Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral prothétique type InVance ® : étude anatomique sur cadavres

25 juillet 2008

Auteurs : C. Sénéchal, K. Limani, C. Djeffal, A. Paul, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2008, 7, 18, 456-461
Objectif

Nous avons recherché l’origine anatomique aux douleurs périnéo-scrotales prolongées après soutènement urétral prothétique à fixation trans-osseuse type InVance® pour incontinence urinaire après chirurgie prostatique afin de proposer des conseils techniques pour en réduire la fréquence.

Matériel et méthode

Nous avons disséqué trois cadavres formolés masculins et analysé la littérature relative à l’anatomie périnéale et aux complications de la technique chirurgicale.

Résultats

Les dissections sur cadavres ont permis de mettre en évidence l’origine, le trajet et la terminaison du nerf périnéal, branche du nerf pudendal issu des racines sacrées S2-S3-S4. Sa branche superficielle, accompagnée de sa vascularisation, est responsable de l’innervation sensitive de la partie antérieure du périnée et de la face postérieure du scrotum. Ce trajet se situe dans la zone de dissection latérale vers les branches ischiopubiennes. Les lésions potentielles de ce nerf peuvent relever de la coagulation du pédicule vasculaire, de l’étirement pendant la dissection latérale vers les branches ischiopubiennes, ou de la lésion de ses anastomoses avec le rameau scrotal du nerf cutané latéral de la cuisse lors de l’exposition des sites d’implantation des vis ischiopubiennes.

Conclusion

Le traumatisme du nerf périnéal superficiel est vraisemblablement responsable des algies périnéo-scrotales après chirurgie périnéale type InVance®. Il est donc important de réduire ce traumatisme opératoire en prenant contact avec le muscle bulbo-urétral avant de disséquer latéralement et en limitant la coagulation.




 




Introduction


La chirurgie prostatique reste grevée d'un risque d'incontinence urinaire [1] qui a justifié un grand nombre de propositions techniques thérapeutiques.

Depuis Berry dans les années 1960, de nombreuses équipes [2, 3, 4] ont proposé un soutènement urétral pour les patients atteints d'une incontinence urinaire iatrogène modérée ne relevant pas du sphincter urinaire artificiel. L'usage d'une bandelette à fixation trans-osseuse type InVance® (American Medical System, Minetonka, États-Unis) a permis d'obtenir des résultats satisfaisants [5, 6, 7]. Ses complications sont rares, essentiellement représentées par des douleurs et des dysesthésies périnéo-scrotales (10 % des patients). Nous avons donc essayé de comprendre l'origine anatomique de ces douleurs, pour en réduire la fréquence.


Matériel et méthode


Par l'outil de recherche « Pubmed », nous avons exploité la base de données de la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, États-Unis), en croisant le terme perineal nerve avec les termes anatomy et bone anchoraged male sling . Les articles les plus pertinents ont été sélectionnés et analysés.

Ces résultats ont été complétés par la dissection de trois cadavres formolés, de sexe masculin, décédés entre 66 et 78 ans. Le premier cadavre a été disséqué en décubitus dorsal après avoir sectionné les membres inférieurs à la racine des cuisses. Un billot a été placé sous le bassin pour mieux exposer le périnée. Les organes génitaux externes ont été fixés vers le haut par un fil serti. Des autres cadavres, nous n'avons utilisé que le bassin, après section du tronc en regard de L4 et des deux membres inférieurs, afin d'en faciliter la mobilisation.

La peau a été incisée à la partie moyenne du scrotum, puis de part et d'autre en suivant le relief des muscles adducteurs. L'incision a ensuite été poursuivie verticalement en passant à l'extérieur du relief de la tubérosité ischiatique et terminée de chaque côté au niveau du relief de la pointe du coccyx. La peau a ensuite été réclinée en conservant en place le tissu cellulo-graisseux sous-cutané.

La résection du muscle grand fessier puis du ligament sacro-tubéral a permis d'exposer le pédicule neurovasculaire pudendal. La dissection antégrade du nerf pudendal a été étendue depuis son émergence, derrière la tubérosité ischiatique, jusqu'à la terminaison de ses branches de division rectales inférieures et périnéales. Nous n'avons pas poursuivi la dissection du nerf dorsal de la verge qui correspond à la troisième branche de terminaison du nerf pudendal.

Les résultats de cette étude anatomique ont été confrontés à la technique de l'implantation de la prothèse de soutènement périnéal (InVance®) à fixation trans-osseuse.


Résultats


Étude anatomique


Origine


Le nerf pudendal (issu des racines sacrées S2-S3-S4) est le nerf principal du périnée et des organes génitaux externes [8, 9, 10]. Il est pair et symétrique (ainsi que ses branches de division). Il apparaît à la face interne de la tubérosité ischiatique après avoir terminé son trajet glutéal. Il donne ensuite trois branches : le nerf rectal inférieur, le nerf périnéal (NP) et le nerf dorsal de la verge (Figure 1). Le NP naît du nerf pudendal dans la fosse ischiorectale, avant ou après son entrée dans le canal pudendal (d'Alcock) qui est un dédoublement de l'aponévrose recouvrant le muscle obturateur interne (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Origine du nerf périnéal.




Trajet


Le NP se dirige vers le bas, l'avant et légèrement vers la ligne médiane. Il se divise en deux branches : superficielle (NPS) et profonde (NPP), après un tronc commun réduit (Figure 1). Le NPS est considéré comme purement sensitif. Il chemine dans le tissu cellulo-graisseux de l'espace périnéal superficiel (en continuité avec le tissu cellulo-graisseux péno-scrotal), le long de l'artère périnéale superficielle. Il contourne le muscle transverse superficiel du périnée en passant à sa face inférieure. Ce muscle a été très difficile à individualiser sur l'étude des trois cadavres. Il acquiert son caractère superficiel très tôt dans son trajet. Il a d'abord un trajet presque vertical vers le bas pour se placer juste sous l'aponévrose périnéale superficielle (Coles) [8, 9, 10, 11] dès qu'il franchit la ligne bi-ischiatique. Il oblique ensuite vers l'avant à l'aplomb du muscle bulbo-urétral, latéralisé de quelques millimètres par rapport à la ligne médiane. Le NPP, encore appelé nerf bulbo-urétral, est considéré comme purement moteur. Il suit un trajet plus profond et plus latéral que le NPS, mais dans le même espace périnéal superficiel. Il donne deux groupes de terminaisons dont l'axe diffère.


Terminaison


Le NPS donne de nombreuses branches sensitives pour la peau du périnée antérieur (en avant de la ligne bi-ischiatique) et pour la peau de la face postérieure du scrotum. Le NPP donne un premier contingent de terminaisons motrices horizontales vers la ligne médiane, à l'attention du sphincter strié de l'anus et du muscle transverse superficiel du périnée. Il donne ensuite un second contingent de fibres motrices qui vont se diriger vers l'avant, passer entre les deux faisceaux du muscle transverse du périnée (non vus sur nos dissections), cheminer contre la lame profonde du fascia périnéal superficiel (Gallaudet) [8, 9, 10, 11] pour aller innerver les muscles ischiocaverneux et bulbo-urétraux, le corps spongieux et l'urètre.


Le soutènement sous-urétral type InVance®


Technique


Sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, le patient est en décubitus dorsal, en position de la taille. Après mise en place d'une sonde vésicale, l'incision périnéale superficielle est verticale, de 3 à 5cm de long, centrée sur le raphé médian. L'incision du fascia périnéal superficiel de Colles permet l'exposition du muscle bulbo-urétral sur la ligne médiane. Les faces médiales de chaque branche ischiopubienne sont exposées en prenant soin d'être au contact direct de l'os, ce qui sous entend une incision du périoste.

Trois vis en titane prémontées sur un fil de polypropylène 1-0 sont fixées à 15mm l'une de l'autre dans chaque branche ischiopubienne (face antéromédiale) disséquée à minima. La première vis est placée à la jonction entre le pubis et la branche ischiopubienne. La seconde est placée au niveau de la projection du bulbe urétral sur la branche ischiopubienne. La dernière vis est placée au milieu des deux premières. La bandelette est constituée de polyester tressé enduit de silicone. Elle mesure 4×7cm. Elle est fixée par les fils prémontés sur les vis.

La tension à appliquer sur la prothèse est à évaluer soit de façon arbitraire, soit en faisant une profilométrie peropératoire de manière à obtenir un seuil de pression de fuite (RLPP) égal à 60cm H2 O soit en faisant un test à la toux.


Complications


Les complications sont rares. Nous avons analysé les résultats de notre série de 33 patients, comparés aux séries les plus récentes utilisant le même procédé (Tableau 1).

Même si elles ne sont pas toujours chiffrées par les auteurs, les douleurs périnéo-scrotales postopératoires sont très fréquentes dans les suites opératoires précoces (16 à 39 %) mais disparaissent le plus souvent dans les trois premiers mois. Elles restent cependant les complications tardives (supérieures ou égales à trois mois) les plus fréquentes (4–12 %), nécessitant parfois un traitement antalgique au long cours [5, 6].


Discussion


L'originalité de la technique repose sur la dissection mini-invasive et la fixation trans-osseuse de la bandelette par des vis en titane. Les bons résultats fonctionnels s'accompagnent de 4 à 12 % de patients confrontés à des douleurs et des dysesthésies périnéo-scrotales prolongées (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Terminaisons du nerf périnéal.




Les dissections réalisées sur cadavre nous ont permis de préciser le trajet du NP, nerf sensitif principal du périnée antérieur et de la face postérieure du scrotum. L'innervation sensitive est due à un rameau superficiel dont le trajet est parallèle à la ligne médiane dans le tissu cellulo-graisseux périnéal superficiel. Il est situé sous le fascia périnéal superficiel de colles latéralisé de part et d'autre du raphé médian. Selon les auteurs le NPS peut se situer très médian [11, 12] (à l'aplomb du muscle bulbo-urétral) ou plus latéral [8, 9] (à l'aplomb du muscle ischiocaverneux) (Figure 3). On peut donc le rencontrer n'importe où entre ces deux extrêmes. Il est toutefois important de noter que les dissections cadavériques ont été réalisées sur des sujets en décubitus dorsal (avant section des membres inférieurs). On peut éventuellement concevoir que la position opératoire des patients (cuisses fléchies) modifie légèrement la disposition anatomique.


Figure 3
Figure 3. 

Coupe frontale du périnée passant par le bulbe urétral.




La première hypothèse


La première hypothèse pour expliquer ces douleurs est la lésion directe du nerf.

En effet, l'exposition des branches ischiopubiennes nécessite la dissection de l'espace graisseux périnéal superficiel. Le NPS est à ce moment exposé à trois types de lésions :

la coagulation après atteinte du pédicule artérioveineux qui l'accompagne ;
la compression ou l'étirement par les écarteurs nécessaires au moment du dépériostage des branches ischiopubiennes ;
la section accidentelle pure et simple pendant la dissection.

Ce nerf est habituellement accompagné d'une vascularisation périnéale superficielle fragile et facilement hémorragique (Figure 4). Il est donc aisé de le sectionner et/ou de le coaguler en réalisant l'hémostase de ces vaisseaux périnéaux superficiels.


Figure 4
Figure 4. 

Vascularisation accompagnant les nerfs.




Le NPP, purement moteur, plus profond, dans l'angle situé entre le muscle bulbo-urétral et le muscle ischiocaverneux, n'est pas impliqué dans le processus douloureux post-opératoire.

Pour limiter toutes ces lésions potentielles il nous parait important d'insister sur quelques points techniques de l'intervention. La dissection médiane doit se faire au bistouri froid puis aux ciseaux froids jusqu'au muscle bulbo-urétral. Il semble important de limiter l'utilisation de l'électrocoagulation et longer ensuite le muscle au ras en direction des branches ischiopubiennes. Il apparaît également logique d'utiliser un système d'écarteurs (autostatiques ou manuels) et d'exposition le moins traumatique possible. La dissection latérale par digitoclasie jusqu'aux branches ischiopubiennes semble beaucoup plus atraumatique pour le NPS et les vaisseaux périnéaux.


La seconde hypothèse


La seconde hypothèse repose sur la tension plus ou moins élevée appliquée à la prothèse selon le degré d'incontinence. Il est possible qu'un ou plusieurs rameaux sensitifs du NPS soient interposés entre la prothèse et les structures à soutenir. Dans notre série, le réglage de la tension a été empirique. Il peut être aidé par un test à la toux quand le patient bénéficie d'une anesthésie locorégionale [6, 7]. Cette technique pourrait être source de surcompression des tissus impliqués, suffisante pour comprimer un nerf fragile et provoquer une neurapraxie (contusion simple) ou une neurotmésis (contusion grave avec signes de dénervation électromyographique) [10]. Pour l'éviter, d'autres équipes utilisent une profilométrie urétrale peropératoire avec pour objectif un RLPP à 60cm H2 0. Plus reproductible et plus précise, elle permet de d'éviter les surcompressions potentielles avant la fixation définitive, au prix d'une moindre efficacité.

Les autres équipes ne rapportent pas systématiquement les données relatives à cette complication. Dans notre série, la majorité des patients douloureux (quelle que soit la durée des symptômes) présentaient une incontinence modérée (Tableau 2). Il ne semble donc pas y avoir de lien entre l'importance de la symptomatologie douloureuse et le degré d'incontinence (et donc la tension supposée appliquée à la bandelette).


Une troisième hypothèse


Une troisième hypothèse expliquerait les douleurs persistantes par des douleurs osseuses dues à la manipulation des branches ischiopubiennes (dissection, dépériostage, vis trans-osseuses). Tout au long de son trajet dans le périnée superficiel, le NPS échange des rameaux sensitifs avec un autre nerf sensitif du scrotum : le rameau périnéal du nerf cutané latéral de cuisse (S1-S2-S3) qui chemine le long du bord externe des branches ischiopubiennes [9, 11, 12].

Ces faisceaux nerveux anastomotiques passent à la face inférieure des branches ischiopubiennes sur toute leur hauteur. Même si nous n'avons pas pu objectiver ces rameaux pendant notre dissection, on comprend qu'ils puissent être atteints au moment de la mise à nu de l'os avant le positionnement des vis et ainsi participer aux dysesthésies.

Sur le plan technique, le dépériostage des branches ischiopubiennes doit se faire sélectivement sur les branches ischiopubiennes et si possible sans électrocoagulation.


Conclusion


Sur le plan anatomique, la cause la plus vraisemblable de ces douleurs périnéo-scrotales persistantes est une lésion peropératoire d'une ou plusieurs branches du nerf périnéal, principalement sa branche superficielle, purement sensitive, destinée à la face postérieure du scrotum et au périnée antérieur. Pour limiter ces complications, nous rappelons l'intérêt d'aller chercher le contact du muscle bulbo-urétral avant de disséquer latéralement, de longer la lame profonde du fascia périnéal superficiel en réclinant le tissu périnéal superficiel, de disséquer à minima ce tissu périnéal superficiel en limitant l'usage de la coagulation et en privilégiant la digitoclasie, pour dépérioster les branches ischiopubiennes sur une surface limitée. Ces principes de dissection présentent l'avantage d'épargner plus facilement les éléments nerveux.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Complications du soutènement urétral type InVance®.
Délai  <3 mois 
3 mois 
Complication  Hématome (%)  Infection (%)  Rétention aiguë d'urine postopératoire (%)  Douleurs périnéo-scrotales (%)  Douleurs périnéo-scrotales (%)  Résidu postmictionnel>100ml (%)  Échec du traitement (%) 
Petit (2007)a  3,3  3,3  39  3,3  3,3 
Fassi-Fehri et al. (2007) [6 12  –  12  10,4 
Comiter (2006) [5 2,1  16  –  15 
Rajpurkar et al. (2005) [7 2,2  –  4,3  26 



[a] 
Données non encore publiées ; données indisponibles.


Tableau 2 - Degré d'incontinence et douleurs (série personnelle)a.
Degré d'incontinence   
Douleurs périnéo-scrotales  <3mois (n =13)  76 % (n =10)  16 % (n =2)  8 % (n =1) 
  3mois (n =3)  66 % (n =2)  34 % (n =1) 



[a] 
Données non encore publiées.


Références



Soulie M., Barré C., Beuzedoc P., Chautard D., Cornud F., Eschwege P., et al. Recommandations « Cancer de la prostate » Prog Urol 2004 ;  1402 : 913-956
Kaufman J.J. Urethral compression operations for the treatment of post-prostatectomy incontinence J Urol 1973 Jul ;  110 (1) : 93-96
Petit J., Abourachid H., Le Sueur P., Sueur J.P., Dorde T. Le traitement de l'incontinence urinaire post-opératoire chez l'homme par la prothèse de Kaufman J Urol (Paris) 1980 ;  86 (1) : 53-56
Schaeffer A.J., Clemens J.Q., Ferrari M., Stamey T.A. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence J Urol 1998 May ;  159 (5) : 1510-1515 [cross-ref]
Comiter C.V. The male perineal sling – a viable alternative to the artificial urinary sphincter Nat Clin Pract Urol. 2006 Mar ;  3 (3) : 118-119 [cross-ref]
Fassi-Fehri H., Badet L., Cherass A., Murat F.J., Colombel M., Martin X., et al. Efficacy of the InVance® male sling in men with stress urinary incontinence Eur Urol. 2007 Feb ;  51 (2) : 498-503 [cross-ref]
Rajpurkar A.D., Onur R., Singla A. Patient satisfaction and clinical efficacy of the new perineal bone-anchored male sling Eur Urol. 2005 Feb ;  47 (2) : 237-242 [cross-ref]
Bouchet A., Cuilleret J. Paris: Masson (1991). 
2337-2354
Kamina P. Paris: Maloine (2004). 
142-143
Soulie M., Vazzoler N., Seguin P., Chiron P. Conséquences urologiques du traumatisme du nerf pudendal sur table orthopédique : Mise au point et conseils pratiques Prog Urol 2002 ;  12 : 504-509
Netter F.H. Atlas d'anatomie humaine  Paris: Masson (2002). 357, 376, 381, 382.
Devine C.J., Angermeier K.W. Anatomy of the penis and the male perineum AUA Update series 1994 ;  13 : 10-23






© 2008 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.