Les patients ne portant pas de protection après prostatectomie radicale sont-ils vraiment continents ?

25 décembre 2015

Auteurs : J. Centi, Y. Brakbi, X. Plainard, J. Romain, S. Gardic, J.-P. Dumas, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2015, 17, 25, 1213-1218
Objectif

Analyse de la continence urinaire et de la qualité de vie des patients ne portant pas de protection après prostatectomie radicale robot-assistée (PRRA).

Méthode

Deux cent seize patients consécutifs opérés d’une PRRA entre janvier 2009 et juin 2011, ont été évalués par l’auto-questionnaire ICS (International Continence Society) Male Questionnaire. Le questionnaire a été adressé et renvoyé par voie postale avec 14 mois de recul minimum postopératoires. Il comprenait un score « symptôme » ICS 1 et un score « qualité de vie » ICS 2.

Résultats

Sur 216 questionnaires envoyés, 145 (67 %) ont été reçus. Le sous-groupe de 121 patients ayant répondu ne porter aucune protection a été analysé. Cinquante-trois (43,8 %) des répondeurs ont rapporté n’avoir aucune fuite en toussant ou éternuant, 65 (53,7 %) ont rapporté n’avoir aucune fuite d’urine spontanée, et 102 (84,3 %) ont rapporté n’avoir aucune fuite en dormant. Les scores ICS 1 et ICS 2 étaient fortement corrélés (coefficient de corrélation de Pearson : 0,96).

Conclusion

Au sein d’un groupe de patients ne portant pas de protection urinaire après PRRA, la continence urinaire évaluée par auto-questionnaires restait altérée. Cette observation doit permettre d’affiner l’information donnée aux patients ayant choisi un traitement chirurgical de leur cancer.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La prostatectomie totale est une intervention source de débats tant à propos de son indication que de ses modalités de réalisation. Cette intervention comporte un double enjeu fonctionnel et carcinologique [1, 2]. L'enjeu fonctionnel est dominé par le risque d'incontinence urinaire et de dysfonction érectile. Selon les modalités d'évaluation de l'incontinence urinaire [3], le taux de patients jugé continent varie. Le port ou non de protection est souvent utilisé pour juger la continence des patients après prostatectomie.


L'incontinence urinaire est définie par l'ICS (International Continence Society) comme « toute perte d'urine, involontaire, objectivable, pouvant se produire de jour comme de nuit, entraînant des problèmes sociaux ou hygiéniques, au détriment de la qualité de vie de la personne et de son entourage » [4]. Cette définition ne fait pas intervenir la notion de protection ou garniture pour évaluer la continence, mais met en avant l'importance de la subjectivité qui ne peut être évalué que par le patient lui-même [5].


Notre objectif était d'analyser en détail le niveau de continence telle que définie par l'ICS chez les patients ne portant plus de protection à distance d'une prostatectomie radicale.


Méthode


Deux cents seize prostatectomies radicales robot-assistées pour adénocarcinome prostatique ont été effectuées entre janvier 2009 et juin 2011 dans notre centre, par six chirurgiens.


Le col vésical a été conservé autant que possible, avec en cas de protrusion prostatique intravésicale importante, une reconstruction par une queue de raquette antérieure. Aucun artifice chirurgical de type suspension péri-urétrale [6] n'a été réalisé. Le choix du niveau de conservation des bandelettes vasculo-nerveuses a été établi en fonction du stade pathologique et de la localisation des lésions prostatiques (Tableau 1).


Un courrier contenant l'auto-questionnaire ICS Male Questionnaire [7, 8, 9] a été adressé à tous les patients avec un recul minimum de 14 mois après l'intervention.


À cet auto-questionnaire ont été ajoutées deux questions, une première portant sur le nombre de séance de kinésithérapie réalisée, et une seconde sur le délai d'arrêt du port de protection après intervention. Dans le courrier adressé aux patients, un espace permettait d'ajouter un commentaire ou une précision sur sa continence. Certains patients ont été recontactés par téléphone pour préciser leurs réponses.


L'ICS Male Questionnaire est composé de deux parties, un score ICS 1 évaluant les symptômes, et un score ICS 2 évaluant le retentissement sur la qualité de vie [10]. Le score ICS 1 varie de 0 à 23, plus ce score est élevé plus les symptômes sont fréquents et importants. Le score ICS 2 s'étale de 0 à 12, « 12 » correspondant à l'altération de la qualité de vie la plus importante, et « 0 » à l'absence d'altération de qualité de vie. La somme de ces 2 scores constitue le score ICS total allant de 0 à 35.


Cent quarante cinq réponses (67 %) ont été reçues. Au sein des 145 patients ayant renvoyé le questionnaire, 121 ont répondu ne jamais porter de protection. Ce sous-groupe a été l'objet de notre analyse. Les caractéristiques clinico-pathologiques des patients ont été recueillies dans les dossiers médicaux.


Résultats


Dans notre cohorte de 121 patients sans protection, le recul moyen depuis l'intervention au moment du remplissage du questionnaire était de 25 mois (14 à 36 mois).


Les données clinico-pathologiques des patients sont présentées dans le Tableau 1. En moyenne, le délai d'arrêt de port de protection a été de 55jours après intervention.


Selon les données de la réponse relative à la rééducation, 42 patients (35 %) ont réalisé des séances de kinésithérapie avec un nombre moyen de 10 séances.


Tous les patients répondeurs ont entouré ou coché les chiffres correspondants à leur état questions par question sans perte de données.


Les réponses détaillées de chaque question de l'ICS Male Questionnaire sont présentées dans le Tableau 2.


Selon les questionnaires, 53 (43,8 %) des répondeurs n'avaient aucune fuite en toussant ou éternuant, 65 (53,7 %) n'avaient aucune fuite d'urine spontanée, et 102 (84,3 %) n'avaient aucune fuite en dormant. Vingt et un (17,4 %) patients ont rapporté s'être changer au moins une fois de vêtements ou sous-vêtement. Trente huit patients présentaient l'association de fuites à l'effort et de fuites spontanées.


Au total, 35 patients (28,9 %) n'avaient aucun symptôme d'incontinence (score ICS 1=0) et 45 patients (37,2 %) n'avaient aucun retentissement sur leur qualité de vie (score ICS 2=0).


Les scores moyens ICS étaient pour l'ICS 1 de 2,07 (0 à 9), ICS 2 de 2,13 (0 à 12), et ICS total de 4,2 (0 à 20).


Les scores ICS 1 et ICS 2 étaient fortement corrélés (coefficient de corrélation de Pearson : 0,96, p <0,001).


La majorité des patients ayant très peu de symptômes (score ICS 1≤2, soit 81 patients) ont un score qualité de vie peu altéré (score ICS 2≤4). Dès que le score ICS 1 arrive à la valeur de 3, le score ICS 2 se dégradent allant de 2 jusqu'à 8. Il est à noter quelques patients ayant des symptômes importants et peu d'altération de la qualité de vie et 2 patients ayant peu de symptômes (ICS 1 à 3) et une altération importante de leur qualité de vie (ICS 2 à 8).


Seuls 72,8 % des patients ont une très faible altération de leur qualité de vie avec un score ICS 2 inférieur à 2 avec tout de même 1 patient avec un score symptôme ICS 1 à 6.


Les 21 patients effectuant un change de sous-vêtements ou de vêtements ont été recontactés par téléphone pour préciser la fréquence de change et l'éventuelle utilisation de protection de substitution. Les informations apportées par les interrogatoires téléphoniques étaient les suivantes : aucun patient ne changeait de vêtements ou de sous-vêtements pour des fuites urinaires plus de 2 fois par jour, et les fuites étaient occasionnelles et minimes.


Un patient a précisé, par contact téléphonique, utiliser selon ses activités sociales un protège slip féminin de sécurité. Aucun patient n'a mis en avant le caractère dégradant ou onéreux des protections pour justifier ne pas en porter.


Aucun des 121 patients étudié n'utilisait d'étui pénien ou de pince à verge après analyse des consultations de suivi et des questionnaires.


Discussion


L'incontinence urinaire définie par l'ICS ne fait pas intervenir les critères de fréquence, de volume urinaire ou de garnitures, mais laisse une place très importante à l'évaluation personnelle du symptôme « fuite » et de son impact dans la vie du patient. Notre étude a permis d'évaluer précisément la continence urinaire telle que définie par l'ICS des patients ne portant plus de protection après prostatectomie radicale. Nous avons ainsi constaté que la plupart d'entre eux garde un certain degré d'incontinence et que l'impact sur la qualité de vie est significatif. Nous pouvons donc répondre « non » à la question « Les patients ne portant pas de protection après prostatectomie radicale sont-ils vraiment continents ? » selon les critères de l'ICS.


Classiquement, le recul minimum défini pour évaluer l'incontinence dans la littérature est de 12 mois [11]. Celui de notre étude est de 14 mois minimum. Ce recul non homogène s'étalant de 14 à 36 mois constitue une limite de notre étude.


L'évaluation par auto-questionnaire envoyé au domicile est une méthode compréhensible, claire, reproductible et comparable, évaluant les symptômes et leur retentissement social. Elle permet d'éviter la subjectivité induite par une tierce personne lors d'un interrogatoire (appréciation par le médecin, interrogatoire par un enquêteur externe). L'ICS Male Questionnaire étant validé par l'ICS et utilisé dans les études françaises [12], il a été régulièrement utilisé dans notre service pour évaluer les résultats de la prostatectomie ouverte, laparoscopique et robot-assistée [13].


Aucun questionnaire ICS ou IPSS n'a été rempli avant prostatectomie, ne permettant pas d'évaluer précisément le fonctionnement urinaire initial de chacun de ces patients. La prévalence de l'incontinence urinaire chez l'homme varie de 1 à 39 % dans la population générale [14] dominée très largement par l'incontinence urinaire par urgenturie à 80 % contre 10 % d'incontinence urinaire d'effort et 20 % d'incontinence urinaire mixte.


Le taux réponse de 67 % sur 216 prostatectomies constitue évidemment une limite de notre évaluation, car rien ne permet d'affirmer que les réponses des 33 % des patients non-répondeurs auraient été similaires.


Dans le questionnaire, avait été rajouté un espace permettant au patient d'apporter un commentaire optionnel. Aucun patient n'a précisé par questionnaire utiliser un autre moyen de protection tel que du papier absorbant (coton, sopalin, papier toilette ou mouchoir de poche) mais ceci a pu être considéré comme négligeable par le patients alors que pour notre interprétation cela aurait été très informatif. C'est là une limite de notre étude.


Les 21 patients recontactés pour change de sous-vêtements ou de vêtements ont une fréquence de change de moins de 2 fois par jour pour des fuites donc occasionnelles et minimes, rarement de volume important. Le prix non remboursé des garnitures n'était pas cité comme un obstacle à leur utilisation.


Sacco et al. ont proposé de considérer les patients portant une seule protection par jour comme continents étant donnée leur faible altération de qualité de vie [15]. Un change de vêtements ou sous-vêtement ou l'utilisation de substituts de protection de sécurité devrait faire reclasser le patient dans le groupe incontinent. Une protection occasionnelle ou circonstancielle n'étant alors pas prise en compte.


Une revue de littérature de 2009 [3] a proposé une double évaluation systématique de l'incontinence par auto-questionnaire et par un pad test long évaluant en gramme le degré de sévérité de l'incontinence. Pour les patients ne portant pas de protection le pad test était jugé inutilisable comme mesure quantitative objectivable. Il n'existe pas de test pouvant objectiver une fuite occasionnelle et son impact sur la qualité de vie, ce dernier étant uniquement un critère subjectif.


Les patients présentant peu de symptômes de fuites ont peu d'altération de leur qualité de vie. Rares sont les patients avec de faibles symptômes et ayant une altération majeure de leur qualité de vie. Inversement, quelques patients présentent un score symptôme ICS 1 élevé sans altération de leur qualité de vie.


Malgré un échantillon de petite taille (121 patients), notre étude reflète l'important écart existant entre l'aspect subjectif de la continence ressentie par le patient évalué par auto-questionnaire et l'évaluation objective basée sur le port de protection.


Les résultats de l'équipe de Brest sur 300 patients opérés de prostatectomie coelioscopique [16] concordent avec ceux de notre étude avec robot-assistance : 78 % des patients y étaient jugés continents selon le critère de port de protections (84 % dans notre étude) et seulement 33 % en tenant compte du score de qualité de vie (37,2 % dans notre étude correspondant à un score ICS 2 nul).


À l'inverse de Sacco et al., l'étude de 2014 de Holm et al. [17] sur l'évaluation de la continence définie l'incontinence comme tout épisode fuite même en l'absence de protection, avec 34 % de patients sans protection mais présentant des fuites à 12 mois de l'intervention (71,1 % dans notre étude), sans évaluation de la qualité de vie.


Une définition plus juste du patient continent pourrait être apportée après prostatectomie radicale. Le patient continent est celui qui ne porte ni protections ou dérivatifs de protection au quotidien, ni étui pénien ou pince à verge, et qui n'est pas amené à changer de sous-vêtement plus d'une fois par jour en raison de fuite.


L'information donnée au patient devrait intégrer ces derniers paramètres fonctionnels. Le cancer de prostate localisé disposant actuellement de plusieurs stratégies thérapeutiques, le choix de chaque patient sera d'autant mieux assumé que l'information reçue préalablement sera précise. L'importance de l'éducation, de l'information donnée et de sa qualité [18] est corrélée à la satisfaction des résultats fonctionnels après traitement [19].


Conclusion


Au sein d'un groupe de patients ne portant pas de protection après PRRA, la continence urinaire telle que définie selon l'ICS, n'est pas complète, ce qui entraîne un impact significatif sur la qualité de vie.


Les résultats de notre étude devraient permettre d'affiner l'information donnée aux patients ayant choisi un traitement chirurgical de leur cancer, en l'occurrence par voie laparoscopique robot-assistée.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques clinico-pathologiques des patients ayant renvoyé le questionnaire et des patients ne portant pas de protection.
  145 patients répondeurs  121 patients sans protection 
Âge moyen (extrêmes)   61 (46-81)  62 (46-81) 
PSA moyen, ng/mL (extrêmes)   8,2 (0,8-71)  7,4 (0,8-35) 
Indice de masse corporelle moyen (extrêmes)   28 (18-40)  27 (18-40) 
Score de Gleason sur pièce de prostatectomie      
≤6  62 (42,7 %)  53 (43,8 %) 
73 (50,3 %)  62 (51,3 %) 
≥8  9 (7 %)  6 (4,9 %) 
Stade anatomopathologique      
pT2a  15 (10,3 %)  15 (12,4 %) 
pT2b  10 (6,9 %)  5 (4,1 %) 
pT2c  81 (55,9 %)  74 (61,1 %) 
pT3a  23 (15,9 %)  14 (11,6 %) 
pT3b  12 (8,3 %)  11 (9,1 %) 
pT4  4 (2,7 %)  2 (1,7 %) 
Poids prostatique moyen en mL (extrêmes)   53 (36-120)  48 (36-120) 
Dissection des bandelettes vasculo-nerveuses      
Conservation bilatérale  101 (70,3 %)  90 (74,3 %) 
Conservation unilatérale  29 (19,4 %)  19 (15,7 %) 
Pas de conservation  15 (10,3 %)  12 (10 %) 





Tableau 2 - Détails des réponses au questionnaire des 121 patients ne portant pas de protection.
Questionnaire ICS  Nombre de patients (%) 
Avez-vous des fuites lorsque vous toussez ou éternuez ?    
Jamais  53 (43,8) 
Rarement  44 (36,3) 
Parfois  22 (18,2) 
Souvent  2 (1,7) 
Tout le temps 
Comment qualifiez-vous cette gêne ?    
Aucune gêne  62 (51,3) 
Gêne mineure  41 (33,8) 
Gêne modérée  14 (11,6) 
Gêne majeure  4 (3,3) 
Avez-vous des fuites d'urines spontanées, sans ressentir le besoin d'uriner ?    
Jamais  65 (53,7) 
Rarement  35 (28,9) 
Parfois  17 (14,1) 
Souvent  3 (2,5) 
Tout le temps  1 (0,8) 
Comment qualifiez-vous cette gêne ?    
Aucune gêne  65 (53,7) 
Gêne mineure  35 (28,9) 
Gêne modérée  11 (9,1) 
Gêne majeure  10 (8,3) 
Avez-vous des fuites d'urines la nuit ?    
Jamais  102 (84,3) 
Rarement  14 (11,5) 
Parfois  5 (4,2) 
Souvent 
Tout le temps 
Comment qualifiez-vous cette gêne ?    
Aucune gêne  102 (84,3) 
Gêne mineure  9 (7,4) 
Gêne modérée  8 (6,6) 
Gêne majeure  2 (1,1) 
Avez-vous des fuites pendant la journée, devez-vous changer vos vêtements ou portez des protections ?    
Non, je n'ai pas de fuite d'urine  100 (82,6) 
Fuites nécessitant un changement de sous-vêtements  20 (16,6) 
Fuites nécessitant un changement de vêtements  1 (0,8) 
Fuites nécessitant le port de garnitures 
Comment qualifiez-vous cette gêne ?    
Aucune gêne  98 (81) 
Gêne mineure  21 (17,4) 
Gêne modérée  1 (0,8) 
Gêne majeure  1 (0,8) 
Si vous utilisez des garnitures, combien en utilisez-vous en moyenne ?    
Par jour   
Aucune  121 (100) 
3 à 5 
6 ou plus 
Par nuit   
Aucune  121 (100) 
3 à 5 
6 ou plus 




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