Les sténoses de l’urètre antérieur chez l’homme : changement de paradigme ! Limiter les traitements endo-urétraux répétés et proposer la reconstruction urétrale par urétroplastie

26 septembre 2021

Auteurs : F.-X. Madec, B. Boillot
Référence : Progrès FMC, 2021, 3, 31, F90
Introduction

L’objectif de cet article est de faire une mise au point sur la prise en charge des sténoses de l’urètre antérieur de l’homme.

Méthodes

Il s’agit d’un avis d’expert exprimé suite aux récentes recommandations sur les sténoses de l’urètre de l’American Urological Association (AUA) et l’European Association of Urology (EAU).

Résultats

En analysant à long terme le succès des traitements endo-urétraux, celui-ci est faible proche de 30 %, les indications restantes des uretrotomies et dilatations sont les sténoses courtes de l’urètre bulbaire (<2cm) et du méat vierge de traitement. Les dilatations urétrales répétées sont une approche palliative complexifiant la prise en charge et dont les indications sont restreintes. Les sténoses de l’urètre antérieur nécessitent le plus souvent une chirurgie de reconstruction urétrale, car le taux de succès à long terme des urétroplasties est élevé proche de 80 %.

Conclusion

Les sténoses de l’urètre antérieur nécessitent un traitement par urétroplastie dans un grand nombre de cas, ce qui impose un changement important de paradigme et de pratique.




 




Introduction


Les sténoses de l'urètre sont des affections auxquelles sont confrontés tous les urologues. L'urètre antérieur est entouré de corps spongieux et comprend 3 parties :

le méat, l'urètre pénien et l'urètre bulbaire.


La prise en charge des sténoses de l'urètre antérieur a récemment évolué, suite aux résultats décevants des traitements endo-urétraux et à l'amélioration des techniques de reconstruction urétrale.


Les recommandations de l'American Urological Association (AUA) [1], et récemment celle de l'European Association of Urology (EAU) [2], ont bien précisé la place limitée des traitements endo-urétraux, et surtout leurs mauvais résultats en cas de répétition. Ils confirment que l'urétroplastie est le nouveau standard de traitement.


L'objectif de cet éditorial est de préciser les arguments ayant amené à ce changement de paradigme pour permettre une actualisation des stratégies de prise en charge.


Matériel et méthode


Il s'agit d'un avis d'expert exprimé suite aux récentes recommandations de l'American Urological Association (AUA) et l'European Association of Urology (EAU) publiées sur la prise en charge des sténoses de l'urètre antérieur, et argumenté par l'expérience de centre expert dans la prise de cette pathologie.


Résultats


Les limites des traitements endo-urétraux (urétrotomies et dilatations)


Avant d'aborder les résultats de ces techniques, il faut se rappeler qu'une des principales causes de sténoses est la iatrogénie. En effet, toute intervention diagnostique ou thérapeutique endo-urétrale (par exemple, insertion d'un cathéter, introduction d'instruments chirurgicaux, etc.) peut endommager la muqueuse urétrale et entraîner la formation de sténoses ultérieures [3].


Ainsi, le concept des traitements endoscopiques pose question, puisque l'objectif va être d'élargir un rétrécissement fibreux de l'urètre, sans le traumatiser davantage, et en espérant ne pas engendrer un tissu cicatriciel plus important.


Néanmoins, ce traitement est resté populaire pour 2 raisons :

d'une part, il procure une illusion d'efficacité ; en effet, puisque les phénomènes de cicatrisation de l'urètre ne sont pas immédiats, tous les traitements endoscopiques vont donner l'illusion d'une efficacité à court terme améliorant temporairement les symptômes des patients, mais permettant rarement de guérir de la sténose ;
d'autre part, la facilité de réalisation de ces traitements endoscopiques, par rapport aux urétroplasties, a longtemps fait justifier le principe selon lequel : « la procédure la plus simple doit toujours être tentée en premier, et répétée même après échec, avant de passer à des approches plus complexes » faisant oublier que l'objectif est de proposer un traitement curateur au patient.


En analysant à long terme le succès des traitements endo-urétraux, celui-ci est faible évalué à 30 % [4, 5] avec plusieurs facteurs prédictifs d'échec, à savoir la longueur de la sténose, la localisation pénienne, l'importance du rétrécissement, le nombre d'urétrotomies déjà réalisé et le post-hypospade.


Ainsi, les traitements endoscopiques ne sont pas à proposer en 1re intention pour toutes les sténoses, les indications restantes sont les sténoses courtes de l'urètre bulbaire (<2cm) et du méat urétral vierge de traitement ; dans ce cas, l'efficacité de ces interventions est acceptable. De nombreux artifices ont été proposés (utilisation d'énergie laser, sondage prolongé, cathétérisme intermittent prolongé, instillation urétrale postopératoire, dilatations au ballon) afin d'optimiser les résultats mais aucun n'a fait preuve de sa supériorité à long terme.


En cas d'échec, les dilatations (auto ou hétéro) intermittentes ont été proposées aux patients, mais ne sont pas recommandées pour les sténoses de l'urètre antérieur. Elles restent une option seulement pour les personnes non opérables, ou après échec de multiples de reconstruction, ou encore dans le cas des sténoses bulbaires complexes s'étendant à l'urètre membraneux surtout après radiothérapie.


S'il est proposé, ce traitement doit être assumé comme palliatif, car il laisse l'urètre pathologique perméable sans permettre de guérison. Les patients doivent être informés qu'il est associé à une altération de la qualité de vie, et de multiples complications [6]. Par ailleurs, du fait des traumatismes urétraux répétés, que vont engendrer ces dilatations itératives, la sténose va s'aggraver et se complexifier [7]. De plus, si les patients sous dilatation intermittente souhaitent rediscuter des possibilités thérapeutiques, l'évaluation précise de la sténose est délicate, et va nécessiter un « repos urétral » [8], période sans manipulation urétrale de plusieurs semaines afin que le phénomène de cicatrisation de l'urètre soit complet et que l'urétrocystographie rétrograde et per-mictionnelle (UCRM) ne sous-estime pas l'importance de la sténose. Pendant cette période, le risque de rétention devra être anticipé.


L'urétroplastie le nouveau gold standard


La chirurgie de reconstruction génito-urinaire s'est internationalement développée ces 10 dernières avec le slogan « Urethral stricture is now an open surgical disease » [9] (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Traitement des sténoses de l'urètre antérieur.




En effet, les sténoses de l'urètre nécessitent le plus souvent une chirurgie de reconstruction urétrale, car le taux de succès à long terme des urétroplasties est élevé estimé entre 70 à 95 % [3].


Ainsi, l'AUA et l'EAU recommandent que les sténoses du méat et de l'urètre bulbaire court soient traitées par urétroplastie en cas de récidive, et d'emblée en cas de sténose pénienne ou bulbaire longue.


Le choix du type d'urétroplastie dépend : de la localisation, de la longueur, de l'aspect de la partie sténose de l'urètre (sévérité du rétrécissement), et de la présence de spongiofibrose. Les examens complémentaires indispensables à cette évaluation sont l'UCRM ainsi que la fibroscopie.


Actuellement, les principales techniques d'urétroplastie sont les techniques d'excision anastomose (incluant les techniques sans et avec transsection du corps spongieux), les techniques d'élargissement de l'urètre avec greffe libre, les techniques de remplacement de l'urètre avec greffe libre (en 2 temps), et enfin les stomies urétrales [10].


En cas de chirurgies nécessitant l'utilisation d'une greffe libre, la muqueuse buccale est le tissu de prédilection.


Conclusion


Pour la prise en charge des sténoses de l'urètre antérieur, les traitements endoscopiques ne sont pas à proposer en 1re intention pour toutes les sténoses, et l'urétroplastie est plus souvent que l'on ne pense le traitement de choix. Les dilatations urétrales répétées sont une approche palliative complexifiant la prise en charge et dont les indications sont restreintes. Les sténoses de l'urètre nécessitent le plus souvent une chirurgie de reconstruction urétrale, car le taux de succès à long terme est élevé. Un changement de paradigme et de pratique s'impose.

Points essentiels à retenir


Les sténoses de l'urètre antérieur nécessitent plus souvent que l'on ne pense une reconstruction urétrale par urétroplastie.
Les indications restantes des urétrotomies et dilatations sont les sténoses courtes de l'urètre bulbaire (<2cm) et du méat vierge de traitement.
La place des dilatations itératives est limitée et constitue une prise en charge palliative.



Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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Lubahn J.D., Zhao L.C., Scott J.F., Hudak S.J., Chee J., Terlecki R., et al. Poor quality of life in patients with urethral stricture treated with intermittent self-dilation J Urol 2014 ;  191 : 143-147 [cross-ref]
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Cotter K.J., Hahn A.E., Voelzke B.B., Myers J.B., Smith T.G., Elliott S.P., et al. Trends in urethral stricture disease etiology and urethroplasty technique from a multi-institutional surgical outcomes research group Urology 2019 ;  130 : 167-174 [inter-ref]






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