Les formes moléculaires du PSA

30 mai 2007

Mots clés : Antigène spécifique prostatique, Cancer de la prostate, PSA complexé, proPSA, PSA libre, diagnostic.
Auteurs : Benchikh El Fegoun A., Villers A.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 165-171
Les formes moléculaires du PSA (antigène spécifique prostatique) ont été développées afin d'améliorer la sensibilité et la spécificité du PSA total (tPSA) dans la détection et le pronostic du cancer de la prostate. Le tPSA est dosé sous deux formes, une forme libre (fPSA) et une forme complexée (cPSA). Leur valeur absolue, ainsi que leur taux rapporté à la valeur du tPSA (et exprimé en pourcentage - % de f/tPSA et % de c/tPSA) ont été évalués. Le rapport f/tPSA est plus spécifique mais moins sensible que le tPSA et n'est pas recommandé en première intention. Il reste réservé à une utilisation en deuxième intention, par l'urologue en cas de première série de biopsies négative. La majorité des études s'accordent à dire que le cPSA est plus spécifique que le tPSA, à sensibilité égale, dans la détection du cancer de la prostate, pour les valeurs de tPSA d'intérêt en pratique clinique (2 à 10 ng/ml). Cependant l'habitude de l'interprétation du tPSA par les cliniciens et le faible gain en spécificité explique sa faible utilisation.
Des isoformes moléculaires du fPSA ont été identifiées : les Pro-PSA (précurseurs du fPSA), le PSA intact (autre PSA inactif et intact), la kallikréine humaine de type 2 (hK2) et le BPSA (fPSA associé à une Hypertrophie Bénigne de la Prostate) et sont en cours d'évaluation. Les résultats des études préliminaires de ces marqueurs n'ont pas permis de valider leur pouvoir discriminant entre cancer et HBP et de définir des valeurs seuils d'utilisation.

Les formes moléculaires du PSA sérique sont connues depuis 1991 [1]. Le PSA total (tPSA) est dosé sous deux formes, une forme libre (fPSA) et une forme complexée (cPSA). Ces complexes se font avec l'alpha 1 antichymotripsine, l'inhibiteur de l'alpha1 protéase ou l'alpha 2 macroglobuline. Dans le sérum, la forme libre du PSA représente en moyenne 30% du tPSA et la forme complexée 70%. Les dosages des formes libres et liées peuvent être réalisés en routine. Leur taux en valeur absolue, ainsi que leur taux rapporté au taux du tPSA (et exprimé en pourcentage - % de fPSA et % de cPSA), ont été évalués pour améliorer la sensibilité et la spécificité du tPSA dans le diagnostic et le pronostic du cancer de la prostate.

Des isoformes du fPSA ont été décrites (Figure 1). Ces variantes moléculaires du fPSA sont le BPSA (fPSA associé à une Hypertrophie Bénigne de la Prostate), les Pro-PSA (précurseurs du fPSA) et le PSA intact (autre PSA inactif et intact) et sont en cours d'évaluation.

Figure 1 : Les formes moléculaires du PSA. BPSA : fPSA associé à une HBP ; Pro PSA : précurseur du fPSA ; PSA-ACT : PSA lié à l' 1-antichymotrypsine ; PSA-API : PSA lié à l'inhibiteur de l'a1-protéase : PSA-A2M : PSA lié à l'a2-macroglobuline.

fPSA et rapport f/tPSA

La forme libre du PSA, représente en moyenne 30% du tPSA sérique, et possède une demi-vie de 12 heures, avec une élimination par voie rénale. Son taux, rapporté au taux du tPSA, est exprimé en pourcentage (de PSA libre sur PSA total ou f/tPSA). La répartition du rapport de f/tPSA dans la population est montrée dans la Figure 2.

Les résultats des études sur la valeur diagnostique du rapport f/tPSA dans le cancer de la prostate sont controversés. La principale étude, parue en 1998, portait sur une population dont le tPSA était compris entre 4 et 10 ng/ml ("gray zone"). Dans cette série, si le taux global de détection du cancer par biopsie était de 25%, ce taux était de 56% en cas de rapport f/tPSA < 10% et de 8% en cas de rapport > 25%. Une valeur seuil du rapport f/tPSA de 25%, permettait d'obtenir une sensibilité de 95% (c'est-à-dire le pourcentage de cancer détectés), et une spécificité de 20% (c'est-à-dire le pourcentage de biopsies non nécessaires et évitées) [2] (Tableau I).

Figure 2 : Répartition des valeurs du rapport f/tPSA dans une population [38]. La médiane (30%) est observée au percentile 50%.
Tableau I : Pourcentage de fPSA, sensibilité et spécificité pour la détection du cancer de la prostate dans la tranche tPSA de 4-10 ng/ml [2].

L'utilisation du rapport f/tPSA dans le cadre du dépistage individuel permettrait d'éviter à 1 patient sur 5 l'anxiété, la morbidité et le coût liés à la réalisation de biopsies qui seront négatives. Cependant, cette prise en compte du rapport f/tPSA s'accompagne d'une perte de 5% des cancers détectés par rapport à l'utilisation du tPSA seul. Les partisans de la stratégie de réduction des biopsies inutiles (ou d'optimisation des biopsies) estiment que ces patients seront diagnostiqués ultérieurement en cas de poursuite de l'élévation du PSA. Toutefois le risque de méconnaïtre un cancer de volume significatif chez un homme de 65 ans n'est pas acceptable. De plus, le bénéfice d'un traitement curatif est d'autant plus grand que le cancer est diagnostique au stade localisé, de faible volume c'est-à-dire précocement. Ainsi l'utilisation du rapport f/tPSA en première intention pour indiquer des biopsies prostatiques n'est pas recommandé en routine. Deux autres études montrent des spécificités de 7 à 11%, dans la tranche de tPSA de 4 à 10 ng/ml, nécessitant une valeur seuil de f/tPSA de 21% pour obtenir une sensibilité de 95% [3, 4]. Une méta-analyse en 2005 retrouve une spécificité de 18% pour un seuil du rapport f/tPSA à 25% et une sensibilité de 95%, basée sur les résultats de 47 études sélectionnées dans la tranche de tPSA 4-10 ng/ml [5] (Tableau II). Dans la tranche de tPSA 2 à 4 ng/ml, le rapport f/tPSA a une spécificité de 6%, une sensibilité de 95%, pour une valeur seuil de 28%. Son association en première intention au tPSA rencontre les mêmes limites que dans la tranche de tPSA 4 à 10 ng/ml. Ces résultats sont issus d'une méta-analyse réalisée à partir de 10 études [5-8] (Tableau II).

Tableau II : Spécificité du rapport f/tPSA, selon la sensibilité et la tranche de tPSA étudiée [5].

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer les divergences observées quant à la valeur diagnostique du rapport f/tPSA. L'évolution des schémas de biopsies passant de 6 biopsies à 10 ou 12 ayant permis une augmentation du taux de détection de 23 à 30% est à prendre en considération. Cependant, malgré cette amélioration du taux de détection, aucune différence significative de performance diagnostique n'a été observée [5, 9].

Les différences de caractéristiques et de recrutement des populations étudiées ont une incidence sur la valeur diagnostique du rapport f/tPSA. Le taux de détection du cancer était plus important lorsque l'étude s'adressait à une population de consultants (34%) que lorsqu'elle était menée au cours d'un dépistage de masse (25%). Ceci s'explique en partie par le fait que les patients consultant pour des troubles urinaires ont une plus grande probabilité de présenter un cancer de prostate que des volontaires sains, et ce d'autant plus que le taux de PSA est élevé.

La multiplicité des kits de dosage du fPSA disponibles sur le marché complique l'analyse comparée des différentes études. En effet un coefficient de variation du résultat entre 2 méthodes de dosage est de +/- 15% pour le fPSA et de +/- 50% pour la tPSA [10].

Différents facteurs pré-analytiques et cliniques peuvent influencer le dosage du fPSA comme l'instabilité à 4° et à température ambiante, les caractéristiques du test équimolaire ou non équimolaire, l'effet de dilution en cas de prostate volumineuses du fait de l'HBP [11]. Il est recommandé que les prélèvements qui ne sont pas analysés le même jour (dans les 8 heures) soient conservés à -20°C [12]. En effet, à court terme (moins d'une semaine), le fPSA est moins stable que le tPSA et le cPSA, en fonction de la durée et de la température de conservation. Des combinaisons arbitraires de tests de différents fabricants dosant le tPSA ou le fPSA ne devraient pas être utilisées pour calculer le rapport f/tPSA, à moins que des études adéquates aient validé la performance diagnostique et la valeur seuil [13]. En conclusion le rapport f/tPSA n'a pas apporté suffisamment de preuves pour être utilisé en première intention dans le cadre du dépistage individuel du cancer de la prostate.

La valeur pronostique du rapport f/tPSA et le risque cumulé de cancer prostatique à 5 ans ont été évalués (Tableau III), cependant l'application en routine de ces résultats reste controversée [14]. Le rapport f/tPSA a été proposé comme facteur prédictif d'extension extra prostatique, d'agressivité tumorale ou de récidive biologique après traitement, mais les résultats des études réalisées sont discordants [15-18, 7]. Il a été démontré par analyse multivariée que le rapport f/tPSA est corrélé au volume prostatique et à l'âge, pour des valeurs de PSA comprises entre 2 et 10 ng/ml, et cela d'autant plus que le PSA est élevé. Entre 7 et 10 ng/ml, l'âge et le volume prostatique peuvent expliquer 50% de la variation du rapport f/tPSA, chez des patients indemnes de cancer prostatique [19].

Tableau III : Risque cumulé de diagnostic de cancer de la prostate à 5 ans, selon le rapport f/tPSA [14].
Tableau IV : Résultats des valeurs moyennes des différents dosages de PSA [22].

Cette revue de la littérature ainsi que le comité d'expert lors de la 4ème consultation internationale sur le cancer de la prostate, a étudié l'intérêt potentiel d'associer le rapport f/tPSA au dosage du tPSA afin de réduire le nombre de biopsies inutiles et a conclu que le rapport f/tPSA n'était pas recommandé en première intention [20]. Le dosage du fPSA reste réservé à une utilisation en deuxième intention, prescrit par l'urologue en cas de première série de biopsie négative. Les conclusions du comité de cancérologie de l'AFU en 2000 sont donc inchangées [21].

PSA complexe ou lié

Le PSA complexé ou cPSA est composé de trois fractions (Figure 3) :

- le PSA-ACT (complexé à l'Alpha-1 antichymotrypsine), qui en est la forme majeure et qui y est assimilé. Il représente 70% du tPSA, possède une demi-vie longue avec une élimination inférieure à 1 ng/ml/j par voie hépatique.

- le PSA-API (complexé à l'Alpha-1 protéase), forme mineure dosée en même temps que le PSA-ACT.

- le PSA-A2M (complexé à l'alpha-2 macroglobuline) est une forme mineure. Il n'est pas dosé en routine car tous ses sites antigéniques sont masqués par l'A2M.

Le cPSA est la fraction du PSA qui augmente en cas de cancer. Le dosage du cPSA peut présenter l'intérêt de ne faire qu'un dosage au lieu de deux (tPSA et fPSA) et de s'affranchir des variations inter et intra-tests de la mesure de la fraction libre du PSA du fait d'une plus grande stabilité du cPSA en cas de conservation [12]. Dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate, une étude multicentrique de 267 patients [22] ayant tous eu 10 biopsies systématisées pour un PSA > 3 ng/ml ou une anomalie au toucher rectal a montré que 122 patients (46%) avaient un cancer de prostate. Pour tous les patients, le tPSA [Bayer diagnostic], le fPSA [Cis Bio Int], le cPSA [Bayer diagnostics], les rapports c/tPSA, f/tPSA ont été mesurés rétrospectivement de façon centralisée et comparés pour les groupes de patients avec et sans cancer (Tableau IV). Pour chaque paramètre, l'aire sous la courbe (AUC) et les courbes receiver operating characteristics (ROC) ont été calculés et comparés (Tableau IV). Les AUC pour les tPSA, cPSA, fPSA, c/tPSA, f/tPSA étaient respectivement de 0.636, 0.648, 0.495, 0.637, 0.681. En se basant sur l'analyse des courbes ROC, le cPSA était plus prédictif de cancer que le tPSA. Cependant le rapport f/tPSA était encore plus informatif. La majorité des études s'accordent à dire que le cPSA est plus spécifique que le tPSA, à sensibilité égale, dans la détection du cancer de la prostate, pour les valeurs de tPSA intéressantes en pratique clinique (2 à 10 ng/ml) [23, 5]. Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN)(www.nccn.org) recommande depuis 2005 l'utilisation du cPSA en première intention au cours du dépistage en association au TR, comme alternative au dosage du tPSA.

Figure 3 : Fractions du cPSA. PSA-ACT : PSA complexé à l'achymotripsine. PSA-API : PSA complexé à l'a1 protéase. PSA-A2M : PSA complexé à l'a2 macroglobuline.
Figure 4 : Isoforme du PSA libre.

Une étude prospective multicentrique a confirmé les résultats préliminaires obtenus par de nombreuses équipes [4]. Ainsi l'utilisation de valeurs seuils avec une sensibilité de 80 à 95% pour la détection du cancer dans la tranche de tPSA 2 à 10 ng/ml permet d'obtenir un gain de spécificité du cPSA de 6,2 à 7,9% sur le tPSA isolé [4]. Dans cette étude le rapport du f/tPSA ne semblait pas plus informatif que le cPSA, et demande 2 déterminations au lieu d'une pour le cPSA [24, 6, 5]. Les études prospectives multicentriques européennes confirment ces résultats, pour des valeurs de tPSA de 2,5 à 20 ng/ml ainsi que pour les tranches 2,5 à 10 et 4 à 10 ng/ml [24, 3]. Ces études apportent des résultats concernant le cPSAD (Densité du cPSA correspondant à la valeur du cPSA rapporté au volume prostatique) qui serait le marqueur le plus spécifique, particulièrement pour les patients ayant un volume prostatique < 45 cc. Il serait supérieur au tPSA, au cPSA,et au rapport f/tPSA, avec une spécificité de 35,3% pour une sensibilité de 90% à une valeur seuil de 0,05 ng/ml/cm3) (Tableau V).

Tableau V : Spécificité du tPSA, cPSA, f/tPSA, c/tPSA, et cPSAD pour une sensibilité de 95%.

Pour les valeurs de tPSA les plus basses, les résultats sont plus controversés. Lein ne retrouve aucun gain de spécificité dans la tranche 0 à 4 ng/ml contrairement à Horninger dans la tranche 2 à 4 ng/ml [25, 26]. Dans le cadre du suivi des patients traités, une étude de cohorte a mesuré à 97% la corrélation entre le taux de cPSA et l'évolution de la maladie (régression sous traitement ou échappement) [27].

En conclusion il apparaît que d'autres études sont nécessaires pour préciser la place du dosage du cPSA dans le dépistage du cancer de prostate. En effet, la perspective d'un outil de diagnostic et de suivi plus performant que le tPSA, moins onéreux que l'association de ce dernier au fPSA et plus stable dans le temps, est séduisante, mais ne doit pas masquer les limites de ce test : absence d'une table de conversion avec le tPSA validée, absence d'un test de seconde ligne, comme le rapport f/tPSA, en cas de dosage du cPSA non suspect à plusieurs reprises et absence de valeurs ajustées à l'âge. Ainsi, le groupe d'expert réuni lors de la 4ème consultation internationale sur le cancer de la prostate, n'a pas recommandé l'utilisation du cPSA en routine [20].

Isoformes du PSA

Plusieurs formes moléculaires du PSA existent dans le sérum, où elles peuvent êtres dosées par méthode immunologique. Seul, 30% du PSA, se trouve sous forme libre dans le sérum, où sa demi-vie est de 12 heures et son élimination rénale. Trois principales familles composent le fPSA : la première est constituée des précurseurs du PSA (ou formes Zymogènes), ce sont les pro-PSA (pPSA) dont il a été décrit 4 formes : (-2), (-4), (-5) et (-7) pro-PSA. La seconde est composée des formes clivées du PSA, dont le BPSA (Benign PSA) est le principal représentant, lorsque le PSA est clivé entre les acides aminés Lys (145) et (146) ainsi que Lys (182) et Ser (183). Lorsque le clivage est situé uniquement entre Lys (145) et (146) on parle de Nicked PSA (nPSA). Enfin le PSA mature Intact (iPSA) est une forme non clivée du PSA identique au PSA actif, mais inactivé par un changement de conformation moléculaire.

Le Pro-PSA (pPSA)

L'étude du métabolisme du PSA permet de comprendre les modifications des isoformes du PSA observées dans le cancer de la prostate. Comme la plupart des sérines protéases, le PSA est traduit en un précurseur inactif, le pré-pro-PSA, qui possède une séquence de 17 amino-acides N-terminale. Celle-ci est clivée pour donner naissance à une protéine inactive de 244 acides aminés : le pro-PSA. C'est le clivage des 7 amino-acides en position N-terminale du pro-PSA, qui génère le PSA actif. Ce clivage survient généralement entre l'arginine en position 7 et l'isoleucine en position 8 [28].

Différentes formes de pro-PSA ont été identifiées dans le sérum et le tissu prostatique. Ce sont des formes tronquées contenant 1 à 5 acides aminés en position N-terminal. Le (-7) et le (-5) pPSA sont reconnus par le dosage du (-7) pPSA, et sont activés par hK2 (human Kallikrein 2). Par contre les (-4) et (-2) pPSA, ne sont pas activés par hK2 et possèdent des propriétés biochimiques distinctes et nécessitent des tests de dosages immunologiques spécifiques.

Nous ne connaissons toujours pas le lien entre le pPSA et le cancer prostatique, mais certaines hypothèses ont été avancées pour expliquer la biosynthèse du PSA dans les tissus sains et pathologiques. Des études in vitro ont révélé que les isoformes tronquées du pPSA sont plus résistantes à l'activation en PSA mature. Ces constatations pourraient expliquer en partie que ces formes moléculaires soient augmentées en cas de cancer. Un modèle simple à été récemment proposé [28]. Dans le tissu sain, l'épithélium glandulaire prostatique sécrète du pPSA qui est libéré dans la lumière glandulaire où son propeptide est clivé par hK2 pour donner le PSA actif. Une partie du PSA actif diffuse dans la circulation, alors qu'une seconde partie est protéolysée dans la lumière glandulaire pour donner le PSA inactif, qui retrouve la circulation générale sous forme de fPSA. Dans le tissu prostatique tumoral, la perte d'architecture du tissu glandulaire pourrait entraïner une diminution du processus luminal d'activation du PSA à partir du pPSA, et expliquer l'augmentation des taux de pPSA dans le sang.

Au fur et à mesure que les formes moléculaires du PSA étaient individualisées, il est apparu un lien entre le pPSA et le cancer de la prostate. Pour les patients dont le tPSA est entre 2 et 10 ng/ml, le pourcentage de pPSA (pPSA/fPSA) semble être plus discriminant que le tPSA pour distinguer l'adénome du cancer. Dans une étude récente de cohorte rétrospective, il a été démontré que le pPSA et en particulier son ratio pPSA/fPSA semble présenter un intérêt pour la détection des cancers de prostate dans l'ensemble des tranches de tPSA (2-10 ng/ml), supérieur au rapport f/tPSA et au cPSA. C'est la fraction (-2)pPSA qui est la plus spécifique [29] (Tableau VI).

Tableau VI : Sensibilité et spécificités comparées des rapports de pPSA, fPSA, et du cPSA, dans différentes tranches de tPSA [29].

L'utilisation du rapport permet de diminuer les variations intra-individuelles du test. Une étude rétrospective multicentrique n'a pas mis en évidence de gain de spécificité concernant l'utilisation du (-5) et (-7) pPSA et de leur ratio, comparé au tPSA et au f/tPSA. Ces résultats restent préliminaires et nécessitent d'êtres confirmés par d'autres études [30].

PSA intact et Nicked PSA

Le PSA Intact (iPSA) est une forme moléculaire non clivée du fPSA. Un anticorps spécifique à été développé qui ne reconnaït pas le fPSA clivé entre Lys 145 et 146 [31]. Une étude menée sur 178 hommes atteints d'hypertrophie bénigne de la prostate et 255 hommes atteints de cancer à mis en évidence un taux de i/fPSA significativement plus élevé en cas de cancer de la prostate et un taux de n/tPSA plus élevé en l'absence de cancer [32]. Le taux de iPSA, semble être un marqueur du volume tumoral. Ces résultats préliminaires sont difficile à comparer aux résultats obtenus par les équipes qui travaillent sur le BPSA ou le pPSA, du fait des réactions croisées des marqueurs utilisés dans ces premières avec d'autres fractions du fPSA (le marqueur du iPSA fixe le BPSA). Les résultats obtenus par les études menées sur le iPSA et le nPSA restent préliminaires et nécessitent d'autres études à plus grande échelle afin de confirmer le pouvoir discriminant de ces marqueurs (entre cancer et HBP) et de définir des valeurs seuils d'utilisation.

hK2 ou human Kallikrein 2

Dans la famille des Kallikréines Humaines, 15 membres sont actuellement recensés, dont trois seulement semblent êtres spécifiquement prostatiques : hK2, hK3 (PSA) et hK4. hK2 est le membre qui a le plus été étudié. Il présente une similitude séquentielle de 80% avec le PSA et semble prometteur comme marqueur associé au tPSA, dans la discrimination du cancer et du tissus bénin prostatique. Dans une étude préliminaire, il à été prouvé que l'association de hK2 au f/tPSA dans un rapport hK2*tPSA/fPSA présentait une sensibilité et une spécificité supérieures au tPSA seul, dans la tranche de tPSA 2-4 ng/ml [33]. En situation de dépistage, sur une population présentant un tPSA >3 ng/ml, l'étude des courbes ROC retrouve une aire sous la courbe plus importante pour le rapport hK2 * tPSA/fPSA que pour le tPSA. Ce rapport semble plus informatif que la tPSA seul dans le dépistage du cancer de la prostate, mais il n'a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative avec le rapport f/tPSA [34]. L'utilisation de hK2 semble présenter un intérêt en situation de dépistage, en association au tPSA et au rapport f/tPSA. HK2 semble être un facteur prédictif indépendant de cancer prostatique, mais son intérêt en association ou en remplacement du rapport f/tPSA reste à confirmer.

BPSA

Forme clivée du fPSA entre Lys (182) et Ser (183), le BPSA ou Benign PSA est retrouvé en quantités élevées (rapport 3), dans le tissu de la zone de transition de patients porteurs d'HBP [35]. Un dosage immunologique spécifique a été développé et il a été démontré que le BPSA était augmenté dans le sérum des patients atteints d'HBP [36]. Le taux de BPSA semble mieux corrélé au volume de la zone de transition et à la symptomatologie urinaire que le tPSA et le fPSA [37]. En conclusion le BPSA ne permet pas d'augmenter la discrimination entre le cancer et l'adénome prostatique, mais il pourrait avoir un intérêt dans le traitement de l'HBP, comme marqueur de progression de l'adénome, et comme marqueur de réponse au traitement.

Conclusion

Les formes moléculaires du PSA sérique sont connues depuis 1991. Leur taux en valeur absolue, ainsi que leur taux rapporté au taux du PSA total (f/tPSA et c/tPSA ) ont été évalués pour améliorer la sensibilité et la spécificité du PSA total (tPSA) dans le diagnostic et le pronostic du cancer de la prostate.

En effet, leur dosage peut aider à différencier le cancer de prostate des pathologies non malignes, en particulier dans les valeurs de tPSA intermédiaires de 4 à 10 ng/ml. Cependant aucun consensus n'a été obtenu concernant les normes d'interprétation de ces nouveaux dosages ce qui ne permet pas de les utiliser en routine. Ces formes moléculaires font l'objet d'essais cliniques prospectifs complémentaires.

L'intérêt potentiel d'associer le rapport f/tPSA au dosage du tPSA afin de réduire le nombre de biopsies inutiles a été établie par cette revue de la littérature ainsi que le comité d'expert lors de la 4ème consultation internationale sur le cancer de la prostate. La conclusion est que le rapport f/tPSA n'est pas recommandé en première intention. Le dosage du fPSA reste réservé à une utilisation en deuxième intention, par l'urologue en cas de première série de biopsie négative. Les conclusions du comité de cancérologie de l'AFU en 2000 sont donc inchangées.

La place du dosage du cPSA dans la prise en charge du cancer de prostate nécessite des études complémentaires. En effet les études montrant que le cPSA permet un diagnostic et un suivi plus performant que le tPSA doivent être confirmées.

Références

1. Stenman U.H., Leinonen J., Alfthan H., Rannikko S., Tuhkanen K., Alfthan O. : A complex between prostate-specific antigen and alpha 1-antichymotrypsin is the major form of prostate-specific antigen in serum of patients with prostatic cancer : assay of the complex improves clinical sensitivity for cancer. Cancer Res., 1991 ; 51 : 222-226.

2. Catalona W.J., Partin A.W., Slawin K.M., Brawer M.K., Flanigan R.C., Patel A., et al. : Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. Jama, 1998 ; 279 : 1542-1547.

3. Djavan B., Remzi M., Zlotta A.R., Ravery V., Hammerer P., Reissigl A., et al. : Complexed prostate-specific antigen, complexed prostate-specific antigen density of total and transition zone, complexed/total prostate-specific antigen ratio, free-to-total prostate-specific antigen ratio, density of total and transition zone prostate-specific antigen : results of the prospective multicenter European trial. Urology, 2002 ; 60 : 4-9.

4. Partin A.W., Brawer M.K., Bartsch G., Horninger W., Taneja S.S., Lepor H., et al. : Complexed prostate specific antigen improves specificity for prostate cancer detection : results of a prospective multicenter clinical trial. J. Urol., 2003 ; 170 : 1787-1791.

5. Roddam A.W., Duffy M.J., Hamdy F.C., Ward A.M., Patnick J., Price C.P., et al. : Use of prostate-specific antigen (PSA) isoforms for the detection of prostate cancer in men with a PSA level of 2-10 ng/ml : systematic review and meta-analysis. Eur. Urol., 2005 ; 48 : 386-399.

6. Roehl K.A., Antenor J.A., Catalona W.J. : Robustness of free prostate specific antigen measurements to reduce unnecessary biopsies in the 2.6 to 4.0 ng./ml. range. J. Urol., 2002 ; 168 : 922-5.

7. Raaijmakers R., Blijenberg B.G., Finlay J.A., Rittenhouse H.G., Wildhagen M.F., Roobol M.J., et al. : Prostate cancer detection in the prostate specific antigen range of 2.0 to 3.9 ng/ml : value of percent free prostate specific antigen on tumor detection and tumor aggressiveness. J. Urol., 2004 ; 171 : 2245-2249.

8. Van Cangh P.J., De Nayer P., De Vischer L., Sauvage P., Tombal B., Lorge F., et al. : Free to total prostate-specific antigen (PSA) ratio improves the discrimination between prostate cancer and benign prostatic hyperplasia (BPH) in the diagnostic gray zone of 1.8 to 10 ng/mL total PSA. Urology, 1996 ; 48 : 67-70.

9. Canto E.I., Singh H., Shariat S.F., Kadmon D., Miles B.J., Wheeler T.M., et al. : Effects of systematic 12-core biopsy on the performance of percent free prostate specific antigen for prostate cancer detection. J. Urol., 2004 ; 172 : 900-904.

10. DAVER A. DI. : Quel avenir pour les marqueurs tumoraux sériques ? Mise à jour des systèmes et techniques de dosage. Spectra Biologie, 1999 : 28-38.

11. Stephan C., Lein M., Jung K., Schnorr D., Loening S.A. : The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum of patients with prostate carcinoma and benign prostate hyperplasia. Cancer, 1997 ; 79 : 104-109.

12. Sokoll L.J., Bruzek D.J., Dua R., Dunn W., Mohr P., Wallerson G., et al. : Short-term stability of the molecular forms of prostate-specific antigen and effect on percent complexed prostate-specific antigen and percent free prostate-specific antigen. Urology, 2002 ; 60 : 24-30.

13. Oberpenning F., Weining C., Brandt B., De Angelis G., Heinecke A., Hamm M., et al. : Combining free and total prostate specific antigen assays from different manufacturers : the pitfalls. Eur. Urol., 2002 ; 42 : 577-582.

14. Aus G., Becker C., Franzen S., Lilja H., Lodding P., Hugosson J. : Cumulative prostate cancer risk assessment with the aid of the free-to-total prostate specific antigen ratio. Eur. Urol., 2004 ; 45 : 160-165.

15. Catalona W.J., Southwick P.C., Slawin K.M., Partin A.W., Brawer M.K., Flanigan R.C., et al. : Comparison of percent free PSA, PSA density, and age-specific PSA cutoffs for prostate cancer detection and staging. Urology. 2000 ; 56 : 255-260.

16. Melchior S.W., Noteboom J., Gillitzer R., Lange P.H., Blumenstein B.A., Vessella R.L. : The percentage of free prostate-specific antigen does not predict extracapsular disease in patients with clinically localized prostate cancer before radical prostatectomy. BJU Int., 2001 ; 88: 221-225.

17. Tombal B., Querton M., de Nayer P., Sauvage P., Cosyns J.P., Feyaerts A., et al. : Free/total PSA ratio does not improve prediction of pathologic stage and biochemical recurrence after radical prostatectomy. Urology, 2002 ; 59 : 256-260.

18. Naya Y., Fritsche H.A., Cheli C.D., Stamey T.A., Bartsch G., Brawer M.K., et al. : Volume indexes of total, free, and complexed prostate-specific antigen enhance prediction of extraprostatic disease extension in men with nonpalpable prostate cancer. Urology, 2003 ; 62 : 1058-1062.

19. Tornblom M., Norming U., Becker C., Lilja H., Gustafsson O. : Variation in percentage-free prostate-specific antigen (PSA) with prostate volume, age and total PSA level. BJU Int., 2001 ; 87 : 638-642.

20. Gretzenberg RH. : Advances in biomarkers for prostate diseases. In : G. Murphy SK, Partin A., Denis L., editor. Prostate Cancer 4th Edition International consultation on prostate diseases. 4th ed. Paris : Resnick MI. et al.; 2005.

21. Villers A., Chautard D. : PSA libre: l'utilisation en routine est prématurée pour le dépistage du cancer de la prostate. Prog Urol., 2000 ; 10 : 618-621.

22. Ravery V. CD, Villers A., Lefranc D., Boccon-Gibod L. : Complexed PSA For Early Detection Of Prostate Cancer : A Multi Institutional Study J. Urol. Suppl Abstract, 2004.

23. Parsons J.K., Partin A.W. : Applying complexed prostate-specific antigen to clinical practice. Urology, 2004 ; 63 : 815-818.

24. Sozen S., Eskicorapci S., Kupeli B., Irkilata L., Altinel M., Ozer G., et al. : Complexed prostate specific antigen density is better than the other PSA derivatives for detection of prostate cancer in men with total PSA between 2.5 and 20 ng/ml : results of a prospective multicenter study. Eur. Urol., 2005 ; 47 : 302-307.

25. Lein M., Kwiatkowski M., Semjonow A., Luboldt H.J., Hammerer P., Stephan C., et al. : A multicenter clinical trial on the use of complexed prostate specific antigen in low prostate specific antigen concentrations. J. Urol., 2003 ; 170 : 1175-1179.

26. Horninger W., Cheli C.D., Babaian R.J., Fritsche H.A., Lepor H., Taneja S.S., et al. : Complexed prostate-specific antigen for early detection of prostate cancer in men with serum prostate-specific antigen levels of 2 to 4 nanograms per milliliter. Urology, 2002 ; 60 : 31-35.

27. Allard W.J., Cheli C.D., Morris D.L., Goldblatt J., Pierre Y., Kish L., et al. : Multicenter evaluation of the performance and clinical utility in longitudinal monitoring of the Bayer Immuno 1 complexed PSA assay. Int. J. Biol. Markers, 1999 ; 14 : 73-83.

28. Balk S.P., Ko Y.J., Bubley G.J. : Biology of prostate-specific antigen. J. Clin. Oncol., 2003 ; 21 : 383-391.

29. Catalona W.J., Bartsch G., Rittenhouse H.G., Evans C.L., Linton H.J., Amirkhan A., et al. : Serum pro prostate specific antigen improves cancer detection compared to free and complexed prostate specific antigen in men with prostate specific antigen 2 to 4 ng/ml. J. Urol., 2003 ; 170 : 2181-2185.

30. Lein M., Semjonow A., Graefen M., Kwiatkowski M., Abramjuk C., Stephan C., et al. : A multicenter clinical trial on the use of (-5, -7) pro prostate specific antigen. J. Urol., 2005 ; 174 : 2150-2153.

31. Nurmikko P., Pettersson K., Piironen T., Hugosson J., Lilja H. : Discrimination of prostate cancer from benign disease by plasma measurement of intact, free prostate-specific antigen lacking an internal cleavage site at Lys145-Lys146. Clin. Chem., 2001 ; 47 : 1415-1423.

32. Steuber T., Niemela P., Haese A., Pettersson K., Erbersdobler A., Felix Chun K.H., et al. : Association of free-prostate specific antigen subfractions and human glandular kallikrein 2 with volume of benign and malignant prostatic tissue. Prostate, 2005 ; 63 : 13-18.

33. Partin A.W., Catalona W.J., Finlay J.A., Darte C., Tindall D.J., Young C.Y., et al. : Use of human glandular kallikrein 2 for the detection of prostate cancer : preliminary analysis. Urology, 1999 ; 54 : 839-845.

34. Becker C., Piironen T., Pettersson K., Hugosson J., Lilja H.: Clinical value of human glandular kallikrein 2 and free and total prostate-specific antigen in serum from a population of men with prostate-specific antigen levels 3.0 ng/mL or greater. Urology, 2000 ; 55 : 694-699.

35. Mikolajczyk S.D., Grauer L.S., Millar L.S., Hill T.M., Kumar A., Rittenhouse H.G., et al. : A precursor form of PSA (pPSA) is a component of the free PSA in prostate cancer serum. Urology, 1997 ; 50 : 710-714.

36. Linton H.J., Marks L.S., Millar L.S., Knott C.L., Rittenhouse H.G., Mikolajczyk S.D. : Benign prostate-specific antigen (BPSA) in serum is increased in benign prostate disease. Clin. Chem., 2003 ; 49 : 253-259.

37. Canto E.I., Singh H., Shariat S.F., Lamb D.J., Mikolajczyk S.D., Linton H.J., et al. : Serum BPSA outperforms both total PSA and free PSA as a predictor of prostatic enlargement in men without prostate cancer. Urology. 2004 ; 63 : 905-910.

38. Oesterling J.E., Jacobsen S.J., Klee G.G., Pettersson K., Piironen T., Abrahamsson P.A., et al. : Free, complexed and total serum prostate specific antigen: the establishment of appropriate reference ranges for their concentrations and ratios. J. Urol., 1995 ; 154 : 1090-1095.