Les spécificités cliniques et thérapeutiques du cancer du pénis avec atteinte ganglionnaire

25 novembre 2012

Auteurs : R. Boissier, T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2012, 5, 22, 11-14, suppl. 5HS



 


Introduction


Compte tenu de sa faible prévalence et du faible effectif des études publiées à ce jour, les recommandations sur la prise en charge du cancer du pénis sont seulement d’un niveau 2b. Les éléments de prise en charge faisant consensus pour le traitement de cette pathologie ont été repris et illustrés dans un cas clinique de cancer du pénis N+, en tenant compte des recommandations de l’AFU 2010, des dernières publications et communications de 2012.



Le diagnostic : la primauté de la clinique


Le bilan pénien


La localisation « superficielle » du carcinome du pénis peut inciter l’urologue à réaliser une biopsie dès la première consultation. Dans la majorité des situations cette biopsie est cependant superflue. La constatation d‘une lésion papillaire exophytique ou ulcéro-infiltrante sur le gland ou le prépuce suffit au diagnostic de carcinome du pénis et ne nécessite pas de preuve histologique avant de réaliser une exérèse. En effet, la biopsie ne permet pas d’évaluer avec certitude le grade de différenciation de la lésion et l’envahissement lympho-vasculaire, qui constituent pourtant 2 éléments fondamentaux pour la stadification initiale de la maladie. La discordance de grade entre biopsie et histologie sur la pièce d’exérèse atteint en effet jusqu’à 30 %. La biopsie est réservée aux situations où on suspecte une lésion plane pré-cancéreuse (carcinome in situ, maladie de Bowen, erythroplasie de Queyrat) ou lorsqu’on estime qu’un traitement conservateur local est suffisant (crème cytotoxique, laser, photothérapie dynamique) [1].


De la même façon, la réalisation d’une imagerie dans le bilan pénien n’apporte bien souvent pas d’information supplémentaire par rapport à l’évaluation clinique. La sensibilité de l’échographie n’est pas supérieure à la palpation sur l’envahissement des corps caverneux sauf dans les lésions particulièrement volumineuses et d’examen difficile [2]. En cas de lésion volumineuse et de doute sur l’atteinte caverneuse (T2) ou urétrale (T3), l’IRM est l’examen le plus sensible. La réalisation de cette imagerie lors d’un test d’érection pharmacologique (aloprostadil) permet de déterminer de façon fiable si une chirurgie conservatrice est possible (stade T1) [3].


Le bilan ganglionnaire


La palpation des aires ganglionnaires inguinales doit être systématique et bilatérale [1]. La région inguinale, qui est la première localisation des métastases ganglionnaires du cancer du pénis, est divisée en 5 quadrants (Fig. 1). Leitje a mis en évidence le lien entre la chronologie de la métastase ganglionnaire et cette classification topographique. Les quadrants I, puis II et V étant les sites les plus précoces de métastases ganglionnaires, la progression de la maladie descendant ensuite vers les quadrants III et IV, puis vers les relais pelviens [4].


À noter pour rappel, que l’atteinte pelvienne est exceptionnelle en l’absence de lésion ganglionnaire inguinale et que près de 50 % des adénomégalies inguinales sont liées à une infection secondaire à la lésion primitive et donc non tumorales. Un traitement antibiotique d’épreuve de 6 semaines est recommandé pour distinguer ces adénomégalies infectieuses des adénomégalies métastatiques [5].


La cytoponction ganglionnaire augmente la sensibilité de l’examen clinique pour le diagnostic des lésions ganglionnaires métastatiques. Cette cytoponction s’effectue sous contrôle échographique, avec une aiguille 20 gauges en réalisant au moins 5 prélèvements par adénomégalie [6]. Elle est réalisée idéalement dès la première consultation dans le but d’accélérer le diagnostic en complément du traitement antibiotique d’épreuve.


Lorsqu’il existe des adénomégalies suspectes inguinales, le bilan d’extension loco-régionale doit systématiquement comprendre en première intention un scanner abdomino-pelvien pour rechercher des métastases ganglionnaires pelviennes. Le scanner thoracique ne doit pas être systématique, dans la mesure où les métastases thoraciques sont exceptionnelles en l’absence de métastases pelviennes [7].


Le TEP TDM est actuellement recommandé seulement chez les patients cN+ et pas en cas d’aire inguinale normale (cN0). Les sensibilités et spécificités élevées de cet examen pour la détection des métastases ganglionnaires inguinales et pelviennes chez des patients cN+ mais aussi cN0 vont sans doute amener à le placer plus en amont dans l’histoire diagnostique : Se, Sp et VPP de 90 % à 100 % dans la détection des métastases inguinales et pelviens [8]. La limite du pet-TDM concerne la détection des lésions < 5 mm où la performance de l’examen est nettement diminuée [9].


La troisième technique d’analyse de l’envahissement ganglionnaire est statistique et épidémiologique. Les 3 principaux facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire sont le stade ≥ T1, le grade ≥ 2 et l’envahissement lympho-nodal [10] [11] [12].



Le traitement : chirurgie conservatrice et modalités du curage ganglionnaire


L’arsenal thérapeutique est varié : des techniques de surface à l’amputation totale du pénis. La chirurgie reste la référence sur les gros volumes tumoraux mais doit être la plus conservatrice possible. L’enjeu carcinologique est le statut R0 mais il s’agit aussi de préserver au maximum la miction debout et la fonction sexuelle, possible si la longueur restante de pénis est de 4 cm [1]. Au congrès de l’EAU 2012, les résultats d’une étude rétrospective portant sur 179 patients pris en charge par chirurgie conservatrice ont été présentés. Avec un suivi de 42 mois, le taux de récidive locale et ganglionnaire étaient respectivement de 9 % et 11 %. Le grade tumoral, le stade pT et l’invasion lympho-nodulaire étaient confirmés dans leur statut de facteurs de risque indépendants de récidive locale [13].


Concernant la prise en charge ganglionnaire, elle doit systématique et bilatérale. Seules les tumeurs différenciées de stade Ta et T1a sont éligibles à une surveillance simple des aires ganglionnaires, sans curage [1]. Le curage inguinal radical est la technique de référence pour les aires ganglionnaires pathologiques (cN+). Sa morbidité atteint 30 % à 70 % : lymphorrée, nécrose, hémorragie et infection. Cette morbidité est significativement réduite par : le transfert du muscle sartorius pour couvrir les gros vaisseaux mis à nu, une lymphostase soigneuse au fil, une technique de curage par endoscopie [14], [15].


Pour les aires ganglionnaires cliniquement saines, le curage modifié est l’alternative à la technique du ganglion sentinelle. Ce curage est limité aux ganglions superficiels situés en dedans de la grande veine saphène et qui sont statiquement les premiers envahis dans l’histoire naturelle de la maladie [16]. Il est justifié sur les aires cN0, par une morbidité de 7 % très nettement inférieure au curage radical [17]. On oppose au curage modifié un taux de faux négatif de 10 %, les métastases ignorées par ce curage étant le plus souvent situées au-dessus du ligament inguinal [18]. En cas d’envahissement métastatique, une conversion en curage radical est cependant recommandée.


Un curage pelvien est recommandé lorsque l’histologie du curage inguinal objective plus de 2-3 ganglions atteints. Le curage pelvien est homolatéral à l’aire inguinale envahie et consiste en un curage : iliaque externe, iliaque interne et iliaque primitif [1].


Aucune chimiothérapie n’a l’AMM dans le cancer du pénis et il n’existe actuellement pas de recommandation pour un traitement adjuvant. Marconnet a cependant mis en évidence que la survie était directement liée à l’envahissement ganglionnaire (Fig. 2). Les études sur chimiothérapie et cancer du pénis sont toutes de faible niveau de preuve du fait d’effectif réduit. À l’EAU et AUA 2012 ont été rapportées 2 études, aux résultats similaires, évaluant la chimiothérapie en situation adjuvante et néo-adjuvante dans le cancer du pénis : Nicolai avec un protocole taxane/Ccsplatine/5FU sur 40 patients et Dickstein avec un protocole paclitaxel/ifosfamide/cisplatine sur 63 patients. Les taux de réponse complète en néo-adjuvant étaient de 20 % et les taux de survie en adjuvant étaient de 25 % à 28 % [19], [20].



La surveillance intensifiée la première année


À défaut de recommandation, la surveillance après traitement est essentiellement clinique (sur le pénis et les aires ganglionnaires) et éventuellement aidée de l’échographie. La durée de suivi minimale est fixée à 5 ans mais la fréquence de surveillance devrait être accentuée la première année [1]. Dans une étude présentée à l’EAU 2012, portant sur la surveillance sur 4 ans de 228 patients pN0/pN1 et R0, Alnajjar et al ont rapporté que les récidives survenaient essentiellement la première année. Dans cette étude, 9 des 11 récidives qu’elles soient locales, ganglionnaires ou métastatiques sont apparues dans les 12 premiers mois de suivi [21].



Conclusion


Le traitement chirurgical de la lésion pénienne doit être conservateur au maximum pour préserver la fonction mictionnelle et sexuelle. En cas d’adénopathie palpée ou de lésion pénienne ≥ pT1bG2, le curage ganglionnaire inguinal doit être bilatéral et systématique. Le curage radical est la référence pour les aires ganglionnaires cN+ mais compte tenu de sa morbidité il n’est pas systématique pour les aires cN0 pour lesquelles le curage modifié suffit. Il a été établi que le curage endoscopique avait une rentabilité équivalente au curage ouvert au prix d’une morbidité nettement diminuée. Le stade, le grade et l’envahissement lympho-nodal sont les 3 facteurs de risque indépendants d’atteinte ganglionnaire qui est elle-même le principal élément déterminant le pronostic.



Conflits d’intérêts


Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.


Références


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