analysé les résultats de 150 urétroplasties anastomotiques, dont 54% ont été réalisées pour sténose traumatique. L'influence négative des traitements antérieurs est observée uniquement pour les sténoses d'origine traumatique. Ainsi le taux de bons résultats passe de 94,4% à 64,3% lorsque les patients ont eu d'autres interventions avant l'urétroplastie. La réalisation de trois urétrotomies ou plus est corrélée a un risque de récidive plus élevé (47% versus 15%) dans la série de 50 urétroplasties d'élargissement d'étiologies variées publiée par De la Rosette [15].Cette notion a été remise en cause par Barbagli [16], qui ne retrouve pas de différence entre les urétroplasties réalisées après échec d'urétrotomie et celles réalisées d'emblée. Cependant, il existe une minorité de sténoses traumatiques dans cette série de 93 patients ayant bénéficiés d'urétroplastie d'élargissement en un temps. Dans notre série, l'impact négatif des traitements antérieurs est mis en évidence pour les urétroplasties anastomotiques. En l'absence de toute manipulation urétrale antérieure le taux de résultats satisfaisants reste stable à 95% à 10 ans alors qu'il est de 70% à 5 ans et 63% à 10 ans dans le cas contraire (p<0,05). Pour cette raison, nous pensons qu'un élément fondamental de la prise en charge des traumatismes de l'urètre est de proscrire tout gestes endo-urétraux (urétrotomie, réalignement endoscopique) pour permettre la réalisation d'une urétroplastie anastomotique d'emblée, dans les meilleures conditions, après trois mois de cystostomie.

Urétrotomie endoscopique

Après rupture traumatique de l'urètre, une sténose de l'urètre s'installe dans 97% des cas après simple mise en place d'une cystostomie et dans 53% après réalignement endoscopique [17]. Lorsque ces sténoses sont traitées par urétrotomie interne, la récidive survient dans 70 à 95% des cas nécessitant des urétrotomies itératives plus ou mois associées à des dilatations [18, 19]. Les résultats à long terme de ces traitements endoscopiques sont mal connus. Par contre, après urétroplastie, le résultat des urétrotomies semble bien meilleur, bien qu'il n'existe que peu d'études sur le sujet. L'urétrotomie reperméabilise un tissu plus souple, mois fibreux et aura plus d'efficacité. Ainsi, dans la série de Morey, 8 sténoses sur 9 après urétroplastie anastomotique ont été traitées avec succès par urétrotomie [9]. Netto a étudié 18 patients ayant récidivé après urétroplastie anastomotique pour rupture traumatique de l'urètre membraneux [20]. Un bon résultat a été observé chez 13 patients (72%) avec recul de 5 ans.

Dans notre série, les taux de récidive à 18 mois des urétrotomies après urétroplastie, était d'environ 50%. Cependant les résultats satisfaisants à 5 ans sont d'environ 70%. Ce qui veut dire que la réalisation d'une à trois urétrotomies après urétroplastie permettait le maintien du résultat de l'urétroplastie pendant 5 ans dans 70% des cas. Lorsque l'urétrotomie était réalisée après le traumatisme, une récidive survenait dans 83% des cas à 1 ans et se soldait par un échec après retraitements endoscopiques dans plus de 70% des cas.

Incontinence

De manière surprenante, le taux d'incontinence est assez faible après traumatisme de l'urètre membraneux (Tableau VIII), alors que le sphincter se trouve au contact de la zone traumatisée et risque d'être lésé pendant la réparation. Des études urodynamiques, réalisées sur des patients victime de rupture de l'urètre membraneux, semblent indiquer que le sphincter strié est souvent défaillant chez ces patients et que la continence serait principalement maintenue par le col vésical [21]. Chez les patients plus âgés, ayant un adénome de prostate, il faudrait donc considérer avec prudence l'opportunité de réaliser une résection endoscopique de prostate, qui pourrait affaiblir le sphincter interne. Dans notre série, 10 patients avaient subi une résection endoscopique de prostate et 3 étaient incontinents. La proportion d'incontinents chez les patients réséqués n'était pas significativement différente de celle chez les patients non réséqués. Un des mécanismes invoqué pour expliquer l'incontinence d'urine après traumatisme du bassin, en plus des lésions du sphincter strié, est l'atteinte neurogène de la commande du col vésical. Ainsi, l'incontinence urinaire surviendrait dans près de 50% des cas après urétroplastie lorsque l'urétro-cystographie pré-opératoire met en évidence un col de vessie ouvert [22].

Tableau VIII : Impuissance après traitement d'une rupture de l'urètre membraneux dans les principales séries.

Impuissance

Le taux d'impuissance initial après fracture du bassin dans les principales séries [7, 9-12] est élevé à environ 40% (Tableau IX). Dans notre série, le taux d'impuissance était plus élevé, à 62%. Il faut tenir compte du fait que l'information sur la puissance sexuelle était manquante pour 22% des patients de la série, pour lesquels cette information ne figurait pas dans le dossier médical et qui n'ont pas pu être contactés. Pour la plupart de ces patients, on peut supposer qu'ils n'ont pas exprimé de plaintes au sujet de leur fonction érectile. D'autre part, nous avons comptabilisé tous les patients présentant des troubles de l'érection qu'ils soient majeurs ou plus modérés permettant les rapports, ou qu'ils aient régressé secondairement. Or dans certaines séries seuls les patients totalement impuissants sont comptabilisés. Ainsi, Corriere [11] précise que parmi les 57% de patients, non impuissants, qui ont des rapports, 30% se plaignent d'érections de moins bonne qualité. Ce qui fait un taux de dysfonction érectile total de 63%.

Il n'est pas toujours facile de distinguer l'impuissance liée au traumatisme de celle induite par les traitements, cependant, la plupart des auteurs s'accordent pour dire qu'elle serait principalement en rapport avec les lésions des nerfs caverneux et/ou les lésions vasculaires provoquées par le traumatisme du bassin. Seulement 1,6% (Tableau IX) des impuissances serait induites par les traitements chirurgicaux.

Dans notre série une récupération de la fonction érectile était ob-servée dans 14% des cas de manière complète et dans 18% de manière partielle. Dans les principales séries, une régression de l'impuissance est notée dans environ 14% des cas (Tableau IX).

Tableau IX : Taux d'impuissance dans les principales séries de rupture post-traumatiques de l'urètre membraneux

Conclusion

La prise en charge des ruptures traumatiques de l'urètre un demeure un exercice difficile. Les patients qui en sont victimes subissent en moyenne 5 à 6 interventions chirurgicales durant leur existence, ont une dysfonction érectile dans plus de 60% des cas à la phase initiale et 10% d'entre eux seront incontinents à l'issue des traitements. Des résultats satisfaisants, peuvent être obtenus après urétroplastie dans 70% des cas à 5 ans. Les meilleurs résultats sont obtenus avec l'urétroplastie anastomotique, lorsque celle-ci est réalisée sur un urètre vierge de toute manipulation urétrale. Les récidives après urétroplastie peuvent être traitées par urétrotomie avec des taux de succès qui sont supérieurs à ceux des urétrotomies qui sont réalisées après traumatisme.

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