Les cystostomies continentes – indications et principes de prise en charge

25 novembre 2019

Auteurs : X. Biardeau, S. Vercleyen
Référence : Prog Urol, 2019, 15, 29, 929-935
Introduction

Le présent article a pour objectif de présenter la cystostomie continente aux infirmier(e) diplômé(e) d’État (IDE) exerçant au sein d’un service d’urologie.

Méthodes

Cet article est fondé sur l'analyse de la littérature et l'expérience des auteurs concernant les cystostomies continentes.

Résultats

La cystostomie continente consiste à confectionner une conduite entre la vessie et la paroi abdominale au moyen d’un segment digestif. Elle s’adresse aux patients présentant un trouble de la vidange vésicale et ne pouvant pas réaliser les auto-sondages propres intermittents par l’urètre. Le taux élevé de succès (>84 %) ne doit cependant pas faire oublier les complications du conduit qui restent fréquentes.

Conclusion

Bien qu’elle présente de bon résultats fonctionnels à moyen et long terme, la cystostomie continente nécessite un suivi régulier et parfois quelques « ajustements ».




 




Abréviations


ASPI : auto-sondages propres intermittents
CRF : centre de rééducation fonctionnelle
IDE : infirmier(e) diplômé(e) d'État
RAAC : réhabilitation améliorée après chirurgie


Introduction


Lorsqu'un patient présente un trouble de la vidange vésicale (difficulté à vider la vessie), et en dehors des causes obstructives curables (hypertrophie bénigne de prostate, sténose urétrale), les auto-sondages propres intermittents (ASPI) réalisés par l'urètre sont habituellement recommandés. Ils consistent, pour le patient, à introduire lui-même une sonde (le plus souvent à usage unique) via l'urètre jusque dans la vessie afin de permettre une vidange vésicale complète, régulière et à basse pression [1]. Ils doivent idéalement être réalisés 5 à 6 fois par jour tout en veillant à ce que le volume vésical n'excède pas 400mL. Lorsque les ASPI ne sont pas ou plus réalisables par l'urètre, la réalisation d'une cystostomie continent, encore appelée dérivation urinaire cutanée continente, peut être proposée. Elle consiste à confectionner une conduite entre la vessie et la paroi abdominale (souvent le nombril) au moyen d'un segment digestif afin de permettre la réalisation des ASPI par voie abdominale.


Le présent article a pour objectif de présenter la cystostomie continente afin que tout(e) infirmier(e) diplômé(e) d'État (IDE) exerçant au sein d'un service d'urologie puisse, dès lors que cela sera nécessaire, prendre en charge et accompagner les patients porteurs d'une cystostomie continente.


Méthodes


Nous aborderons successivement dans les indications, les techniques chirurgicales et les suites opératoires de la cystostomie continente, selon un déroulé chronologique de l'évaluation initiale jusqu'à la gestion des complications spécifiques. Cet article est fondé sur l'analyse de la littérature et l'expérience des auteurs concernant les cystostomies continentes. Une recherche bibliographique sur le sujet a été réalisé en sélectionnant les articles sur le moteur de recherche PUBMED.


Indications


La cystostomie continente peut être proposée dans deux cas de figure distincts [2] :

trouble de la vidange vésicale sans cause obstructive curable avec impossibilité à réaliser les ASPI par l'urètre du fait d'une limitation fonctionnelle des membre supérieurs, d'une difficulté à atteindre la verge ou le périnée (spasticité, obésité...), voire d'une altération des capacités de transfert et/ou de déshabillage. Il s'agit le plus souvent de patients ayant une pathologie neurologique sous-jacente, telle qu'une lésion médullaire, une lésion de la queue de cheval ou un spina bifida ;
trouble de la vidange vésicale secondaire à une sténose urétrale. Dans cette indication, la cystostomie continente n'a sa place qu'après échec des gestes de reconstruction urétrale.


Bilan préopératoire


Avant la confection d'une cystostomie continente, outre les précautions préopératoires usuelles, un bilan spécifique doit être proposé, comprenant :

une consultation d'urologie - et de médecine physique et réadaptation, lorsque le trouble de la vidange vésicale s'inscrit dans le contexte d'une pathologie neurologique sous-jacente. Ces consultations permettent de valider l'indication, en évaluant notamment la dextérité, les capacités cognitives ainsi que le potentiel évolutif de la maladie neurologique sous-jacente si tel est le cas. Elle permet en outre d'exposer les bénéfices et les risques de la cystostomie continente et présenter les alternatives thérapeutiques au patient ;
une consultation de stomathérapie - et d'ergothérapie s'il existe une altération fonctionnelle des membres supérieurs. Ces consultations permettent d'aborder les aspects liés aux ASPI par voie abdominale et d'en vérifier la faisabilité, en évaluant notamment la dextérité - avec mise en situation à l'aide d'une stomie factice, par exemple.


Les patients lésés médullaires présentant une atteinte des membres supérieurs peuvent se voir proposer au préalable une chirurgie de réhabilitation des membres supérieurs (transposition musculo-tendineuse).


Description opératoire


Avant l'intervention, le praticien doit systématiquement procéder au marquage de la stomie, c'est-à-dire à la localisation de l'abouchement de la cystostomie continente au niveau de la paroi abdominale. Ce marquage doit être réalisé en position assise et allongée afin d'évaluer au mieux les contraintes locales (cicatrices, replis abdominal...). Il doit en outre prendre en compte les troubles de dextérité du patient et tant que possible ses souhaits esthétiques. Lors de cette étape, il paraît plus intéressant de délimiter une zone sur la paroi abdominale au feutre dermographique dans laquelle l'abouchement pourra être réalisé, plutôt qu'un point unique (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Marquage préopératoire de la cystostomie continente.




La procédure chirurgicale consiste à confectionner une conduite entre la vessie et la paroi abdominale (souvent le nombril) au moyen d'un segment digestif.


Le Mitrofanoff [3], utilise l'appendice alors que le Yang-Monti [4] le double Yang-Monti et le Casale [5] utilisent un segment d'intestin grêle (Figure 2). Aucun de ces conduits n'a montré sa supériorité par rapport aux autres. Ils peuvent donc tous être réalisés indifféremment, en fonction des contraintes peropératoires et des habitudes du chirurgien. Il est cependant important de noter que la lourdeur du geste réside, entre-autre, pour le Yang-Monti, le double Yang-Monti et le Casale, dans la résection d'intestin grêle (entre 2 et 3cm) qui s'y associe, imposant la confection d'une anastomose digestive ; ce qui n'est pas le cas pour le Mitrofanoff.


Figure 2
Figure 2. 

Les différents types de cystostomies continentes - techniques chirurgicales. À partir de techniques chirurgicales - Urologie - 41-214 - Dérivations urinaires cutanées continentes - P.-H. Savoie, A. Van Hove, G. Olagui, J. Laroche, P. Riviere, L. Lemesle, R. Fournier. 1 : section du segment iléal pour réalisation d'un « Yang-Monti ». 2 : détubulisation du segment iléal pour réalisation d'un « Yang-Monti ». 3 : tube de « Yang-Monti ». 4 : section du segment iléal pour réalisation d'un double « Yang-Monti ». 5 : détubulisation du segment iléal pour réalisation d'un double « Yang-Monti ». 6 : tube de double « Yang-Monti ». 7 : section du segment iléal pour réalisation d'un « Casale ». 8 : détubulisation du segment iléal pour réalisation d'un « Casale ». 9 : plastie du segment iléal pour réalisation d'un « Casale ». 10 : tube de « Casale ».




Une fois le conduit modelé, son extrémité proximale est suturée à la vessie selon un trajet anti-reflux, et son extrémité distale est suturée au niveau de la paroi abdominale en regard du site d'implantation déterminé en préopératoire. Le conduit ainsi créé doit être le plus rigide et rectiligne possible afin de permettre une pénétration aisée de la sonde pour la réalisation des ASPI.


La procédure a été initialement décrite par voie ouverte [3, 4, 5]. Elle peut cependant être réalisée par des équipes entraînées par voie cÅ“lioscopique ou cÅ“lioscopique robot-assistée [6].


Une sonde vésicale de calibre large (charrière 14 à 16) est laissée en place en fin d'intervention au sein de la cystostomie continente, et ce, pendant 4 à 6 semaines. En outre, une sonde vésicale peut être laissée au niveau de l'urètre, si la filière urétrale est perméable. Un drain est aussi classiquement positionné au contact des anastomoses urinaires et digestives.


D'autres gestes chirurgicaux peuvent être associés à la cystostomie continente, tels que la confection d'une entérocystoplastie d'agrandissement ou une chirurgie du col vésical, notamment dans le contexte de pathologie neurologique sous-jacente [2].


Suites opératoires


Hospitalisation en urologie


Les concepts de la récupération améliorée après chirurgie (RACC) doivent être systématiquement appliqués [7]. Le patient est ainsi mobilisé et levé dès le soir ou le lendemain de l'intervention. L'alimentation précoce, débutant par des apports hydriques non restreints dès le premier jour, et progressivement incrémentée, est systématiquement promut. Le drain est retiré entre j2 et j3. La reprise du transit survient généralement entre j3 et j7 et la sonde vésicale positionnée au niveau de l'urètre est le plus souvent retirée la veille de la sortie.


Sortie d'hospitalisation


La sortie du service d'urologie est classiquement organisée entre j6 et j10. Dans le contexte d'une pathologie neurologique sous-jacente, un transfert en centre de rééducation fonctionnelle (CRF) est souvent prévu afin de promouvoir un retour rapide à l'autonomie.


Initiation des ASPI


Le patient est revu entre 4 et 6 semaines après l'intervention afin de procéder au retrait de la sonde vésicale de la cystostomie continente. Les ASPI sont alors débutés en présence d'un IDE stomathérapeute (Figure 3) - et d'un ergothérapeute si des appareillages spécifiques sont envisagés. Des sondes de longueur suffisante (modèle homme) et de large calibre (charrière 14 à 16) doivent être privilégiées afin de promouvoir une vidange vésicale complète.


Figure 3
Figure 3. 

Auto-sondage par la cystostomie continente.





Résultats fonctionnels


À moyen et à long terme, plus de 84 % des patients sont capables de réaliser les ASPI par la cystostomie continente. La continence urinaire par cette cystostomie est quant à elle rapportée dans plus de 75 % des cas [8, 2].


Complications précoces


Les complications précoces et leur traitement sont résumés dans le Tableau 1. Parce que la grande majorité de ces complications survient au cours de l'hospitalisation initiale, il est important que les IDES y soient sensibilisé(e)s et qu'ils(elles) en connaissent les signes évocateurs et les modalités de prise en charge.


Petits tracas, astuces et traitements


Un certain nombre de « petit tracas » peuvent émailler l'utilisation de la cystostomie continente à court, moyen et long terme. Dans ce cadre, un certain nombre de traitements ou d'ajustements peuvent être proposés.


Sténose de la cystostomie continente


Elle constitue la complication liée au tube la plus fréquente. Elle est rapportée dans 3,5 % à 45 %, et nécessite une réintervention dans 5 % à 38 % des cas [2]. Elle est classiquement suspectée devant une difficulté voire une impossibilité à réaliser les ASPI, et peut être confirmée par la réalisation d'une cystoscopie souple au sein de la cystostomie. En fonction de la localisation, de l'étendue et du caractère complet de la sténose, différentes approches peuvent être proposées. Sont ainsi discutées l'utilisation d'un dispositif de type ACE Stopper, la dilatation de la cystostomie au ballon haute pression, la section de la sténose par voie endoscopique au laser, ou la reprise chirurgicale avec réfection partielle ou complète de la cystostomie.


Difficulté à réaliser les ASPI


Lorsqu'une difficulté à réaliser les ASPI survient, elle peut correspondre à une anomalie sur le trajet de la cystostomie continente, des sondes ou une technique de sondage inadaptées, voire une altération des capacités fonctionnelles du patient. Il convient donc dans ce contexte de proposer en premier lieu une consultation de stomathérapie dédiée.


Fausse route


La fausse route est souvent diagnostiquée devant un saignement survenant lors d'une tentative de sondage de la cystostomie continente. Elle doit mener à la réalisation d'une consultation de stomathérapie dédiée, afin de réévaluer là encore les sondes et la technique de sondage. Elle doit en outre faire suspecter une anomalie sur le trajet de la cystostomie continente telle qu'une sténose, et faire discuter la réalisation d'une cystoscopie souple au sein de la cystostomie.


Incontinence urinaire par la cystostomie continente


Elle survient chez 16 % à 25 % des patients et peut correspondre à deux mécanismes distincts, à savoir un montage anti-reflux non fonctionnel ou la persistance de hautes pressions au sein du réservoir vésical [8, 2]. Lorsqu'il s'agit d'un montage anti-reflux non fonctionnel deux stratégies peuvent être proposées, comprenant l'injection d'agent de comblement au niveau de la jonction avec la vessie ou la réfection chirurgicale du mécanisme anti-reflux.


Incontinence urinaire par l'urètre


L'incontinence urinaire par l'urètre ne doit pas être considérée comme une conséquence de la cystostomie continente, mais comme la conséquence de dysfonctionnements vésico-sphinctériens indépendant, préexistant à la chirurgie ou survenant à distance, comprenant notamment un régime de haute pression au sein du réservoir vésical, une insuffisance sphinctérienne et/ou une hypermobilité urétrale chez la femme. Ceci étant dit, pour certains, la confection d'une cystostomie continente, pourrait pourtant, en créant une épine irritative, être responsable d'une augmentation des pressions vésicales chez le patient lésé médullaire. Quoi qu'il en soit, il doit être clair pour tous que la cystostomie continente n'est pas un traitement de l'incontinente urinaire par l'urètre.


Infections urinaires récidivantes


Les infections urinaires récidivantes sont définies par la survenue de plus de 3 épisodes d'infection urinaire par an. Dans le contexte de cystostomie continente, une mauvaise vidange vésicale doit être systématiquement évoquée et une consultation de stomathérapie doit être proposée de principe. La sécrétion importante de mucus peut en outre gêner la vidange vésicale. Dans ce cadre, en plus des traitements anti-mucogènes, il sera nécessaire de promouvoir des sondes de large calibre (charrière 16) et réaliser de manière systématique des mouvements d'aller-retour lors du sondage. La recherche d'une lithiase endo-vésicale par échographie doit aussi être systématiquement réalisée. En outre, dans le contexte d'une pathologie neurologique sous-jacente, l'exploration fonctionnelle du réservoir vésical devra être proposée afin de rechercher un déséquilibre vésico-sphinctérien sous-jacent.


Lithiase endo-vésicale


Elle peut être découverte de manière fortuite lors des examens d'imagerie de routine ou dans le cadre du bilan d'infections urinaires récidivantes. Elle est souvent le stigmate d'une mauvaise vidange vésicale, et doit donc conduire à une consultation de stomathérapie de principe. En outre, la sécrétion importante de mucus pourrait favoriser leur survenue, et dans ce cadre, un traitement anti-mucogène spécifique peut être proposé.


Sécrétion de mucus


La sécrétion de mucus à partir du segment digestif utilisé pour la confection de la cystostomie continente est systématique, mais l'abondance et la gêne qui s'y associe varie d'un patient à l'autre. Il est important de promouvoir une diurèse suffisante, et lorsque le mucus est abondant et/ou gênant peuvent être discutées plusieurs approchent : instillation endo-vésicale de sérum physiologique de type Vesirig® de manière pluri-hebdomadaire, administration de N-Acetyl-cysteine, jusqu'à 6 sachets répartis en 3 prises quotidiennes, et administration d'un traitement anticholinergique à visée anti-secrétoire.


Bourgeon muqueux


La survenue d'un bourgeon muqueux au niveau de l'orifice cutané constitue une complication bénigne, qui peut pourtant parfois gêner la réalisation des ASPI. Lorsque cela est le cas, l'application quotidienne et temporaire de nitrate d'argent permet souvent la régression de ce bourgeon. Si le bourgeon persiste, une résection chirurgicale peut être proposée.


Et lorsque le patient ne peut plus réaliser les ASPI ?


Exceptionnellement, le patient peut pour diverses raisons, ne plus être en mesure de réaliser les ASPI. S'il s'agit d'un impossibilité « définitive », un autre mode mictionnel devra être discuté. En revanche, s'il s'agit d'une impossibilité « provisoire » (ex : immobilisation d'un membre supérieur dans le cadre d'une fracture, hospitalisation en réanimation...) il convient de positionner une sonde vésicale au sein de la cystostomie continente afin d'en maintenir le calibre, dans l'attente d'une reprise ultérieure des ASPI.


Conclusion


La cystostomie continente constitue une alternative intéressante lorsque les ASPI ne peuvent plus être réalisés par les voies naturelles. Bien qu'elle présente de bon résultats fonctionnels à moyen et long terme, elle nécessite un suivi régulier et parfois quelques « ajustements ».


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Complications précoces signes évocateurs, confirmation diagnostique, prévention et traitement.
Complication  Signes évocateurs  Confirmation diagnostique  Prévention  Traitement 
Iléus réflexe  Retard à la reprise des gaz
Retard à la reprise des selles
Nausées
Vomissements
Ballonnement/distension abdominale 
Examen clinique
±TDM abdomino-pelvienne 
Régularisation préopératoire des troubles colo-rectaux
Reprise précoce des traitements laxatifs habituels
Lever postopératoire précoce
Nutrition postopératoire entérale précoce 
Sonde naso-gastrique
±Telebrix® à j10 de la chirurgie 
Fistule urinaire  Iléus reflex
Douleur abdominale
Augmentation de la spasticitéa
Extériorisation d'urines (orifice de drain, cicatrices)
Fièvre 
Examen clinique
±TDM abdomino-pelvienne 
Évaluation et complémentation nutritionnelle préopératoire
Équilibration d'un diabète
Sevrage tabagique 
Optimisation du drainage des voies urinaires
±Reprise chirurgicale 
Fistule digestive  Iléus réflexe
Douleur abdominale
Augmentation de la spasticitéa
Extériorisation de matières fécales (orifice de drain, cicatrices)
Fièvre 
Examen clinique
±TDM abdomino-pelvienne 
Évaluation et complémentation nutritionnelle préopératoire
Équilibration d'un diabète
Sevrage tabagique 
Reprise chirurgicale
±Iléostomie 
Infection urinaire fébrile  Fièvre (souvent élevée>39°C)  Examen clinique
Prélèvements sanguins
Prélèvements bactériologiques 
Antibioprophylaxie peropératoire
Antibiothérapie périopératoire (ECBU préopératoire positif)
Durée limitée du sondage vésical 
Antibiothérapie 
Abcès de paroi  Écoulement purulent au niveau de la cicatrice
Douleur au niveau de la cicatrice
Rougeur au niveau de la cicatrice 
Examen clinique  Antibioprophylaxie peropératoire  Mise à plat
Méchage quotidien jusqu'à cicatrisation complète 
Abcès profond  Iléus réflexe
Douleur abdominale
Augmentation de la spasticitéa
Sensation de mal-êtrea
Fièvre 
Examen clinique
TDM abdomino-pelvienne 
Antibioprophylaxie peropératoire  Drainage radiologique ou reprise chirurgicale 
Éviscération  Iléus réflexe
Écoulement au niveau de la cicatrice 
Examen clinique
±TDM abdomino-pelvienne 
Évaluation et complémentation nutritionnelle préopératoire
Équilibration d'un diabète
Sevrage tabagique 
Reprise chirurgicale 
Obstruction de la sonde vésicale  Déficit d'urine dans les poches de recueil
Douleur/gêne sus-pubienne
Augmentation de la spasticitéa
Sensation de mal-êtrea 
Examen clinique  Sonde vésicale de large calibre
Rinçage régulier de la sonde vésicale au sérum physiologique
±N-acetyl-cystéine per os 
Rinçage de la sonde vésicale au sérum physiologique 



[a] 
Dans le contexte d'une pathologie neurologique sous-jacente.


Références



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