Les règles de la médecine fondée sur les preuves sont-elles strictement respectées dans le domaine de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée ?

25 septembre 2010

Auteurs : M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2010, 8, 20, 596-597




 



L’approche chirurgicale de la prostatectomie totale a considérablement évolué au cours des dernières années avec un souci constant de diminution de la morbidité [1, 2, 3]. Ainsi a-t-on vu se développer récemment les techniques dites « mini-invasives ». Pour pallier aux difficultés techniques de la cœlioscopie, la chirurgie robot-assistée s’est développée [1, 4]. Aux États-Unis, la technique robot assistée est utilisée désormais pour plus de 80 % des prostatectomies totales [5]. En France et en Europe, son essor est plus progressif, eu égard au coût encore élevé du robot et des consommables utiles à son entretien et aux différences d’organisation entre nos divers système de santé.

La prostatectomie totale est un traitement curateur du cancer de la prostate. Les objectifs de cette intervention sont triples et hiérarchisés ainsi : offrir un contrôle carcinologique optimale, restituer la continence urinaire des patients et préserver la fonction érectile dans la mesure du possible. L’article de ce numéro de Progrès en Urologie , publié par Laroche et al. [6], est à nouveau consacré à la prostatectomie totale robot-assistée et, ce faisant, permet de mettre l’accent sur trois points essentiels :

le contrôle carcinologique offert par la voie d’abord robot-assistée semble au moins équivalent à celui des voies d’abord traditionnelles [1, 2, 7] ;
les résultats fonctionnels obtenus après prostatectomie totale robot-assistée sont au moins équivalents avec ceux des autres voies d’abord [1, 2, 6, 7, 8] ;
la courbe d’apprentissage de la technique robot-assistée semble considérablement réduite par rapport à celle de l’apprentissage de la voie laparoscopique pure [4].

Les résultats de la prostatectomie totale sont souvent mis en avant par les promoteurs de la chirurgie robotique [2, 6]. Pour autant, force est de constater que les données dont nous disposons actuellement sont de faible niveau de preuve (3 au maximum). L’evidence based medicine (EBM), d’origine anglo-saxonne, est un modèle récent (seconde moitié du xxe siècle) de structuration de la pensée et du raisonnement en médecine. Il est donc indispensable pour les médecins de savoir trier l’information au sein des documents disponibles sur Internet, dans la presse médicale ou en provenance de l’industrie pharmaceutique. Cette évolution majeure du mode de la pensée médicale requiert une approche moderne de la formation continue des médecins. Prenons l’exemple de la prostatectomie totale laparoscopique, née en France en 1998. Elle a été continuellement promue dans les médias grands publics pendant dix ans. Pourtant, en 2008, près de 70 % des urologues n’étaient toujours pas convaincus de son intérêt technique et, au même moment, cette intervention était tombée en désuétude aux États-Unis.

Il faut également souligner que pour des patients, tous sélectionnés par la même réunion de concertation pluridisciplinaire et opérés au sein d’un même service, les résultats sont parfois identiques, et ce, quel que soit le choix de la technique de prostatectomie totale [7].

Aussi le débat se poursuivra-t-il sans relâche entre les défenseurs de chacune des techniques tant qu’une réponse objective n’aura pas été donnée par une étude comparative de haut niveau scientifique [9]. Autrement dit, l’absence de consensus actuel vis-à-vis de la robotique vient tout simplement d’un manque cruel de données probantes [5, 6, 8]. Une étude médico-économique apportera probablement également sa contribution à un choix éventuel.

Mais avons-nous tout simplement choisi de nous consacrer au bon débat ? Ne faisons-nous pas trop de prostatectomie en France (plus de 22 000 par année contre 5000 par année au Royaume-Uni pour une population équivalente) ? Savons-nous sélectionner judicieusement ceux qui sont susceptibles d’être traités [10, 11] ? En attendant, c’est probablement, et surtout, les habitudes personnelles et particulières de chaque opérateur qui doivent dicter le choix de la technique plutôt que le diktat d’Internet et des journalistes.


Conflit d’intérêt


L’auteur n’a pas de conflit d’intéret à déclarer.



 Commentaire de l’article : Laroche J, Walz J, Marcy M, Salem N, Gravis G, Savoie PH, Methorst C, Karsenty G, Bladou F. La prostatectomie totale robot-assistée : complications périopératoires, résultats anatomopathologiques et fonctionnels pendant la période d’initiation.




Références



Ficarra V., Novara G., Artibani W., Cestari A., Galfano A., Graefen M., et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies Eur Urol 2009 ;  55 : 1037-1063 [cross-ref]
Gosseine P.N., Mangin P., Leclers F., Cormier L. Prostatectomie totale laparoscopique standard versus laparoscopique robot-assistée : étude comparative sur les résultats fonctionnels urinaires Prog urol 2009 ;  19 : 611-617 [inter-ref]
Roupret M. Les résultats fonctionnels obtenus après prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée sont-ils meilleurs que ceux obtenus avec les autres voies d’abord chirurgicales ? Prog urol 2009 ;  19 : 617-618 [cross-ref]
Patel V.R., Tully A.S., Holmes R., Lindsay J. Robotic radical prostatectomy in the community setting–the learning curve and beyond: initial 200 cases J Urol 2005 ;  174 : 269-272 [cross-ref]
Lepor H. Status of radical prostatectomy in 2009: is there medical evidence to justify the robotic approach? Rev Urol 2009 ;  11 : 61-70
Laroche J, Walz J, Marcy M, Salem N, Gravis G, Savoie P, et al. La prostatectomie totale robot-assistée : complications péri-opératoires, résultats anatomo-pathologiques et fonctionnels pendant la période d’initiation. Prog urol 2010, in press.
Drouin S.J., Vaessen C., Hupertan V., Comperat E., Misrai V., Haertig A., et al. Comparison of mid-term carcinologic control obtained after open, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy for localized prostate cancer World J Urol 2009 ;  27 : 599-605 [cross-ref]
Drouin S.J., Vaessen C., Misrai V., Ferhi K., Bitker M.O., Chartier-Kastler E., et al. Résultats carcinologiques et fonctionnels de la prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée Prog urol 2009 ;  19 : 158-164 [cross-ref]
Hu J.C., Gu X., Lipsitz S.R., Barry M.J., D’Amico A.V., Weinberg A.C., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy JAMA 2009 ;  302 : 1557-1564 [cross-ref]
Bill-Axelson A., Holmberg L., Ruutu M., Haggman M., Andersson S.O., Bratell S., et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer N Engl J Med 2005 ;  352 : 1977-1984 [cross-ref]
Sanda M.G., Dunn R.L., Michalski J., Sandler H.M., Northouse L., Hembroff L., et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors N Engl J Med 2008 ;  358 : 1250-1261 [cross-ref]






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