Les scores radiologiques peuvent-t-ils prédire le succès de la NLPC ? Étude comparative du Guy's stone score, du STONE score, du CROES nomogram, et du S-ReSc score

	Introduction

La chirurgie percutanée des calculs rénaux, appelée néphrolithotomie percutanée (NLPC) est apparue il y a plus de 30 ans. La NLPC a rapidement trouvé sa place dans l'arsenal thérapeutique des calculs du haut appareil, grâce aux progrès technologiques et a contribué à réduire la place de la chirurgie à ciel ouvert. La NLPC est devenue la technique de choix pour le traitement des calculs complexes ou volumineux [1Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P., Buck C., Conort P., Gallucci M. Working party on lithiasis European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis Eur Urol 2001 ; 40 (4) : 362-371 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Conort P., Doré B., Saussine C., Les membres du CLAFU Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte : recommandations Prog Urol 2004 ; 14 (6) : 1095-1102

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le succès de cette intervention est basé aussi bien sur la maîtrise de la technique que sur l'analyse des facteurs prédictifs du statut stone-free (SSF) et des complications. Cependant, la relation complexe entre l'anatomie du rein et la configuration des calculs ont rendu la prédiction des résultats de la NLPC difficile. Plusieurs scores radiologiques ont été établis pour distinguer les NLPC faciles de celles qui sembleraient difficiles avec risque de complications. Le Guy's stone score [3Thomas K., Smith N.C., Hegarty N., Glass J.M. The Guy's stone score-grading the complexity of percutaneous néphrolithotomie procedures Urology 2011 ; 78 : 277-281 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], le STONE score [4Okhunov Z., Friedlander J.I., George A.K., Duty B.D., Moreira D.M., Srinivasan A.K., et al. S.T.O.N.E. nephrolithometry: a novel surgical classification system for kidney calculi Urology 2013 ; 81 : 1154-1159 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], le CROES score [5Smith A., Averch T.D., Shahrour K., Opondo D., Daels F.P., Labate G., et al. A nephrolithometric nomogram to predict treatment success of percutaneous nephrolithotomy J Urol 2013 ; 190 : 149-156 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] et le S-ReSC score [6Jeong C.W., Jung J.W., Cha W.H., et al. Seoul National University renal stone complexity score for predicting stone free rate after percutaneous nephrolithotomy PLOS One 2013 ; 18 (6) : e65888

Cliquez ici pour aller à la section Références] sont validés par plusieurs études. La question se pose sur le degré de fiabilité des facteurs que ces scores prennent en compte pour prédire les résultats de la NLPC. L'objectif de cette étude a été de comparer la sensibilité des 4 scores dans la prédiction du statut stone-free et des complications pour des patients opérés d'une NLPC.

	Matériels et méthodes

L'étude a porté sur l'analyse rétrospective monocentrique de dossiers de patients traités par NLPC pendant la période comprise entre 2013 et 2016. Seuls les dossiers avec une tomodensitométrie préopératoire étaient étudiés. Les antécédents ainsi que les données cliniques et biologiques préopératoires des patients étaient notées. Le Guy's Stone Score (GSS), le STONE score, le CROES score et le S-ReSC score étaient calculés par un seul urologue en se basant sur les clichés de la tomodensitométrie et sur les descriptions des auteurs Thomas, Okhunov, Smith et Jeong CW respectivement [3456]. La surface du calcul était mesurée par la multiplication du diamètre longitudinal maximal (d long max) du calcul par le diamètre transversal maximal (d trans max) [7Tiselius H.G., Andersson A. Stone burden in an average Swedish population of stone formers requiring active stone removal: how can the stone size be estimated in the clinical routine? Eur Urol 2003 ; 43 : 275-281 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 8Akman T., Binbay M., Akcay M., Tekinarslan E., Kezer C., Ozgor F., et al. Variables that influence operative time during percutaneous nephrolithotomy: an analysis of 1897 cases J Endourol 2011 ; 25 : 1269-1273 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La position, le nombre des calculs, l'anatomie du système excréteur rénal étaient mentionnés. Le calcul coralliforme incomplet était défini par la présence d'un calcul pyélique avec au moins 2 prolongements caliciels. Le calcul coralliforme complet était défini par la présence d'un calcul occupant plus que 80 % du pyélon et les 3 groupes caliciels [8Akman T., Binbay M., Akcay M., Tekinarslan E., Kezer C., Ozgor F., et al. Variables that influence operative time during percutaneous nephrolithotomy: an analysis of 1897 cases J Endourol 2011 ; 25 : 1269-1273 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour l'ensemble des patients, la même technique chirurgicale était employée par 3 opérateurs expérimentés du service. Les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale. Une montée de sonde urétérale était réalisée dans un premier temps, avec perfusion de produit de contraste. Tous les patients étaient opérés en décubitus ventral. La ponction était réalisée sous contrôle fluoroscopique. La dilatation du trajet de ponction était réalisée à l'aide de dilatateurs métalliques d'Amplatz. Les calculs étaient fragmentés par choc balistique sous contrôle visuel avec un néphroscope de 26 CH (Karl Storz-Endoscope). En fin d'intervention, des sondes JJ de 7 CH ou des sondes de néphrostomie de 20 CH étaient mises en place. La durée de l'acte opératoire, le séjour post opératoire étaient notés. Les complications per et postopératoires ont été rapportées et transcrites selon la classification de Clavien modifiée [9de la Rosette J.J., Opondo D., Daels F.P., Giusti G., Serrano A., Kandasami S.V., et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy Eur Urol 2012 ; 62 : 246-255 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les patients avaient un statut « stone-free »(SSF) s'ils n'avaient plus de calculs résiduels ou un calcul<4mm sur un cliché de l'arbre urinaire sans préparation (AUSP).

	Analyse statistique

Toutes les données collectées ont été analysées par le logiciel SPSS version 21.0. L'analyse statistique a permis de faire une étude descriptive et une étude analytique. Les variables qualitatives ont été présentées en effectifs et en pourcentages. Les variables quantitatives ont été présentées en moyennes±écart-type (E.-T.). Le test de Chi² de Pearson était utilisé pour évaluer la relation des scores radiologiques (GSS, STONE, S-ReSC et CROES scores) au SSF et aux complications. La courbe ROC (receiver operating characteristic) était utilisée pour évaluer la capacité prédictive de chaque score par rapport au statut (SF) et aux complications.

	Résultats

L'étude a retenu 157 patients opérés par NLPC parmi les 750 interventions faites dans notre service. Les caractéristiques démographiques et périopératoires des patients ainsi que l'analyse univariée des facteurs prédictifs du statut stone-free et des complications étaient résumées dans les Tableau 1, Tableau 2. L'âge et les co-morbidités intégrées dans le score American Society of Anesthesiologists (ASA) des patients n'ont pas influencé les résultats (p =0,9 p =0,75 dans le SSF et p =0,12 p =0,73 dans les complications pour l'âge et l'ASA respectivement). L'obésité n'était pas un facteur d'échec ni de complication de la NLPC. Le degré de dilatation du rein, la densité des calculs n'influençaient pas les résultats de la NLPC. Les anomalies congénitales étaient 8 anomalies de la jonction pyélo-urétérale, une bifidité, un diverticule rénal et un rein en fer a cheval. Le taux de stone-free était de 59 %. Prés d'un quart des calculs étaient coralliformes et la surface moyenne des calculs était de 691 mm² (542,6-901 mm²). Le SSF après traitement adjuvant, était de 86 %. En effet, 75 % des calculs résiduels avait une taille infracentimétrique. Les calculs étaient regroupés en 3 catégories selon la classification du STONE score. Le premier groupe comprenait un calcul unique du pyélon ou du calice inférieur ou du calice moyen. Le groupe 2 comprenait les calculs multiples ou un calcul du calice supérieur. Le groupe 3 comprenait les calculs coralliformes. Il y avait significativement plus de calculs résiduels 80 % (52/65), (p =0,01) et de complications 82,35 % (28/34), (p =0,003) dans le groupe 2 et 3. La relation entre la surface des calculs et les résultats de la NLPC était fortement significatif, (p <0,005) pour le SSF, (p =0,006) pour les complications. En étude univariée, les 4 scores étaient significativement liés au SSF et aux complications. Les complications, regroupées selon la classification de Clavien modifiée étaient résumées dans le Tableau 3. La majorité des complications étaient infectieuses et hémorragiques. Il y avait 10 cas sur 34 (29,4 %) de pyélonéphrites post NLPC, 5 cas sur 34 (14,7 %) de fièvre postopératoire et 11 cas sur 34 (32,32 %) de saignement nécessitant des transfusions. Les patients qui n'ont pas eu de complications, avaient une chute du taux d'hémoglobine plus faible (1,32±0,49g/dL par rapport à 2,34±1,04g/dL, p =0,001) et une durée d'hospitalisation moindre (2,46±1,33jours par rapport a 4,09±1,8jours, p =0,001). La corrélation des 4 scores radiologiques et la surface du calcul avec le SSF, les complications et des paramètres périopératoires étaient résumées dans le Tableau 4. Il y avait une corrélation significative entre les 4 scores et la surface du calcul avec le SSF. Il y avait une corrélation significative aussi entre les 4 scores, la surface du calcul et les complications. Seul le CROES score avait une corrélation significative avec la chute d'hémoglobine. Seule la surface du calcul était significativement corrélée à la durée du séjour. Aucun score n'est corrélé aux transfusions. Parmi les 4 scores radiologiques étudiés, seul le CROES score était un facteur indépendant prédictif du SSF dans une analyse multivariée par régression logistique. La surface moyenne des calculs>560mm² était aussi un facteur indépendant prédictif du SSF (OR a 1,86 et p =0,001). Un CROES score faible était un facteur indépendant prédictif de développer une complication dans une analyse multivariée par régression logistique (OR=0,99 et p =0,001) (Tableau 5). La Figure 1 et le Tableau 6 représentaient la courbe ROC qui comparait la sensibilité au SSF des 4 scores et la surface des calculs. L'aire sous la courbe de ces facteurs était de 0,737 pour la surface des calculs, 0,674 pour le GSS score, de 0,746 pour le CROES score, de 0,762 pour le STONE score, et de 0,710 pour le S-ReSC score. L'aspect de la courbe ROC des 4 scores et de la surface des calculs semblait similaire sans différences significatives avec une bonne sensibilité au SSF.

	Discussion

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est la technique de choix pour le traitement des calculs complexes ou volumineux [1Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P., Buck C., Conort P., Gallucci M. Working party on lithiasis European Association of Urology. Guidelines on urolithiasis Eur Urol 2001 ; 40 (4) : 362-371 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Conort P., Doré B., Saussine C., Les membres du CLAFU Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte : recommandations Prog Urol 2004 ; 14 (6) : 1095-1102

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette technique nécessite une bonne évaluation radiologique préopératoire incluant la taille, la localisation du calcul et l'anatomie du rein. Le statut stone-free postopératoire (SSF) d'une NLPC pouvait être prédit par l'imagerie préopératoire [10Turna B., Umul M., Demiryoguran S., et al. How do increasing stone surface area and stone configuration affect overall outcome of percutaneous nephrolithotomy? J Endourol 2007 ; 21 : 34-43 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 11Shahrour K., Tomaszewski J., Ortiz T., et al. Predictors of immediate postoperative outcome of single-tract percutaneous nephrolithotomy Urology 2012 ; 80 : 19-25 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pendant ces dernières années, plusieurs scores radiologiques ont été établis pour étudier la complexité des calculs et évaluer la difficulté préopératoire. Nous avons comparé la sensibilité de 4 scores validés en littérature, le Guy's Stone Score (GSS), le CROES score, le STONE score et le S-ReSC score dans la prédiction du SSF et des complications. Un total de 11 variables était utilisé à partir des 4 scores. Seulement la localisation des calculs et le nombre de calculs étaient retrouvés en commun dans les 4 scores. Les variables restantes (la longueur du trajet de ponction, la surface du calcul, la densité du calcul, la présence de calculs coralliforme, le degré de dilatation du rein, l'expérience du chirurgien, les antécédents du patients, l'anatomie du rein, la présence de spina bifida et une lésion spinale) étaient inclus séparément dans chaque score.

Dans notre étude, la surface du calcul était significativement associée au SSF en analyses bivariée et multivariée. Par ailleurs, la surface du calcul est corrélée significativement aux complications et au temps de séjour hospitalier en étude bivariée (p =0,03). Ce résultat a été retrouvé dans plusieurs études [23Xue W., Pacik D., Boellaard W., Breda A., Botoca M., Rassweiler J., et al. Management of single large nonstaghorn renal stones in the CROES PCNL global study J Urol 2012 2012 ; 187 : 1293-1297 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 15Vernez S.L., Okhunov Z., Motamedinia P., Bird V., Okeke Z., Smith A. Nephrolithometric scoring systems to predict outcomes of percutaneous nephrolithotomy Rev Urol 2016 ; 18 (1) : 15-27

Cliquez ici pour aller à la section Références, 22de la Rosette J.J., Zuazu J.R., Tsakiris P., Elsakka A.M., Zudaire J.J., Laguna M.P., et al. Prognostic factors and percutaneous nephrolithotomy morbidity: a multivariate analysis of a contemporary series using the Clavien classification J Urol 2008 2008 ; 180 : 2489-2493 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans notre étude, les anomalies de l'anatomie du rein n'influençaient pas les résultats du SSF. Ceci est retrouvé dans 2 études [12Penbegul N., Hatipoglu N.K., Bodakci M.N., et al. Role of ultrasonography in percutaneous renal access in patients with renal anatomic abnormalities Urology 2013 ; 81 : 938 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 13Osther P.J., Razvi H., Liatsikos E., et al. Percutaneous nephrolithotomy among patients with renal anomalies: Patient characteristics and outcomes; a subgroup analysis of the clinical research office of the endourological society global percutaneous nephrolithotomy study J Endourol 2011 ; 25 : 1627 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui ont montré que les anomalies anatomiques du rein n'ont pas affecté les résultats de la NLPC.

Le GSS score est développé par Thomas K. et al. [3Thomas K., Smith N.C., Hegarty N., Glass J.M. The Guy's stone score-grading the complexity of percutaneous néphrolithotomie procedures Urology 2011 ; 78 : 277-281 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] en 2011 et validé par une dizaine d'études. Dans notre série, le GSS score était significativement associé au SSF et aux complications en étude univariée mais n'était pas lié aux séjours hospitaliers ni aux pertes de sang mais ces 2 facteurs était significatifs dans l'étude Labadie et al., [14Labadie K., Okhunov Z., Akhavein A., et al. Evaluation and comparison of urolithiasis scoring systems used in percutaneous kidney stone surgery J Urol 2015 ; 193 : 154-159 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le GSS score est considéré comme un outil simple, rapide et reproductible pour prédire les résultats de la NLPC [15Vernez S.L., Okhunov Z., Motamedinia P., Bird V., Okeke Z., Smith A. Nephrolithometric scoring systems to predict outcomes of percutaneous nephrolithotomy Rev Urol 2016 ; 18 (1) : 15-27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, ce score manque des facteurs importants comme la taille ainsi que la densité du calcul et les calices occupés par la masse calculeuse [15Vernez S.L., Okhunov Z., Motamedinia P., Bird V., Okeke Z., Smith A. Nephrolithometric scoring systems to predict outcomes of percutaneous nephrolithotomy Rev Urol 2016 ; 18 (1) : 15-27

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le STONE score est développé par Okhunov Z. et al. [4Okhunov Z., Friedlander J.I., George A.K., Duty B.D., Moreira D.M., Srinivasan A.K., et al. S.T.O.N.E. nephrolithometry: a novel surgical classification system for kidney calculi Urology 2013 ; 81 : 1154-1159 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] en 2013. Notre étude a validé le STONE score dans la prédiction du SSF sans association significative avec les pertes sanguines et le séjour hospitalier. Ce résultat est retrouvé dans 3 études [17Noureldin Y.A., Elkoushy M.A., Andonian S. External validation of the S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system Can Urol Assoc J 2015 ; 9 : 190-195 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 18Farhan M., Nazim S.M., Salam B., et al. Prospective evaluation of outcome of percutaneous nephrolithotomy using the "STONE" nephrolithometry score: A single-centre experience Arab J Urol 2015 ; 13 : 264-269 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 19Akhavein A., Henriksen C., Syed J., et al. Prediction of single procedure success rate using S.T.O.N.E. nephrolithometry surgical classification system with strict criteria for surgical outcome Urology 2015 ; 85 : 69-73 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Kumsar et al. [20Kumsar Sx, Aydemir H., Halis F., et al. Value of preoperative stone scoring systems in predicting the results of percutaneous nephrolithotomy Cent European J Urol 2015 ; 68 : 353-357

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont trouvé une relation significative entre le STONE score, le SSF et les complications.

Noureldin et al. [16Noureldin Y.A., Elkoushy M.A., Andonian S. Which is better? Guy's versus S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring systems in predicting stone-free status post-percutaneous nephrolithotomy World J Urol 2015 ; 33 : 1821-1825 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont comparé le GSS et le STONE score pour 185 cas de NLPC. L'auteur a conclu que les 2 scores étaient efficaces dans la prédiction du SSF, la perte sanguine, le temps opératoire et le séjour hospitalier.

Le STONE score est un outil rapide et facile qui classe les patients en risque faible, moyen et élevé de complications à partir d'une tomodensitométrie (TDM) abdominale. Mais, la validation du score s'est faite à partir de plusieurs cohortes avec un nombre faible de patient avec l'absence de standardisation des calices occupés par le calcul et la subjectivité de la dilatation du rein [15Vernez S.L., Okhunov Z., Motamedinia P., Bird V., Okeke Z., Smith A. Nephrolithometric scoring systems to predict outcomes of percutaneous nephrolithotomy Rev Urol 2016 ; 18 (1) : 15-27

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le CROES score est développé par Smith et al. [5Smith A., Averch T.D., Shahrour K., Opondo D., Daels F.P., Labate G., et al. A nephrolithometric nomogram to predict treatment success of percutaneous nephrolithotomy J Urol 2013 ; 190 : 149-156 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] en 2013. Dans notre étude, ce score était significativement associé au SSF et aux complications en étude univariée, et surtout en analyse multivariée. Ce résultat est retrouvé dans l'étude de Labadie et al. [14Labadie K., Okhunov Z., Akhavein A., et al. Evaluation and comparison of urolithiasis scoring systems used in percutaneous kidney stone surgery J Urol 2015 ; 193 : 154-159 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le CROES nomogram est un score développé à partir d'une large base de données et il intègre l'expérience du chirurgien dans l'évaluation du score avec les donnés du calcul. Mais, cependant, il manque la densité des calculs et le degré de dilatation du rein qui semble être des facteurs importants dans l'évaluation du SSF [15Vernez S.L., Okhunov Z., Motamedinia P., Bird V., Okeke Z., Smith A. Nephrolithometric scoring systems to predict outcomes of percutaneous nephrolithotomy Rev Urol 2016 ; 18 (1) : 15-27

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le S-ReSC score est développé par Jeong C.W. et al. [6Jeong C.W., Jung J.W., Cha W.H., et al. Seoul National University renal stone complexity score for predicting stone free rate after percutaneous nephrolithotomy PLOS One 2013 ; 18 (6) : e65888

Cliquez ici pour aller à la section Références] en 2013 et il est basé sur le nombre de calices occupés par la masse calculeuse seulement. Dans notre étude, le S-ReSC score est était significativement associé au SSF et aux complications en étude univariée et bivariée.

Serkan Yarimoglu, et al. [21Yarimoglu S., Bozkurt I.H., Aydogdu O., Yonguc T., Gunlusoy B., Degirmenci T. External validation and comparisons of the scoring systems for predicting percutaneous Nephrolithotomy Outcomes: A single center experience with 506 cases J Laparoendosc Adv Surg Tech 2017 ; 27 (12) : 1284-1289 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont comparé les 4 scores sur 506 cas de NLPC sur les calculs coralliformes en 2017 et ont trouvé que les 4 systèmes étaient prédictifs de stone-free en univarié avec des aires sous la courbe ROC de (0,7 pour le GSS, 0,65 pour le STONE score, 0,747 pour le S-ReSC score et 0,669 pour le CROES nomogram).

Ce résultat est proche de notre série avec des aires sous la courbe ROC de (0,674 pour le GSS, 0,762 pour le STONE, 0,710 pour le S-ReSC et 0,746 pour le CROES nomogram. L'analyse multivariée des scores pourrait ne pas refléter La performance de prédiction du SSF et des complications des 4 scores. En effet, ces scores, ayant des variables communes, il est très probable qu'il y ait une forte colinéarité entre eux ce qui biaise l'analyse.

Au terme de ce travail, nous pouvons dire que le STONE score a été le score le plus prédictif du SSF et des complications. En effet, ce score a présenté la meilleure sensibilité et spécificité au SSF en analysant la courbe ROC et e a inclus deux variables (la surface du calcul et le nombre des calices occupés par la masse calculeuse) fortement prédictives du SSF et complications.

Les limites de notre étude étaient le caractère rétrospectif monocentrique de l'étude et le nombre limité de patients. L'expérience des opérateurs pouvait être un biais de confusion dans les résultats. Nous avons essayé de pallier à ces insuffisances en sélectionnant les dossiers complets avec des patients opérés par 3 opérateurs expérimentés du service.

	Conclusions

Le STONE score est apparu dans notre série comme le facteur le plus prédictif de SSF et de complications. Il faudrait étudier toutes les caractéristiques du calcul et l'anatomie du rein résultats d pour trouver les meilleurs facteurs à utiliser dans un seul score pour prédire les résultats des NLPC.

	Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.