Les fistules vésico-utérines : une expérience de 17 ans

25 mars 2008

Auteurs : M. Drissi, T. Karmouni, K. Tazi, K. El Khader, A. Koutani, A. Ibn Attya, M. Hachimi
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 173-176




 




Introduction


Les fistules vésico-utérines (FVU) représentent une variété rare des fistules urogénitales puisqu’elles ne se voient que dans 1 et 4 % des cas selon la littérature [1, 2, 3, 4]. Elles se définissent comme l’existence d’une communication acquise entre la vessie et l’utérus qui apparaît souvent au décours d’une césarienne. Le motif de consultation est la fuite urinaire par les voies génitales, la méno-urie décrite par Youssef en 1957 [15] ou l’association des deux. Le but de ce travail est de préciser les problèmes diagnostiques et pronostiques, notamment obstétricaux, posés par cette entité et de faire le point sur la prise en charge thérapeutique.


Matériels et méthodes


Entre janvier 1989 et juin 2006, 16 cas de FVU ont été pris en charge dans notre institution. Dans cette étude, différents paramètres ont été analysés rétrospectivement, à savoir l’âge des patientes, les antécédents obstétricaux, le traumatisme en cause, les aspects cliniques et thérapeutiques de l’affection. Le suivi postopératoire à court terme a porté essentiellement sur la surveillance de la courbe de température, le drainage des urines, la qualité mictionnelle et à long terme sur l’avenir obstétrical des patientes.


Résultats


L’âge moyen des patientes était de 31ans (extrêmes 29 et 40ans), ayant entre deux et dix parités. Le Tableau 1 résume le nombre de cas selon les années, témoignant ainsi de l’incidence décroissante de cette entité probablement en rapport avec une meilleure prise en charge obstétricale. Le traumatisme en cause était obstétrical dans tous les cas et il s’agissait d’une césarienne dans dix cas et d’un accouchement dystocique avec utilisation des instruments dans six cas (deux cas de rupture utérine suturée). Le motif de consultation le plus fréquent était une perte involontaire d’urine par le vagin (n =8), puis l’hématurie cyclique isolée (n =5) et enfin l’association des deux signes (n =3). Le délai de consultation était en moyenne de trois mois (extrêmes 20jours et sept mois). L’examen sous valve des patientes avec épreuve au bleu de méthylène a permis d’évoquer le diagnostic de FVU dans 13 cas. L’urographie intraveineuse (UIV) réalisée chez toutes les patientes a objectivé la fistule vésico-utérine dans dix cas. Dans six cas, on a eu recours à l’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) qui a permis de mettre en évidence l’opacification de la cavité utérine (Figure 1). L’examen cytobactériologique des urines était positif chez cinq patientes, objectivant Escherichia coli (trois cas), Klebsiella (un cas) et Proteus mirabilis (un cas) sensibles essentiellement à la ciprofloxacine.


Figure 1
Figure 1. 

Cliché d’UCRM objectivant l’opacification de la cavité utérine par la FVU.




Quinze patientes ont été traitées chirurgicalement. Une patiente, qui avait une hématurie cyclique peu importante, avait refusé l’intervention et nous l’avons perdue de vue. L’anesthésie était locorégionale. La voie d’abord était abdominale transvésicale. Le geste effectué a consisté dans tous les cas en la fermeture de la communication selon un procédé classique de décollement, avivement des berges, suivi d’une fermeture en deux plans utérin et vésical au fil résorbable. Une réimplantation urétérovésicale unilatérale type Politano-Leadbetter était associée dans un cas de fistule juxtaméatique. L’utérus a été conservé dans tous les cas. En postopératoire, le drainage urinaire par une sonde vésicale était maintenu pendant 12jours.

Avec un recul moyen de 2,5ans, les résultats sur le plan urinaire étaient satisfaisants (assèchement et disparition de l’hématurie cyclique) chez 12 patientes opérées, les trois autres ont été perdues de vue. Du point de vue obstétrical, une grossesse a été menée à terme chez une patiente quatre ans après la fermeture de la fistule.


Discussion


Bien que rares, les FVU atteignent essentiellement des femmes jeunes [1]. Décrites depuis le xixe siècle, les FVU s’observaient essentiellement après accouchement laborieux ou instrumental par voie basse. Actuellement, ces étiologies ont été remplacées par les césariennes (64 à 100 % des cas) [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Dans notre série, les césariennes étaient la cause dans 62,5 % des cas. Plus rarement, les FVU sont secondaires à une tuberculose, à une sigmoïdite, à un cerclage du col utérin ou à un myome dégénéré [11, 12]. Des FVU d’origine infectieuse (actynomycotiques, par exemple) ont été décrites après mise en place d’un stérilet inchangé depuis des années [13, 14].

Différents modes de découverte sont possibles : le syndrome de Youssef fait d’une hématurie cyclique avec aménorrhée sans fuites urinaires, cette forme serait rare et s’observe dans la FVU haute dans laquelle l’écoulement se produit de l’utérus vers la vessie [14, 15]. La forme mixte, associant pertes d’urines et hématurie cyclique, traduisant une fistule fonctionnant à double sens [5]. Dans notre série, elle a été retrouvée dans 18,75 % des cas. Les formes avec pertes vaginales d’urines isolées, observées dans les FVU basses [14, 16]. Enfin, la forme découverte fortuitement lors d’un bilan radiologique [16].

L’UIV permet à la fois, de montrer parfois au temps cystographique le passage du produit de contraste sous la forme d’une hystérographie et surtout d’éliminer une lésion urétérale. Dans la série de Benchekroun et al. [2], le diagnostic de FVU à l’UIV n’a été fait que dans 40 % des cas. Dans notre série, l’UIV a permis le diagnostic de FVU dans 62,5 % des cas. L’UCRM est réalisée quand la fistule n’a pas été mise en évidence par l’UIV. La cystoscopie permet de visualiser l’orifice vésical qui est le plus souvent rétrotrigonal médian [13] et élimine une endométriose vésicale dans les formes sèches. L’hystérosalpingographie avec clichés de profil reste un examen de dernier recours.

L’uroscanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) nucléaire ont été rapportés dans le diagnostic de FVU essentiellement quand une étiologie tumorale est suspectée [13, 14].

Il n’existe pas de consensus quant au mode de traitement de la FVU. Même si la littérature, devant des fistules vésico-utérine de petites tailles ou méno-urie, fait état de régression spontanée par drainage vésical prolongé associé à un traitement hormonal supprimant les règles pendant une période variable de trois à six mois [14, 17, 18, 19, 21], le traitement demeure essentiellement chirurgical. Il ne se conçoit qu’après au minimum trois mois d’évolution pour obtenir des lésions stables bien cicatrisées. La voie d’abord transvésicale extrapéritonéale est la plus utilisée. Cependant, la voie transpéritonéale peut être réalisée surtout si on envisage l’interposition d’épiploon ou de péritoine vésico-utérin pour renforcer les sutures [13, 20]. Par ailleurs, une pathologie utérine associée et l’âge de la patiente pourront faire préférer l’hystérectomie avec fermeture de l’orifice vésical. Dans notre série, seule la voie transvésicale a été utilisée. La cure consiste à réaliser un dédoublement vésico-utérin avec suture séparée de l’utérus et de la vessie. Une sonde urinaire est indispensable en postopératoire immédiat pendant dix à 15jours et un contrôle radiographique souhaitable trois à quatre semaines après la cure [17].

D’autres techniques ont été récemment proposées à savoir la fulguration cystoscopique consistant à électrocoaguler par voie endoscopique l’orifice vésical de la fistule et à laisser les patientes sous sondage vésical pendant deux semaines [13], ainsi que le traitement par voie laparoscopique des FVU siégeant au niveau vésicocervical.

À la lumière de la littérature, les résultats sont satisfaisants, sur le plan fonctionnel, marqués par l’assèchement, la bonne continence urinaire et la réapparition des menstruations. En revanche, l’avenir obstétrical de ces patientes demeure réservé et la grossesse ultérieure éventuelle sera une grossesse à risque à surveiller étroitement [4, 5].


Conclusion


La FVU est une entité rare, essentiellement iatrogène postcésarienne. L’hématurie cataméniale représente un symptôme caractéristique. Son traitement de parti pris suspubien transvésical est régulièrement efficace. Sa prévention passe par un accès aux soins plus rapide et l’amélioration de la qualité de la césarienne.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Répartition des cas selon les années.
Année  Nombre de cas 
1989 
1992 
1993 
1999 
2000 
2003 
2005 




Références



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