Les néoplasies intra-épithéliales du pénis

29 juin 2004

Mots clés : Néoplasie pénienne, Lichen scléreux, PVH.
Auteurs : Olivier AYNAUD (1), Christine BERGERON (2)
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 100-104
Depuis une vingtaine d'années, l'incidence des néoplasies intra-épithéliales ano-génitales a augmenté chez les adultes jeunes en corrélation avec certaines infections sexuellement transmissibles. Cette augmentation de l'incidence des lésions génitales, nous amène à regarder la classification anatomo-clinique des néoplasies intra-épithéliales du pénis (PIN), pour permettre au clinicien d'en différencier l'étiologie et d'y adapter l'approche thérapeutique la moins mutilante.
Les PIN, bowénoides ou papillomavirus humain (PVH) induites, des jeunes hommes représentent une entité dont l'aspect clinique et évolutif est différent du PIN de haut grade de l'homme âgé. Cette distinction entre la clinique et la période de développement des lésions en fonction de leur caractère histologique différencié, indifférencié ou border line permet d'évaluer le risque évolutif de la néoplasie intra-épithéliale. Les lésions correspondantes à une infection à PVH oncogène, souvent étendues à l'ensemble de la sphère ano-génitale, nécessitent une surveillance clinique afin d'éviter une possible transformation carcinomateuse, mais surtout leur dépistage et leur traitement participent à la prévention du cancer du col de l'utérus.



Le terme de néoplasie intra-épithéliale du pénis est une entité histologique correspondant cliniquement à une dysplasie pénienne. Actuellement le terme de PIN (penil intraepithelial neoplasia) est la définition la plus fréquemment utilisée pour désigner une lésion pénienne précancéreuse. Les néoplasies intraépithéliales péniennes (PIN), lésions cliniques atypiques, correspondent à une image histologique soit des néoplasies intraépithéliales de bas grade (PIN I), soit de haut grade (PIN III / in situ). Cette classification est fonction de la hauteur des atypies cytologiques dans l'épithélium. Ces PIN, souvent cliniquement et histologiquement similaires aux néoplasies intraépithéliales vulvaires, peuvent être classées selon les critères de l'ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) en fonction de leur étiologie et de leur potentiel évolutif. Ainsi au niveau du pénis, il existe deux types de lésions précancéreuses : les PIN différenciées et les PIN indifférenciées.

Les PIN différenciées, dont les atypies cellulaires sont localisées à la partie inférieure de l'épithélium, surviennent sur des lésions balano-préputiales cliniquement bénignes qui, en l'absence de traitement, peuvent se compliquer en évoluant en carcinome invasif.

Le lichen scléreux

Figure 1 : Lichen scléreux méatique : histologie : PIN différenciée.

La fréquence du lichen scléreux (LS) est estimée à 15% chez le jeune garçon ayant un phimosis et est retrouvée chez 40% des hommes présentant une dyspareunie préputiale associée à un rétrécissement du prépuce [3]. L'aspect clinique le plus fréquent au niveau pénien est une leucokératose ulcérative de la jonction cutanéo-muqueuse du prépuce et un état atrophique du méat urétral entraïnant un rétrécissement méatique (Figure 1). L'absence de traitement de cette dermatose peut favoriser dans 6 à 15% des cas une transformation vers un processus carcinomateux (Figure 2) [6]. Selon l'aspect clinique, un traitement local par des corticoides ou par une chirurgie (posthectomie, méatoplastie) est envisagé, mais devant tout aspect clinique atypique (ulcération, induration) des biopsies élargies doivent être pratiquées.

Figure 2 : Lichen scléreux balano-préputial avec transformation néoplasique.

La maladie de Paget génitale

En 1889, Crocker décrit la localisation extra mammaire de la maladie de Paget présentant des similitudes anatomo-cliniques, mais pouvant évoluer vers le carcinome invasif [13]. La localisation balano-préputiale est exceptionnelle et atteint le plus souvent les sujets entre 60-70 ans. Cette pathologie apparaît sur les tissus cutanéo-muqueux riches en glandes apocrines. Les lésions ont un aspect de plaques érythroplasiques, suintantes à bords nets et résistent aux dermocorticoides (Figure 3). Le diagnostic nécessite une biopsie pour la recherche des cellules de Paget (cellules à taille volumineuse, à cytoplasme clair, à noyaux agrandis et irréguliers). L'apparition d'adénopathies régionales témoigne d'un processus néoplasique invasif en cours [12]. Le traitement repose sur l'exérèse locale large des lésions.

Figure 3 : Maladie de Paget génital.

Le sarcome de Kaposi

Le sarcome de Kaposi est une lésion nodulaire, infiltrée de coloration brun violet, d'apparition progressive, et correspondant à une prolifération endothéliale, angiomateuse et fibroblastique. L'hypothèse d'une responsabilité d'un herpès virus 8 (HHV-8) dans la genèse du sarcome de Kaposi est actuellement évoquée [9]. Environ 18% des patients SIDA avec des sarcomes de Kaposi ont des lésions génitales de ce type [6]. Les traitements actuels sont fonction du nombre de lésions, du statut immunitaire, et sont basés soit sur la chimiothérapie, soit sur la destruction locale (laser, cryothérapie, radiothérapie).

Les neoplasies intra-epitheliales indifferenciees

Les lésions balano-préputiales évoquant cliniquement un PIN indifférencié sont la lésion érythroplasique (Queyrat), la lésion pigmentée (Bowen) ou la leucoplasie. Les lésions indifférenciées sont souvent des PIN de haut grade histologique (PIN III/in situ) avec la présence d'atypies cytologiques sur toute la hauteur de l'épithélium.

La fréquence des PIN indifférenciés est difficile à évaluer, toutefois une approche épidémiologique peut être faite par l'intermédiaire du dépistage des néoplasies intraépithéliales cervico-vulvaires chez les partenaires féminines. L'incidence des PIN est évaluée entre 30 et 50% lorsque la partenaire est porteuse d'une dysplasie cervicale [5, 17]. L'âge moyen de la survenue des PIN est plus précoce (30 - 40 ans) depuis quelques années, tout comme pour les néoplasies intraépithéliales vulvaires : l'âge moyen des PIN indifférenciés est de 37-45 ans [4]. Ces PIN sont dans la majorité des cas de localisation balano-préputiale (70%) avec un aspect clinique maculo-papuleux érythroplasique dans 50% des cas (Tableau I). Le développement préférentiel balano-préputial des PIN est retrouvé de façon significativement plus important parmi les hommes non circoncis [1].

Les PIN indifférenciés sont dans la majorité des cas associés aux papillomavirus humains oncogènes (PVH 16, 18, 33). Par contre la koilocytose, aspect cytopathogène pathognomonique de l'infection à PVH, ne se retrouve pas systématiquement.

L'étiologie virale par les PVH oncogènes fait que le PIN indifférencié est une lésion génitale ayant un potentiel de transmission sexuelle. Il est donc nécessaire de considérer l'implication épidémiologique des PIN indifférenciés, comme un co-facteur possible de l'augmentation du risque d'apparition ou de récidive des néoplasies intraépithéliales cervicales chez les partenaires féminines [14].

Les lésions érythroplasiques (Erythroplasie de Queyrat)

Figure 4 : Lésion érythroplasique urétrale; histologie UNI III; virologie PVH 16

Les lésions érythroplasiques se développent essentiellement sur des muqueuses. La description princeps est celle de Queyrat (1911) qui décrit 'une affection chronique caractérisée par l'apparition et la persistance de placard rouge, luisant, vernissé, indolore ou peu sensible, s'accompagnant d'une légère infiltration de la dermo-muqueuse... les bords des placards n'ont aucun relief, mais sont nettement marqués par le changement de coloration'. Cette lésion, souvent uni focale, se développe sans caractère inflammatoire associé, ni prurit, ayant une morphologie de macule dans la majorité des cas, et parfois de maculo-papule (Figures 4, 5). Le test à l'acide acétique à 5%, lors de la péniscopie, révèle une acidophilie plus ou moins intense, à bords nets, avec un aspect sinusoide des vaisseaux pouvant aller jusqu'à un aspect cérébelleux (Figures 4a, b). Un diagnostic différentiel est fait avec un lichen plan, un granulome inflammatoire, une balanite de Zoon.

Figure 4a : Lésion érythroplasique du sillon balano-préputial ; histologie PIN III ; virologie PVH 16.
Figure 4b : Aspect cérébelleux après application d'acide acétique 5%.
Figure 5 : Lésion érythroplasique méatique (érythroplasie de Queyrat).

Les lésions pigmentées bistres, violacées (Maladie de Bowen/Papulose bowénoide)

Les lésions pigmentées bistre, parfois érythro-leucoplasiques sont qualifiées de la maladie de Bowen et de la papulose bowénoide (dysplasie bowénoide). Ces deux entités cliniques font partie des néoplasies intraépithéliales péniennes et ont une étiologie virale souvent identique, mais sont différentes sur le plan nosologique selon des critères cliniques (Tableau II).

L'incidence de la maladie de Bowen génitale n'est pas connue, mais semble plus fréquent chez les patients de la quarante cinquantaine avec une prédominance féminine [20]. Dans la localisation balano-préputiale, la maladie de Bowen est souvent cliniquement une lésion érythro-leucoplasique non érosive, non prurigineuse. L'apparition d'un caractère verruqueux, ulcéré marque l'évolution vers un carcinome invasif.

Le terme de dysplasie bowénoide regroupe la papulose bowénoide décrit par Wade qui la considère comme une nouvelle entité anatomo-clinique [21]. La population concernée semble plus jeune, âge moyen 31 ans, avec une prédominance de Caucasiens [17]. Cliniquement, il s'agit de papules arrondies, polygonales, bistre, parfois squamo-verruqueuses, isolées ou confluentes (Figure 6). La biopsie permet d'éliminer un psoriasis, un lichen, et montre des caractères histologiques semblable à ceux de la maladie de Bowen.

Figure 6 : Lésions bistres de type néoplasique.

Le traitement est similaire à celui des érythroplasies péniennes, prenant en compte la localisation de la lésion, le grade histologique et l'âge du patient. Le traitement par destruction au laser CO2 permet d'obtenir des résultats satisfaisant sans mutilation génitale. L'exérèse chirurgicale, posthectomie, résection à l'anse diathermique peut s'imposer en cas de suspicion d'une micro invasion.

Les lésions leucoplasiques

La leucoplasie correspond à une transformation kératinisant de l'épithélium muqueux balano-préputial. Les lésions sont épaisses, micro-spiculées, blanchâtres, s'étendent en plaques, sans inflammation, sans prurit, sans atrophie tissulaire (Figure 7). Ces aspects cliniques permettent de différencier la leucoplasie pénienne de la balanitis xerotica obliterans, du lichen, ou même d'une candidose. L'histologie retrouve les caractères de PIN indifférencié avec une hyperkératose de surface. Le traitement de choix est la destruction au laser CO2 ou la posthectomie en cas de leucoplasie préputiale diffuse.

Figure 7 : Leucoplasie préputiale ; histologie PIN indifférenciée ; virologie PVH 18.

Les lesions balano-preputiales 'border-line'

La tumeur de Buschke-Löwenstein

La tumeur Buschke-Löwenstein (tumeur B-L) est retrouvée dans une classe d'âge de 18 et 70 ans, avec une prédominance entre 40 et 60 ans. Elle est précédée dans la majorité des cas par des lésions condylomateuses balano-préputiales récidivantes ou résistantes aux traitements usuels. Cette tumeur est 'border-line' du fait de son potentiel évolutif local refoulant progressivement les structures sous-jacentes, sans extension métastatique dans la majorité des cas, conduisant certains auteurs à inclure cette tumeur parmi les carcinomes verruqueux (Figure 9) [18, 19].

Figure 8 : Lésions exophytiques leucokératosiques histologie : condylome + PIN III ; virologie : PVH 6 + 18.

La tumeur B-L. comporte un épithélium malpighien hyperplasique et papillomateux, différencié, sans anomalie cyto-nucléaire. Il existe une papillomatose exophytique et endophytique, avec des crêtes épithéliales s'enfonçant et refoulant plus ou moins profondément le plan sous-jacent, mais avec une membrane basale respectée. La transformation maligne est affirmée par la rupture de la membrane basale et l'envahissement du chorion ou du derme, par des cellules malpighiennes plus ou moins différenciées, présentant des atypies cyto-nucléaires [7]. La transformation de la tumeur de B-L. en carcinome invasif est de fréquence difficile à évaluer : 30% des tumeur B-L péri anales se transformeraient en carcinome invasif [10].

Les études virologiques ont permis de mettre en évidence dans un grand nombre de tumeur de Buschke-Löwenstein la présence d'ADN de papillomavirus humains 6, 11 (PVH 6/11) considéré comme non oncogène [6, 11].

Le traitement actuel de la tumeur de Buschke-Löwenstein repose en première intention sur le traitement chirurgical par exérèse complète de la tumeur. Cette exérèse est réalisée soit à la lame froide, soit à l'anse diathermique, soit par laser CO2. Le caractère complet de l'exérèse doit être confirmé par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire. Si l'exérèse est incomplète, la reprise thérapeutique est indiquée en raison du risque de récidive locale.

Les lésions exophytiques leucokératosiques

Sous ce terme sont classées des lésions exophytiques ayant un aspect condylomateux atypique. Ces lésions sont des proliférations digitiformes spiculées leucokératosiques pouvant être un continuum entre les leucoplasies localisées et les condylomes acuminés (Figure 8). Elles sont souvent présentes parmi les patients VIH-positif. L'histologie des lésions exophytiques leucokératosiques retrouve soit des condylomes acuminés avec papillomatose et koilocytose sans anomalie des couches basales soit des PIN indifférenciés. L'analyse virologique par hybridation moléculaire confirme cette dualité par la détection fréquente d'une association d'ADN des PVH 6/11+ 16/18 [2]. Le traitement repose sur la destruction thermique ou l'exérèse chirurgicale.

Figure 9 : Tumeur préputial verruqueuse histologie : carcinome verruqueux ; virologie négative.

Les traitements

Le traitement des PIN est pratiqué après avoir eu connaissance des caractères histologiques de la ou des lésions à traiter. Le protocole thérapeutique repose essentiellement sur un traitement conservateur, c'est à dire soit une destruction thermique et de préférence par laser, soit une exérèse chirurgicale de la lésion.

Le traitement des PIN dépend de la localisation de la lésion et de son étendue. Les lésions balano-préputiales, peu étendues, sont traitées par une destruction thermique au laser CO2. Cette technique permet d'apprécier la profondeur et l'homogénéité de la destruction favorisant ainsi une bonne cicatrisation sans chéloide ou synéchie. Les PIN indifférenciés sont également détruits par laser ou par une exérèse chirurgicale. Pour les lésions préputiales étendues, la posthectomie reste le traitement de choix. Les autres méthodes thérapeutiques tel que le 5-fluorouracile, les interféron ou l'imiquimod sont encore à évaluer.

Les lésions cliniques atypiques de la verge ayant un caractère histologique de type PIN indifférencié doivent être traitées dès leur dépistage afin de prévenir une possible évolution vers un carcinome invasif, même si le concept de régression parfois transitoire existe, d'autant que la majorité de ces pathologies sont associées à un papillomavirus humain oncogène pouvant être transmis sexuellement. Les outils thérapeutiques actuels permettent de proposer en première intention un traitement non mutilant avant d'envisager la chirurgie d'exérèse.

Conclusion

L'approche d'une classification anatomo-clinique des néoplasies intraépithéliales du pénis similaire aux lésions vulvaires permet une identification claire de ces lésions. Cette identification permet également de motiver le traitement en fonction de l'âge, de l'aspect clinique, du nombre et de l'étendue des lésions. L'exérèse chirurgicale ou l'évidement laser est conditionné par l'analyse histologique de la biopsie préalable.

Références

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