Les points forts du Congrès de l'EAU 2012

25 juin 2012

Auteurs : Pr Aurélien Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2012, 4, 22, 1-8, suppl. 4HS



 


Introduction


Le 27e congrès annuel de l’EAU s’est tenu en 2012 à Paris. 1122 communications orales et affichées y ont été présentées. Les deux meilleures communications de chaque session du congrès étaient désignées par un comité d’experts et cette sélection était présentée au public tout au long du congrès. C’est sur la base de cette sélection que ce document a été constitué. Seuls les travaux de recherche clinique ont été rapportés. Vous est donc proposé ici un condensé des meilleurs travaux communiqués au cours du congrès annuel de l’EAU 2012. Les travaux présentés sont groupés par thème.



Cancer de prostate


Les traitements combinés par chirurgie et radiothérapie sont parfois présentés comme une option intéressante dans le cancer de prostate à haut risque. Gonzales et al. [1] ont comparé deux modalités thérapeutiques dans le cancer de prostate cliniquement localisé de haut risque : la prostatectomie radicale associée à une radiothérapie de rattrapage pour PSA non normalisé d’une part, et la radiothérapie externe d’emblée associée à un boost par curiethérapie d’autre part. Les deux groupes de 120 patients chacun étaient non randomisés mais comparables en terme d’année de traitement, de score de Gleason, de stade et de PSA préopératoire. Le taux de récidive biologique était en faveur du groupe traité d’emblée par radiothérapie et boost de curiethérapie. La toxicité selon les critères du RTOG était similaire dans les deux groupes. Selon les auteurs, ces résultats appellent à la réalisation d’une étude randomisée pour confirmer la supériorité de la radiothérapie exclusive en cas de cancer de prostate de haut risque.


Le traitement focal dans le cancer de prostate est défendu par de nombreuses équipes. Il nécessite la détermination précise des caractéristiques tumorales, en particulier le volume, le grade et la topographie. Ahmed et al. [2] ont évalué un procédé de cartographie prostatique par des biopsies réalisées tous les 5 mm. Selon les auteurs, cette technique permettrait de sélectionner les patients pouvant bénéficier d’un traitement focal. De la même façon, Matsuoka et al. [3] ont utilisé une combinaison de 14 biopsies échoguidées et d’une IRM de diffusion pour sélectionner des candidats à un traitement focal.


Minisola et al. [4] ont rapporté un intérêt possible de l’IRM pour affiner la décision de conservation des bandelettes vasculo-nerveuses au cours de la prostatectomie radicale. Ils ont pour cela décidé de conserver ou non les bandelettes en fonction de la distance entre la tumeur et la bandelette sur l’IRM. Les patients sélectionnés initialement étaient tous éligibles à la conservation bilatérale sur la base des données habituelles de PSA, de toucher rectal et des biopsies. Selon les auteurs, l’IRM était une aide supplémentaire dans la prise de décision de conserver ou non les bandelettes vasculo-nerveuses.


Goinneau et al. [5] ont évalué la qualité de vie de 55 patients traités pour un cancer de prostate par radiothérapie à haute dose (76 grays) délivrée en modulation d’intensité. Dix-huit pour cent, 60 % et 32 % des patients étaient respectivement de risque faible, intermédiaire et élevé. Après 54 mois de suivi, les taux de toxicité urinaire de grade 1, 2 et 3 étaient respectivement de 24 %, 5 % et 5 %. Les taux de toxicité digestive de grade 1, 2 et 3 étaient respectivement 23 %, 16 % et 0 %. En termes de qualité de vie, la seule différence observée entre les valeurs pré et post-traitement concernait la qualité de vie liée à la fonction urinaire. Pour les auteurs, la radiothérapie à haute dose en modulation d’intensité était une technique efficace et faiblement toxique.


Labanaris et al. [6] ont effectué une analyse détaillée des complications péri-opératoires sur une série de 3000 prostatectomies radicales robot-assistées. Le taux de complications per-opératoires était de 5,1 %, de complications post-opératoires mineures de 16,1 %, et de complications post-opératoires majeures de 1,8 %. Les auteurs ont conclu que la prostatectomie robot-assistée n’était pas dénuée de risque, mais qu’entre des mains expertes, la morbidité était très faible.


L’étude ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) avait pour objectif principal de comparer les survies des individus pour lesquels était ou non proposé un dépistage systématique du cancer de prostate. Respectivement 1151 et 210 patients ont eu un cancer de prostate diagnostiqué dans le groupe de dépistage systématique et dans le groupe contrôle. Au sein de ces deux mêmes groupes, respectivement 420 et 54 ont été traités par prostatectomie radicale. Les auteurs de l’étude présentée ici ont comparé ces deux groupes de patients opérés. Les patients du groupe dépistage avaient un stade clinique et un score de Gleason similaire au groupe contrôle, mais un taux de PSA plus bas. Sur pièce de prostatectomie, le taux de maladie confinée à la glande et le score de Gleason étaient similaires entre les deux groupes, mais le volume tumoral était plus faible dans le groupe de dépistage. Après 15 ans de suivi, les survies sans récidive, sans métastase et spécifiques étaient significativement meilleures dans le groupe dépisté. La plus faible volume tumoral observé dans le groupe dépisté, dont le PSA était le reflet, pourrait en être l’explication [7].


Cohen et al. [8] ont présenté un dispositif permettant une navigation en trois dimensions pour la réalisation des biopsies de prostate. Ce système Navigo© pourrait, si les études cliniques le confirment, être très utile pour le dépistage du cancer de prostate, mais aussi pour le suivi des patients en surveillance active ou après traitement focal.


Kasivisvanathan et al. [9] ont comparé deux techniques de biopsies de prostate : la cartographie systématique par voie périnéale, et les biopsies par voie périnéale guidées par IRM dynamique de diffusion 1,5 tesla. Les auteurs ont réalisé les deux techniques chez 100 patients qui avaient une élévation du PSA dans le but d’évaluer la capacité des biopsies à différencier un cancer significatif (Gleason > 6 et longueur maximum de tumeur sur biopsie ≥ 4 mm) d’un cancer non significatif (Gleason ≤ 6 et longueur maximum de tumeur sur biopsie ≤ 3 mm). Le taux de cancer significatif était de 20 % par la technique de cartographie et 10 % par la technique guidée par IRM. Le nombre de cancers significatifs détectés uniquement par la technique alternative était de 12 par la technique d’IRM et 13 par la technique de cartographie. Selon les auteurs, les biopsies guidées par IRM étaient aussi sensibles que la cartographie systématique, et faisaient l’économie de nombreuses carottes biopsiques.


Thuroff et al. [10] ont rapporté une série de 704 patients traités par HIFU (Ultrasons focalisés de haute intensité) depuis 1996 pour un cancer de la prostate T1-2 N0 M0. De 1996 à 2000, les cas étaient réalisés par HIFU seul, de 2001 à 2004 l’HIFU était associé à une résection de prostate, et de 2005 à 2010 l’HIFU était précédé par une résection de prostate un mois auparavant. Le taux d’incontinence après 3 mois était respectivement dans les 3 groupes de 5,1 %, 3,1 %, et 1,5 %. Le taux de fistule rectale était respectivement dans les 3 groupes de 0,42 %, 0,23 % et 0 %. Le taux d’intervention endourologique au cours du suivi était respectivement de 24 %, 19 % et 24 % dans les trois groupes. Les auteurs concluaient que globalement, la résection de prostate ne modifiait pas significativement le taux d’effets indésirables.


Crouzet et al. [11] ont communiqué les résultats d’une série de 929 procédures HIFU en traitement de rattrapage d’une récidive locale après radiothérapie. 381 patients avaient eu un traitement hormonal préalable. Le taux de biopsies de contrôle ne montrant pas de cancer après HIFU était de 72 %. Avec 7 ans de recul, 35 % des patients ont nécessité un traitement ultérieur. Le taux de survie sans récidive biochimique après HIFU (définition Phoenix : nadir+2ng/ml) était de 42 %. Selon les auteurs, l’HIFU permettrait un bon contrôle de la maladie en cas de récidive après radiothérapie. En outre, il paraîtrait préférable de traiter précocement après récidive post-radiothérapie, sans réaliser une hormonothérapie préalable.


Montoya-Chinchilla et al. [12] se sont penchés sur le rôle ambigu des biopsies des vésicules séminales (VS) au cours des biopsies échoguidées de la prostate. Dans la pratique des auteurs, des biopsies des VS étaient réalisées dans trois situations : 1/ si le PSA était supérieur à 15ng/ml, 2/ s’il existait un nodule échographique ou palpable à la base de la prostate, ou 3/ s’il existait une anomalie échographique au niveau des VS. Sur 1301 séries de biopsies réalisées par les auteurs, 70 avaient des critères de prélèvement des VS. Dans ce groupe, 65 % avaient un cancer de prostate, et 15 % avaient un envahissement des VS sur les biopsies et ont donc été récusés pour un traitement par prostatectomie radicale. Le taux d’envahissement des VS était de 27 %, 36 % et 54 % si respectivement les critères 1, 2 ou 3 étaient présents. Si les 3 critères étaient combinés, le taux de positivité était proche de 100 %. Cette étude plaidait donc en faveur de la réalisation de biopsies des VS dans les trois indications décrites.


Van Den Bergh L. et al. [13] ont réalisé un curage des ganglions sentinelles (GS) chez 74 patients ayant un cancer de prostate à haut risque d’envahissement ganglionnaire. Pour cela, ils injectaient le radiotraceur dans la prostate sous échographie puis pratiquaient une scintigraphie et enfin réalisaient un curage dit « super-étendu » (iliaque externe, interne, et commun, obturateur, et pré-sacré) systématique associé à une exérèse des GS détectés en peropératoire. Au total, 470 GS ont été détectés. 34 patients avaient au moins un ganglion envahi sur le curage. Le GS a permis de stadifier correctement 27/34 patients, contre 16/34 pour le curage obturateur seul, 26/34 pour le curage iliaque externe et obturateur, 32/34 pour le curage étendu standard (iliaque externe, interne et obturateur), et 33/34 pour le curage super-étendu. Selon les auteurs, la technique du GS était faisable, mais n’avait pas une sensibilité suffisante pour être une alternative au curage étendu standard chez des patients ayant une suspicion d’envahissement ganglionnaire.


Mundy et al. [14] ont rapporté une série de 32 cas traités pour une sténose du col vésical après traitement d’un cancer de prostate par chirurgie et/ou radiothérapie. Tous les patients ont été traités par résection du col vésical et ré-anastomose vésico-urétrale. Sept cas ont échoué, avec nécessité de laisser un cathéter sus-pubien au long cours. La plupart des cas traités ont nécessité la mise en place secondairement d’un sphincter artificiel.


Parmi la cohorte ERSPC d’Amsterdam, 345 patients ayant un cancer de prostate de risque faible ou intermédiaire ont été initialement surveillés et n’ont reçu de traitement curatif qu’en cas de progression. Le protocole de surveillance n’était pas codifié. Le faible risque était défini par un stade T1-T2, un score de Gleason ≤ 6, un PSA ≤ 10 ng/ml, une densité du PSA < 0,2 ng/ml/ml, ≤ 2 biopsies positives. Un score de Gleason à 7, un PSA entre 10 et 20ng/ml, et 3 biopsies positives constituaient les critères de risque intermédiaire. Le suivi médian a été de 7 ans. Le taux sans traitement à 10 ans était respectivement de 59,7 % et 31,9 % dans les groupes de risque faible ou intermédiaire. Les taux de survie spécifique à 10 ans étaient de 99 % et 95 % dans les deux groupes, et ceux de survie globale de 76 % et 59 %. Selon les auteurs, la surveillance initiale des cancers de prostate de risque faible ou intermédiaire était une option sans risque, mais les critères de surveillance active devraient être affinés [15].


Au sein de trois centres, Cambridge, Vancouver et Melbourne, 800 cas de patients ont été identifiés, traités par prostatectomie radicale bien que remplissant les critères préopératoires de surveillance active selon Klotz [16]. Selon les critères de surveillance active de Van Den Bergh [17], le nombre de patients était de 410. Sur pièce de prostatectomie, respectivement 50,6 % et 42,7 % des patients avaient un score de Gleason > 6, et 17,6 % et 12,4 % avaient un stade pT3/4. Les taux de re-classification étaient significativement différents selon le centre de prise en charge. Sans apporter d’explication, les auteurs ont conclu que les taux de re-classification de grade et de stade étaient plus élevés dans leur cohorte que dans les séries précédemment publiées [18].



Infectiologie


Yoon et al. [19] ont analysé 480 cas de prostatite bactérienne aigüe. Ils ont observé 10,2 % de progression vers une prostatite chronique. Les facteurs associés à ce risque de progression étaient le diabète, une manœuvre endoluminale antérieure, et la réalisation d’un sondage vésical. Neuf virgule six pour cent des patients ont progressé vers un syndrome douloureux pelvien chronique. Les facteurs de risque étaient les mêmes, ajoutés à un volume de prostate élevé.



Robotique


Miernik et al. [20] ont rapporté leur expérience de l’utilisation du système Einstein Vision. Ce procédé consistait en une double optique portée par un bras robotisé qui, lorsque le chirurgien portait des lunettes adaptées, offrait une vision en 3 dimensions. Ce système avait l’avantage d’économiser un aide opératoire et de permettre une vision en 3 dimensions, le tout à moindre coût que le robot chirurgical Da Vinci.



Tumeurs du rein


L’inhibiteur de mTOR en prise orale évérolimus a été évalué dans le traitement des angiomyolipomes rénaux. Les auteurs ont mené une étude randomisée versus placebo qui leur a permis de conclure à l’efficacité de l’évérolimus dans le traitement des angiomyolipomes rénaux, qu’ils soient associés à la sclérose tubéreuse de Bourneville ou à la lymphangioleimyomatose idiopathique [21].


Patel et al. [22] ont évalué les résultats à long terme du traitement chirurgical des cancers du rein avec envahissement de la veine cave inférieure avec réalisation d’un patch veineux de Goretex. La série comportait 13 cas. La morbidité postopératoire globale était de 38 %. Selon les auteurs, la technique était faisable et fiable dès lors que le thrombus cave était volumineux ou infiltrant.


Tosco et al. [23] ont rapporté une série de 138 patients traités pour un cancer du rein par néphrectomie partielle ou totale, puis, dans le suivi, par métastasectomie. Plusieurs facteurs péjoratifs associés à la survie spécifique ont été identifiés en analyse multivariée, parmi lesquels un stade T3 ou plus, un grade 3 ou plus, un délai de survenue des métastases inférieur à 12 mois, des métastases multiples ou extra-pulmonaires. La morbidité opératoire était jugée très acceptable par les auteurs.


Kihara et al. [24] ont rapporté une série de 118 néphrectomies partielles réalisées par 18 chirurgiens, par voie laparoscopique avec un trocart unique, sans gaz et sans clampage pédiculaire. Il s’agissait exclusivement de tumeurs de la convexité. Une sonde d’échographie était utilisée pour contrôler la marge chirurgicale. Les auteurs rapportent 3 % de transfusion, 3 % de fistule urinaire, et 10 % de marges chirurgicales positives. La médiane des pertes sanguines était de 186 ml.


L’étude prospective multicentrique française Nephron a évalué la morbidité de la nephrectomie partielle sur une série de 567 patients. La taille moyenne des tumeurs retirées par voie ouverte, laparoscopique et robotique était respectivement de 4,5 cm, 3,1 cm et 3,3 cm. Le taux de complications était proche de 10 %, sans différence significative selon la voie d’abord. Le taux de fistule urinaire était de 3,1 % par voie ouverte, 1,7 % par voie laparoscopique et 0 % par voie robotique. Les durées de clampage n’étaient pas communiquées [25].


Sur une série de 886 néphrectomies pour des tumeurs de plus de 4 cm, Roos et al. [26] ont comparé les résultats de la chirurgie radicale et de la chirurgie partielle. L’index de co-morbidités de Charlson n’était pas significativement différent entre les deux groupes. Les auteurs ont constaté que le taux de complications péri-opératoires n’était pas significativement différent entre les deux groupes, mais que le risque d’évolution vers une insuffisance rénale était plus élevé après chirurgie radicale. Au total, les auteurs considèrent que quelle que soit la taille de la tumeur, la chirurgie partielle devait être tentée chaque fois que possible.


Ohno et al. [27] ont présenté une série de 73 patients ayant un carcinome rénal de stade 4. Soixante-six pour cent d’entre eux ont eu une néphrectomie de réduction tumorale suivie d’une immunothérapie à base de cytokines. La survie spécifique à 3 ans était de 42 % parmi les patients opérés, versus 0 % chez les patients non opérés. Parmi les patients opérés, deux facteurs indépendants prédictifs de mauvaise survie ont étaient identifiés : un performance status ≥ 1 et un ratio polynucléaires neutrophiles/ leucocytes ≥ 4 sur numération formule sanguine. La survie spécifique des patients qui avaient l’un ou l’autre de ces facteurs de risque était similaire à celle des patients non opérés. Selon les auteurs, les patients atteints d’un cancer du rein de stade 4 ayant l’un ou l’autre des deux facteurs de risque identifiés ne tiraient aucun bénéfice d’une néphrectomie de réduction tumorale.



Troubles mictionnels


Sur une cohorte de 1688 hommes âgés de 50 à 78 ans, Van Doorn et al. [28] ont recherché des facteurs prédictifs de survenue d’une nycturie. La nycturie y était définie par deux levers nocturnes pour uriner ou plus. Parmi l’ensemble des facteurs étudiés, seul l’âge était prédictif de nycturie. La prise d’alcool avait quant à elle un rôle protecteur. L’hypertension, l’obésité, le score IPSS, l’albuminurie, le volume mictionnel maximum nocturne n’étaient quant à eux pas associés à la survenue d’une nycturie.


Song et al. [29] ont mesuré le volume de la prostate par toucher rectal et échographie endorectale. Les auteurs ont conclu que les deux mesures étaient relativement bien corrélées pour des valeurs comprises entre 30 et 60 ml. En dehors de ces valeurs, les auteurs recommandaient la réalisation d’une échographie.


Park et al. [30] ont comparé chez 280 patients ayant une prostate de moins de 40 ml et des troubles mictionnels, le score IPSS et la mesure de l’angle urétral prostatique obtenue par échographie endorectale. Ils ont constaté que le score IPSS, et en particulier le sous-score de vidange de l’IPSS, étaient significativement plus élevés lorsque cet angle était supérieur à 34 degrés. En revanche, aucun lien n’a été observé ni entre le score IPSS et le volume prostatique, ni entre l’angle urétral prostatique et le volume prostatique au sein de ce groupe de patients. Les auteurs ont conclu que l’angle urétral pourrait être un paramètre urodynamique important, mais que les résultats observés nécessitaient une validation externe.


Dans une étude randomisée, Sacco et al. [31] ont étudié l’efficacité d’un protocole de rééducation après prostatectomie radicale sur le retour à la continence. Ce protocole consistait en un apprentissage préopératoire des exercices, puis une évaluation par biofeedback tous les mois pendant 6 mois.


Cornu et al. [32] ont rapporté une série de 20 cas traités pour une incontinence urinaire post-prostatectomie par sphincter artificiel AMS 800, après échec d’un traitement initial par bandelette sous urétrale Advance©. Selon les auteurs, l’efficacité à moyen terme du sphincter artificiel après pose de bandelette Advance© était équivalente à ce qu’elle était lorsque le sphincter était utilisé en première intention.


Hajdinjak et al. [33] ont mené une petite étude sur l’utilisation de la desmopressine comme traitement de la nycturie. Selon les auteurs, la desmopressine 0,2 mg était aussi efficace chez les patients ayant une diminution de la capacité vésicale nocturne, avec ou sans polyurie nocturne, que chez les patients ayant une capacité vésicale nocturne normale associée à une polyurie nocturne. Cette étude va à l’encontre des recommandations habituelles qui limitent l’utilisation de la desmopressine aux seuls patients ayant une polyruie nocturne. Dans cette étude, trois patients sur 52 ont interrompu leur traitement, dont un pour hyponatrémie inférieure à 125 micromol/l.


Gacci et al. [34] ont rapporté les résultats d’une méta-analyse évaluant le rôle des inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) dans le traitement des symptômes du bas appareil urinaire évocateurs d’une hyperplasie bénigne de la prostate (SBAU/HBP). Les auteurs ont identifié 7 études comparant un IPDE5 et placebo (n = 3214 patients), et 5 études comparant un IPDE5 seul versus un IPDE5 et alpha-bloquants (n = 216 patients). Les IPDE5 amélioraient significativement les scores IPSS et IIEF par rapport au placebo, mais pas le débit maximum. L’association IPDE5 et alpha-bloquant était plus efficace sur l’IPSS, l’IIEF et le débit maximum que le traitement alpha bloquant seul. Selon les auteurs, les IPDE5 pourraient être utilisés en traitement des SBAU/HBP chez des patients ayant ou non une dysfonction érectile.


Cornu et al. [35] ont utilisé la base de donnée nationale française de l’assurance maladie pour examiner les prescriptions de traitement de l’HBP plus de 3 mois après chirurgie de l’HBP (résection trans-urétrale ou adénomectomie). Parmi 262898 patients opérés entre 2004 et 2007, avec un suivi de 1,5 an en moyenne, 15,6 % avaient reçu un traitement médical des SBAU/HPB 3 mois ou plus après l’intervention. Il s’agissait d’un alpha bloquant dans 69 % des cas, d’un inhibiteur de la 5 alpha réductase dans 11 % des cas, d’une phytothérapie dans 19 % des cas, et d’une association pour les cas restant. Jamais auparavant, un tel taux de poursuite des traitements médicaux après chirurgie n’avait été évoqué.


Hussain et al. [36] ont comparé chez des patients ayant une hyperactivité vésicale secondaire à une sclérose en plaque, l’efficacité comparée de la toxine botulinique aux doses de 200 unités et 300 unités. Les deux dosages ont été testés consécutivement chez chacun des patients. Un mois après l’injection, aucune différence n’a été observée en termes de résultats fonctionnels et de qualité de vie entre les doses de 200 et 300 unités. Avant de conclure à l’équivalence de la dose de 200 unités, il serait souhaitable de s’assurer que la durée d’action est équivalente.



Lithiase


Giusti et al. [37] ont rapporté une série de 44 patients ayant des calculs rénaux bilatéraux de taille inférieure à 2 cm, traités par urétéroscopie bilatérale simultanée. Le taux de complications était jugé tout à fait acceptable. Après une première procédure, 57 % des patients étaient sans calcul. Ce taux n’était que de 25 % en cas de calcul supérieur à 1 cm. Les résultats de cette étude bousculent le dogme de l’urétéroscopie unilatérale systématique.


Mienik et al. [38] ont évalué l’efficacité de l’application de l’échelle EUIS (Endoluminal Ureteral Injury Scale) qui établit la durée de sonde urétérale après urétéroscopie. En cas de lésion muqueuse superficielle, cette échelle recommande 2 jours d’endoprothèse urétérale, en cas de lésion sous muqueuse sans extravasation, la recommandation est de 2 semaines. En cas de perforation, si respectivement moins ou plus de 50 % de la circonférence urétérale est atteinte, la durée préconisée d’endoprothèse est de 2 mois et 4 mois. Enfin, en cas de lésion complète, l’échelle EUIS préconise une reconstruction urétérale. En appliquant cette échelle, les auteurs n’ont observé aucun cas d’hydronéphrose secondaire avec une durée moyenne de suivi de 11 mois (extrêmes 1-25). En outre, le taux de corrélation des évaluations des lésions urétérales entre chirurgiens seniors et juniors était excellent, ce qui plaide en faveur de la facilité d’utilisation de cette classification en pratique quotidienne.


Abdelhafez et al. [39] ont rapporté une série de 191 patients traités par mini néphrolithotomie percutanée pour des calculs rénaux. Quatre-vingt-treize patients avaient un calcul > 2 cm. La technique utilisait une gaine de diamètre 18Fr et un néphroscope de 12Fr. Le taux de patients sans calcul résiduel après une procédure était de 91 % si les calculs mesuraient moins de 2 cm et 76 % pour les calculs supérieurs à 2 cm. Le taux de complications dans ces deux groupes était respectivement de 19 % et 27 %. Malgré ces taux de complications élevés, les auteurs considéraient la technique comme efficace.


Cetti et al. [40] ont évalué la morbidité de la néphrolithotomie percutanée sur une série de 547 procédures réalisées entre 2000 et 2010. Le taux de transfusion était de 3,8 %, un cas de pneumothorax et un cas de plaie digestive ont été enregistrés. Un pour cent des patients ont nécessité une artériographie pour embolisation. Une néphrectomie d’hémostase a été nécessaire. Selon les auteurs, un centre tel que le leur qui a un gros volume d’activité permet une faible morbidité de la néphrolithotomie percutanée.



Cancer du testicule


Winter et al. [41] ont analysé les taux de tumeur active sur curage de masses résiduelles de cancer du testicule dans deux situations : après chimiothérapie de première ligne (n = 147) et après chimiothérapie de rattrapage (n = 55). Le taux était respectivement de 29 % et 40 %. Les auteurs plaidaient pour un curage des masses résiduelles plus encore après chimiothérapie de rattrapage qu’après chimiothérapie de première ligne.



Tumeurs urothéliales


Les résultats d’une étude de dépistage du cancer de vessie ont été communiqués. Le dépistage s’appuyait sur un test réalisé à domicile à la recherche d’une hématurie et de plusieurs biomarqueurs urinaires. Selon cette étude menée sur 1984 personnes, ce test diminuait le recours à la cystoscopie. Un cas de cancer du rein et quatre cas de cancer de vessie ont ainsi été détectés. En revanche, un cas de cancer du rein et un cas de cancer de vessie ont été ignorés lors de ce programme de dépistage. Selon les auteurs, lorsque ce test était appliqué à une population masculine non ciblée, c’est-à-dire sans facteurs de risque particuliers, il n’avait pas d’intérêt [42].


Le cancer colo-rectal héréditaire non polypoide (CCRHNP) est un syndrome autosomique dominant qui expose à un risque de cancers multiples. Au sein de la base de données nationale française de tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES), les patients ont été considérés comme porteurs éventuellement de ce syndrome s’ils avaient l’une des quatre conditions suivantes : 1) une TVES avant 60 ans sans antécédent de tumeur de vessie, 2) un antécédent personnel de mlRHNP, 3) deux antécédents familiaux de mlRHNP, 4) un seul antécédent familial survenant avant 50 ans. Au sein de cette cohorte, 21,3 % de patients avaient au moins l’un des quatre facteurs de risque sus-cités. Les TVES dans ce groupe de patients n’étaient pas significativement différentes par rapport aux patients ayant une tumeur sporadique. Selon les auteurs, il serait néanmoins important de rechercher ce syndrome chez les patients ayant des TVES [43].


Tilki et al. [44] ont évalué l’intérêt de la lymphadenectomie extensive réalisée lors d’une cystectomie pour cancer. Cinquante pourcents des 400 patients évalués ont eu un curage étendu jusqu’à la naissance de l’artère mésentérique supérieure. Quatre-vingt-seize patients (24 %) avaient un envahissement ganglionnaire. Les résultats étaient édifiants : après ajustement sur les autres paramètres pronostiques, la survie sans récidive était significativement supérieure dans le groupe ayant eu un curage extensif. Ce gain de survie sans récidive était aussi observé dans le groupe de patients sans envahissement ganglionnaire.


Gakis et al. [45] ont analysé les résultats carcinologiques d’une série de 297 patientes traitées par cystectomie avec entérocystoplastie. Le taux de récidive globale était de 27 %. Seules 2 patientes ont eu une récidive urétrale exclusive. Le seul facteur de risque indépendant de récidive urétrale (isolée ou non) était l’envahissement de la marge chirurgicale à ce niveau au moment de la cystectomie. L’envahissement du col n’était pas indépendamment prédictif de ce risque.


Kamradt et al. [46] ont rapporté une série de 62 cystectomies radicales avec dérivation urinaire. Pour les 31 derniers patients opérés, une méthode standardisée de soins péri-opératoire a été appliquée. Cela consistait à ne pas faire de préparation digestive pré-opératoire, à ne plus mettre en place de sonde naso-gastrique ni de drainage abdominal, et enfin à mobiliser les patients précocement. Avec ce protocole, les patients avaient une consommation de morphine inférieure, et recouvraient un transit et une alimentation normaux significativement plus rapidement. On peut se poser la question de l’influence de l’apprentissage de la technique de cystectomie au cours des 31 premiers cas qui pourrait conduire à des suites plus simples pour les derniers 31 cas.


Jahnson et al. [47] ont comparé la mortalité par cancer de vessie des femmes et des hommes. Pour cela, ils ont utilisé le registre national de cancer de Suède et comparé la surmortalité par rapport à la population générale. Sur une cohorte de 26605 patients ayant un cancer de vessie, 75 % étaient des hommes. Parmi les 23 % de patients avec un cancer de stade T1, la surmortalité était de 19 % chez les hommes et 23 % chez les femmes. Parmi les 17 % de cas de stade T2, la surmortalité observée était de 56 % chez les hommes et 61 % chez les femmes. Parmi les 11 % de cas de stade T3-4, la surmortalité était de 77 % chez les hommes et 84 % chez les femmes. Cette étude montre, à stade égal, la surmortalité du cancer de vessie chez les femmes par rapport aux hommes.


Fritsche et al. [48] ont réalisé une étude de validation sur une série de 1738 patients opérés par cystectomie pour un carcinome urothélial de stade pT2-4a avec marges chirurgicales négatives. Cette étude a montré que le taux de concordance entre la survie sans récidive à 2 ans et la survie globale à 5 ans était de 86,5 %, et le taux de concordance entre la survie sans récidive à 3 ans et la survie globale à 5 ans était de 90,1 %. Selon les auteurs, les survies sans récidive à 2 et 3 ans peuvent être utilisées comme marqueur primaire dans le carcinome de vessie pT2-4a avec marges négatives.


Il est admis que la taille et le nombre de tumeurs, le stade et le grade sont tous des facteurs de risque de progression des tumeurs urothéliales non envahissant le muscle. Kobayashi et al. [49] ont effectué une étude de validation pour montrer que l’envahissement du col de la vessie était aussi un facteur de risque indépendant de progression des tumeurs urothéliales n’envahissant pas le muscle.


Selon Holmang [50], le bénéfice du traitement d’entretien par BCG des tumeurs urothéliales non envahissant le muscle est incertain. Dans la série de cet auteur, sur 860 patients traités par au moins une instillation de BCG, 573 (67 %) avaient un cystoscopie de contrôle après BCG normale. Chez les patients ayant eu un traitement d’entretien, le taux de survie sans récidive à 10 ans était de 54 % versus 39 % en l’absence de traitement d’entretien. Le taux de survie sans progression à 10 ans était de 87 % dans les deux groupes. Parmi les patients avec deux cystoscopies normales post BCG, les taux de survie sans récidive et sans progression à 10 ans étaient respectivement de 64 % et 89 % chez les patients ayant reçu un traitement d’entretien, et de respectivement 52 % et 92 % chez les patients sans traitement d’entretien. Selon les auteurs, le traitement d’entretien par BCG ne semble pas diminuer le risque de progression des tumeurs de vessie non envahissant le muscle.


Brausi et al. [51] ont évalué dans une étude randomisée de l’EORTC plusieurs modalités du traitement d’entretien par BCG pour les tumeurs non envahissant le muscle. Conformément au calcul préalable du nombre de sujets nécessaires, 1355 patients ont été randomisés. Le suivi médian était de 7 ans. Quarante trois pourcents des patients ont eu une récidive et 8 % une progression. Quatre protocoles ont été comparés : 1/3 de dose pendant 1 an, dose pleine pendant 1 an, 1/3 de dose pendant 3 ans, et dose pleine pendant 3 ans. Les taux de survie sans récidive à 5 ans étaient respectivement de 54,5 %, 58,8 %, 62,6 %, et 64,2 % pour chacun des 4 protocoles, mais les différences n’étaient pas significatives. Aucune différence significative n’a été observée entre les 4 protocoles en ce qui concerne la toxicité, le risque de progression et la mortalité spécifique. Selon les auteurs, le protocole d’entretien par BCG doit en pratique courante s’adapter à chaque patient, et tenir compte des contraintes du traitement.


Le Keyhole limpet hemocyanin (KLH) est une glycoprotéine immunogène qui a montré une efficacité sur les tumeurs de vessie. Dans une étude de phase III, 553 patients ayant une tumeur de vessie non envahissant le muscle, de risque intermédiaire ou élevé sans carcinome in situ, ont été randomisés pour recevoir soit 11 instillations de mitomycine, soit 16 instillations de KLH après pré-immunisation cutanée. Les profils de toxicité étaient différents entre les deux produits testés, mais la mytomycine avait une efficacité supérieure au KLH dans la prévention des récidives [52].



Andrologie


Kogan et al. [53] ont recherché des traces de virus HPV dans le sperme et l’urètre de 49 hommes ayant une infertilité idiopathique. HPV a été observé dans tous les prélèvements de sperme et dans 79 % des prélèvements urétraux. L’absence de groupe contrôle ne permet néanmoins pas de conclure au rôle potentiel de l’HPV dans l’infertilité idiopathique.


Zitzmann et al. [54] ont rapporté une série de 281 patients traités par un décanoate de testostérone intra-musculaire pour hypogonadisme primaire ou secondaire. Ils ont constaté que tous les paramètres du syndrome d’hypogonadisme s’amélioraient en cours de traitement. En revanche, les auteurs ont mis en garde les prescripteurs sur le risque de polyglobulie et ont recommandé de surveiller l’hématocrite.


Sur une série de 235 patients non diabétiques ayant une dysfonction érectile, il a été clairement montré que l’âge et la pression artérielle avaient un impact péjoratif indépendant sur le débit sanguin pénien mesuré par doppler [55]. Selon les auteurs, les patients jeunes ayant une dysfonction érectile et une hypertension artérielle nécessitaient plus encore que les autres une normalisation de leur pression artérielle.



Déclaration d’intérêts :


A. Descazeaud : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Allergan) ; Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Recordati) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Recordati, Pierre Fabre) ; Conférences : invitations en qualité d’auditeur - frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Lilly).


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