Les décisions sont-elles homogènes en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en onco-urologie ? Comparaison des choix thérapeutiques dans quatre RCP parisiennes

25 juin 2012

Auteurs : F. Audenet, V. Lejay, A. Mejean, A. De La Taille, C.-C. Abbou, T. Lebret, H. Botto, M.-O. Bitker, M. Roupret
Référence : Prog Urol, 2012, 7, 22, 433-437




 




Introduction


Depuis 2002, la France s’est dotée d’une politique de lutte contre le cancer, sous l’impulsion du président Jacques Chirac. Après le premier plan Gillot–Kouchner, le Plan cancer 2003–2007 a marqué une étape décisive dans cet engagement, à travers le choix de faire du cancer une priorité nationale. Un des objectifs prioritaires était de garantir à tous les patients atteints d’un cancer la discussion de leur dossier au sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les critères de qualité de ces RCP ont été précisés dans la circulaire du 22 février 2005 : multidisciplinarité, fonctionnement formalisé, discussion de tous les nouveaux cas, utilisation des référentiels de pratique, intégration de l’avis de la RCP dans le dossier du patient et évaluation du fonctionnement. Ces RCP sont aujourd’hui le lieu de référence pour échanger, entre spécialistes de plusieurs disciplines, sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en oncologie. Depuis 2005, le nombre de dossiers enregistrés en RCP a doublé, avec actuellement 496 000 dossiers enregistrés par an, pour une estimation de cas incidents de 354 000 patients [1]. La mise en commun des compétences individuelles a pour but de ne pas faire perdre de chance au patient, notamment dans le cas de dossiers complexes, qui ne seraient pas dans les « normes » des recommandations. Cependant, les dossiers restent discutés au sein d’un même centre et la décision peut être influencée par les habitudes locales. L’objectif de ce travail était de comparer les propositions thérapeutiques de quatre RCP d’Île-de-France à partir de trois dossiers d’onco-urologie discutés successivement dans chacune d’entre elle.


Matériel et méthodes


Afin de comparer les décisions de RCP, nous avons effectué une enquête de pratique, prospective, multicentrique, en simple insu. Trois dossiers d’onco-urologie concernant des cancers du rein, de la vessie et de la prostate ont été sélectionnés par un urologue référent en onco-urologie (MR) qui n’a pas participé aux discussions ultérieures en RCP (Tableau 1). Voici les principaux éléments de ces trois dossiers.


Dossier no 1


Un homme de 29ans, d’origine algérienne, sans antécédent, avait consulté pour plusieurs épisodes d’hématurie macroscopique depuis quatre mois. Il n’avait pas d’altération de l’état général, l’examen clinique était normal ainsi que les examens biologiques (NFS, ionogramme sanguin). La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne mettait en évidence une masse rénale polaire supérieure gauche de 12cm avec micro-calcifications périphériques et centre nécrotique, des adénopathies nécrotiques du pédicule rénal gauche, une veine rénale d’allure perméable, une infiltration du psoas, un nodule péritonéal de 12mm au contact du pilier gauche du diaphragme, une infiltration tissulaire venant jusqu’au niveau de la queue du pancréas et de la veine splénique qui restait perméable (Figure 1). Il existait un nodule pulmonaire de 4mm latéro-basal gauche. Le compte rendu de radiologie évoquait une suspicion de lymphome. Une biopsie rénale gauche a été réalisée concluant à un carcinome rénal TFE3+ (associé à une translocation Xp11.2).


Figure 1
Figure 1. 

Coupe de scanner injecté montrant la masse rénale du dossier de cancer du rein (CCR).




Dossier no 2


Un patient de 75ans était suivi pour tumeur de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) depuis 18 mois et avait de nombreux antécédents : tabagisme à 40 PA sevré depuis 20ans, hypertension artérielle, diabète de type 2, hypercholestérolémie, obésité, cardiopathie ischémique sous anti-agrégant plaquettaire, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) post-tabagique et insuffisance rénale chronique modérée. Le patient a eu une première résection trans-uréthrale de vessie qui a objectivé la présence de multiples tumeurs papillomateuses étendues sur tout le fond et une partie du dôme de la vessie, sur les faces latérales droites et gauches ainsi que des lésions inflammatoires. La résection était complète (muscle detrusor vu en anatomopathologie) et l’examen histologique concluait à du pT1b associé à du carcinome in situ (CIS). Le patient a reçu un traitement adjuvant sous la forme de six instillations de BCG-thérapie, puis a été réévalué trois mois plus tard. L’exploration endoscopique mettait en évidence deux zones érythémateuses qui ont été réséquées de manière élective et il a été réalisé des biopsies à l’anse. L’examen histologique mettait en évidence à nouveau du pT1a associé à du CIS. Concernant le bilan d’extension, le TDM thoraco-abdomino-pelvien était normal.


Dossier no 3


Un patient de 47ans, d’origine guadeloupéenne, a consulté pour un deuxième avis concernant la prise en charge d’un cancer de prostate. Ce patient, sans antécédent personnel ou familial, avait une élévation du PSA à 11,58 ng/mL. Il y a un an, le PSA était déjà augmenté à 11,05 ng/mL. Il n’existait pas de signes fonctionnels urinaires ni de dysfonction érectile. Le toucher rectal a mis en évidence un T2 clinique. Sur les biopsies de la prostate réalisées par le précédent urologue, il y avait six prélèvements positifs sur sept, Gleason 7 (3+4). La scintigraphie osseuse était normale et l’IRM prostatique suspectait un franchissement capsulaire à droite. Le patient était sous blocage androgénique complet depuis quatre mois et il consultait pour un deuxième avis avec un dosage récent du PSA à 0,21 ng/mL.


Ces trois dossiers ont été présentés successivement par le même interne (FA) en RCP dans quatre services d’urologie différents d’Île-de-France : la Pitié-Salpêtrière, l’Hôpital Mondor, l’hôpital européen Georges-Pompidou et l’hôpital Foch. Dans chaque RCP, le nombre et la spécialité des participants étaient notés, ainsi que la fréquence et les modalités d’organisation locale de la RCP. Les propositions thérapeutiques ont été rapportées comme elles l’auraient été sur le compte rendu de RCP.


Résultats


Organisation locale


Chacune des quatre RCP respectait la pluridisciplinarité recommandée par les tutelles, avec la présence de cinq spécialités différentes dans trois centres (urologue, radiologue, oncologue médical, radiothérapeute et anatomopathologiste) et quatre spécialités différentes dans un centre (urologue, radiologue, radiothérapeute et anatomopathologiste). La fréquence des réunions était hebdomadaire pour trois centres et bimensuel pour le dernier. Deux centres sur quatre utilisaient les fiches RCP informatisées (ArKdos logiciel AP–HP dédié), les deux autres utilisant une fiche spécifique au service.


Décision thérapeutique


Pour le dossier no 1, les propositions thérapeutiques étaient comparables dans toutes les RCP, avec une prise en charge chirurgicale par néphrectomie élargie gauche par sous-costale, associée à un curage étendu et un contrôle du scanner thoracique à distance.


Le dossier no 2 a conduit à des propositions thérapeutiques différentes avec pour trois centres, l’indication à une prise en charge chirurgicale par cystoprostatectomie avec Bricker en l’absence de contre-indication anesthésique, alors qu’un des centres proposait une réévaluation après un deuxième cycle de BCG-thérapie. Un des centres demandait une évaluation oncogériatrique préalable au traitement.


Concernant le dossier no 3, les quatre centres ont retenu l’indication d’une prostatectomie totale avec curage bilatéral étendu. Cependant, la voie d’abord variait selon les habitudes locales, avec voie ouverte pour un centre et voie laparoscopique robot-assistée les trois autres. Les explorations préopératoires variaient également, puisque deux centres demandaient une réévaluation par IRM prostatique et un centre proposait la réalisation d’un PET-scan à la choline. Trois centres ont préconisé l’arrêt de l’hormonothérapie alors qu’une des RCP proposait la poursuite du traitement jusqu’à l’intervention.


Discussion


La décision multidisciplinaire au sein des RCP est désormais une habitude acquise pour la prise en charge de la plupart des cancers. Elle est associée à une amélioration des résultats oncologiques en permettant une meilleure confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques et en essayant de parvenir à un consensus thérapeutique entre spécialistes d’horizons différents [2]. Il existe évidemment parfois plusieurs modalités thérapeutiques pour une même situation clinique et prendre la décision optimale pour le patient peut s’avérer complexe. Il est difficile de penser qu’un praticien ait isolément l’expertise et les compétences de cette décision dans toutes les situations cliniques auxquelles il sera confronté pendant son exercice. La décision thérapeutique dépend bien sûr des caractéristiques de la tumeur, de son siège, de l’extension loco-régionale et à distance, mais aussi des caractéristiques du patient, de son âge physiologique, de ses comorbidités et de ses souhaits. Elle dépend enfin, de la subjectivité de la décision médicale, inhérente à toute action non mécanique. Le traitement est parfois multi-modal et peut associer chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie, nécessitant alors une collaboration étroite entre les différents spécialistes pour le séquençage thérapeutique. Depuis l’avènement du Plan cancer, la plupart des services se sont progressivement organisés pour programmer une RCP régulièrement, comme c’était le cas dans les quatre centres de cette étude. Cependant, il n’existait pas, à notre connaissance, aucune étude dans la littérature comparant l’homogénéité des propositions thérapeutiques entre différents centres pour un même dossier.


L’objectif formulé par les pouvoirs publics était de faire bénéficier tous les nouveaux patients atteints d’un cancer d’une décision au décours d’une RCP. Or, plus le patient est âgé et présente des comorbidités, plus l’élaboration d’une prise en charge adaptée est complexe, comme l’a montré notre étude. L’exhaustivité des RCP demeure difficile à évaluer. Néanmoins, une étude récente a été réalisée en comparant la base du registre des cancers de prostate du Tarn avec la liste des patients dont le dossier a été présenté en RCP. Elle a permis de montrer que le taux de passage en RCP pré-thérapeutique dans un délai inférieur ou égal à trois mois était de 56,2 % en 2007 [3]. Le taux de passage était significativement associé à l’âge, au taux de PSA et à la proposition de radiothérapie. En analyse multivariée, la probabilité de passage en RCP diminuait de 90 % chez les plus de 85ans par rapport aux 70 à 74ans alors qu’elle augmentait pour les N+M+ comparativement aux T1-T2. Cette diminution du passage des patients âgés en RCP était peut-être la conséquence d’une crainte de surtraitement dans cette population à risque, alors même que la RCP est précisément l’endroit où doivent être discutés les avantages et les inconvénients du traitement.


La mise en place des réunions de concertations en onco-gériatrie (RCOG) devrait permettre de répondre de manière plus spécifique aux dossiers concernant des patients âgés [4]. Une proposition de consultation d’onco-gériatrie n’a pourtant été formulée que dans un seul centre pour le second dossier de notre étude. L’objectif est d’identifier les patients qui devraient bénéficier d’une évaluation gériatrique permettant la modulation du traitement (allègement ou renforcement du protocole) afin d’adapter au mieux la prise en charge à la situation clinique. Il est important de préciser que près d’un tiers des cancers surviennent chez des patients âgés de plus de 75ans et que les projections indiquent que cette proportion atteindra 50 % en 2050 [5]. Or les patients âgés souhaitent une prise en charge active de leur cancer [6]. Cela implique de ne pas se limiter aux stricts soins du cancer mais d’intégrer le patient dans une vision de globalité plus importante que pour un adulte jeune dans ses dimensions médicales, psycho-cognitives et sociales.


L’une des évolutions possibles pour améliorer la prise en charge des patients pourrait venir de l’utilisation de systèmes informatiques d’aide à la décision médicale. En effet, les spécialistes peuvent diverger dans les explications et les conseils qu’ils donnent au patient en recommandant les traitements pour lesquels ils sont formés, au détriment d’autres modalités tout aussi efficaces. Typiquement, le cancer de prostate correspond à cette situation où plusieurs modalités thérapeutiques coexistent. Dans notre étude, les quatre centres s’accordaient sur une prise en charge chirurgicale du dossier no 3, mais la voie d’abord différait selon les habitudes locales. Il arrive souvent que les patients reçoivent des informations divergentes sur la meilleure stratégie à suivre, sans savoir réellement si la voie d’abord chirurgical influence directement la survie. Une étude a montré que lorsque les patients prenaient leur décision par eux-mêmes, de manière éclairée, après une information non biaisée sur les différentes options thérapeutiques, ils choisissaient souvent de manière différente du clinicien [7]. Récemment, des systèmes informatiques d’aide à la décision médicale ont été développés pour le cancer de prostate en intégrant les données de la littérature et en permettant aux patients de hiérarchiser leurs priorités et leurs préoccupations en terme de guérison et d’effets indésirables [8]. Ces systèmes sont des outils intéressants pour impliquer les patients dans la décision thérapeutique mais ne permettent de prendre en charge des dossiers plus complexes, hors référentiels, pour lesquels il n’existe pas de données abondantes dans la littérature. La prise de décision, dans ces situations, repose alors sur l’expérience des équipes et le savoir-faire local.


Conclusion


La discussion des dossiers au cours de la RCP est surtout importante dans les cas difficiles pour lesquels il n’existe pas de référentiel afin d’essayer de trouver un consensus thérapeutique pluridisciplinaire. Les dossiers les plus simples doivent être identifiés et bénéficier d’une présentation standardisée afin de s’assurer que tous les examens nécessaires ont été réalisés et qu’ils entrent bien dans le cadre du référentiel. Cette étude a démontré que la décision thérapeutique dépendait des caractéristiques du patient mais également de l’expertise et des habitudes du centre amené à le prendre en charge. Pour les dossiers complexes sans référentiel clairement établi, la discussion entre experts a conduit à des attitudes différentes selon les centres et était influencée par la construction locale de la RCP.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Résumé des observations cliniques.
Dossier no 1  Patient de 29ans ayant un carcinome à cellules rénales localement avancé avec un doute sur une métastase pulmonaire et une forme histologique juvénile à la biopsie (translocation Xp11) 
 
Dossier no 2  Patient de 75ans avec de nombreuses comorbidités présentant une tumeur de vessie pT1 de haut grade associé à du carcinome in situ (CIS) récidivant après BCG-thérapie 
 
Dossier no 3  Patient de 47ans, ayant un cancer de prostate de risque intermédiaire (PSA=11,58ng/mL, Gleason 3+4, cT2) avec un doute sur un franchissement capsulaire en IRM, consultant pour un deuxième avis après début d’une hormonothérapie 




Références



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