Les consultations avancées d’urologie peuvent-elles être une réponse satisfaisante aux attentes des patients et au problème de la démographie médicale ?

25 mars 2014

Auteurs : P. Leon, T. Ripert, J. Pierrevelcin, Y. Bayoud, J. Menard, R. Messaoudi, F. Staerman
Référence : Prog Urol, 2014, 3, 24, 180-184
But

Évaluer le service rendu aux patients par l’instauration de consultations avancées d’urologie et recueillir leur ressenti devant la proposition de consultations pré- et postopératoires au sein de l’hôpital proche de chez eux et d’une intervention chirurgicale au CHU.

Matériel et méthode

Un questionnaire a été adressé aux 473 patients ayant eu au cours des 6 derniers mois une consultation avancée dans 2 hôpitaux généraux. Le taux de réponses a été de 74 %.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 65,5±12ans [20–90]. Le motif de consultation était de la cancérologie dans 31,2 %. Quatre-vingt-neuf pour cent des patients déclaraient se rendre à la consultation par leur propre moyen et la distance parcourue pour se rendre à la consultation aurait été multipliée par 4 si les patients avaient dû consulter un urologue au CHU. Les patients concédaient à faire plus de 20km pour se rendre à une consultation d’urologie dans 54,6 %, mais ils étaient 76,5 % à accepter de parcourir plus de 20km pour bénéficier d’une intervention chirurgicale. Plus de 99 % des patients reconnaissaient le service rendu de ces consultations avancées. Concernant la proposition de consultations au sein de l’hôpital périphérique et d’une intervention au CHU, 60,8 % étaient satisfaits de ce compromis et 56,3 % avaient déjà expérimenté cette alternative.

Conclusion

Les consultations avancées apparaissaient être une réponse au problème de la démographie médicale et au déficit d’urologues dans les hôpitaux généraux.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La médecine française est en crise ; la chirurgie tout particulièrement. La chose n'est pas nouvelle. Chacun s'accorde sur les raisons de la crise que traverse cette spécialité depuis plusieurs années : la désaffection des étudiants de médecine pour cette spécialité considérée, encore hier, comme la plus noble ; un haut niveau de responsabilités, d'exigences et de pénibilité, insuffisamment pris en compte au cours des 15 dernières années ; ou encore une judiciarisation croissante [1]. À cela s'ajoutent les départs en retraite massifs des professionnels de santé, de la génération du baby-boom, prévus ces prochaines années et non anticipés par le numerus clausus durant les années 1980 à 1990. Ce phénomène conduit à une redistribution actuellement de la démographie médicale générant des zones très déficitaires en professionnels médicaux où l'offre de soins ne peut plus être garantie. L'urologie n'est pas épargnée. Nos patients sont de plus en plus contraints à faire de nombreux kilomètres pour nous consulter avec souvent des délais trop longs de consultation. Ce constat est d'autant plus vrai en Champagne-Ardenne où la densité en médecins est bien inférieure à la densité nationale, avec des zones très déficitaires [2], appelées souvent « déserts médicaux ». Une circulaire du 28 mai 2003 relative aux missions des hôpitaux généraux insistait sur l'intérêt de développer dans ces structures des consultations avancées de spécialistes. Le développement des consultations avancées de spécialistes doit tenir compte des besoins de la population accueillie, de l'offre publique et libérale existante, de l'éloignement entre l'hôpital local et les établissements de santé régionaux. Le département d'urologie du CHU de Reims a développé ces consultations consistant en journées de consultations d'un urologue du CHU au sein d'un hôpital général ne disposant pas d'urologue sur place. Nous avons souhaité au travers de cette étude évaluer le service rendu aux patients par l'instauration de ces consultations avancées d'urologie et recueillir leur ressenti devant la proposition de consultations pré- et postopératoires au sein de leur hôpital local et d'une intervention chirurgicale au CHU.


Matériel et méthodes


Population


Un questionnaire papier a été adressé aux 473 patients consécutifs ayant eu entre le 1er novembre 2009 et le 30 avril 2010 une consultation avancée dans 2 hôpitaux généraux de Champagne-Ardennes : Epernay et Sézanne. La ville d'Epernay (24 609 habitants en 2008) se situant à 30km de Reims et Sézanne (5268 habitants en 2009) à 72 km. Ce bassin de population représente plus de 100 000 habitants.


Le questionnaire comprenait 7 questions (Appendix A) portant sur les caractéristiques sociétales (sexe, âge), le lieu d'habitation, sa distance avec un CHU et avec l'hôpital local, le motif de consultation et le moyen de transport utilisé pour se rendre à cette consultation. Le questionnaire a évalué également les distances en kilomètres que les patients étaient prêts à consentir pour consulter un urologue ou se faire opérer, et a précisé leur ressenti face à des propositions de consultations et d'un suivi dans leur hôpital de proximité, et d'intervention au sein du CHU. Si une intervention sur le CHU était proposée, et grâce à un accord entre les différents départements d'anesthésie, le patient était préférentiellement adressé à une consultation d'anesthésie au sein de l'hôpital d'Epernay pour les patients d'Epernay mais aussi de Sézanne (distance Epernay-Sézanne : 43 km). Le questionnaire s'était attaché également à évaluer le service rendu aux patients et leur degré de satisfaction lié à l'instauration de consultations avancées d'urologie.


Les objectifs de cette étude étaient précisés aux patients à travers une lettre d'accompagnement. Une enveloppe réponse était jointe au questionnaire.


Analyse des résultats


Les résultats aux questionnaires ont été présentés pour les variables quantitatives (plus ou moins écart-type) sous la forme de moyennes et pour les variables nominales sous la forme de pourcentages.


Résultats


Le taux de réponses au questionnaire a été de 74 % (n =350 dont 288 pour l'hôpital d'Epernay, et 62 pour l'hôpital de Sézanne).


L'âge moyen des patients était de 65,5±12ans [20-90]. Le sex-ratio était de 8. Le motif de consultation était de la cancérologie dans 31,2 % (n =109) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Les motifs de consultations.




Quatre-vingt-neuf pourcent des patients déclaraient se rendre à la consultation par leur propre moyen. Trois cent douze patients utilisaient leur véhicule personnel. Quatre patients ont déclaré utiliser une ambulance, 3 un taxi, et 31 un véhicule sanitaire léger (VSL).


La distance parcourue pour se rendre à la consultation aurait été multipliée par 4 si les patients avaient dû consulter un urologue au CHU (moyenne : 11,5 vs 44,6km).


Les patients déclaraient être prêts à faire plus de 20km pour se rendre à une consultation d'urologie pour 54,6 % d'entre eux, mais ils étaient 76,5 % à accepter de parcourir plus de 20km pour bénéficier d'une intervention chirurgicale (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Distances que les patients déclaraient être prêts à accepter pour une consultation ou une intervention.




Sur la question du lieu privilégié pour se faire opérer, 191 patients optaient préférentiellement pour le CHU contre 134 pour l'hôpital local. Vingt-cinq patients n'ont pas exprimé de préférence (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Structure préférée pour subir une intervention urologique.




Plus de 99 % des patients reconnaissaient le service rendu de ces consultations avancées ; mais 76 % déploraient l'absence d'un urologue à temps plein sur place.


Concernant la proposition de consultations au sein de l'hôpital périphérique et d'une intervention au CHU, 60,8 % étaient satisfaits de ce compromis et 56,3 % avaient déjà expérimenté cette alternative. Parmi ces derniers, 92,8 % avaient été satisfaits et déclaraient accepter une nouvelle prise en charge selon cette modalité si elle était à nouveau nécessaire.


Discussion


La France est le pays du monde où le nombre d'établissements de santé publics et privés, rapporté à la population, est le plus élevé, soit un établissement pour 20 000 habitants contre une moyenne d'un pour 40 000 habitants en Europe. Si l'on regarde donc les chiffres « bruts », la population française n'a guère de souci à se faire. La très grande majorité des personnes vivant en France est en effet assurée d'habiter à proximité d'un professionnel de santé. L'enquête menée par l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) rappelait à ce sujet que 84 % de la population comptait dans sa commune un généraliste ou une infirmière, tandis que 100 % de nos concitoyens étaient assurés de pouvoir consulter un de ces deux professionnels à moins de 15minutes de chez eux [3]. L'Insee par ailleurs relevait que 100 % des Français comptaient un gynécologue ou un ophtalmologue à moins d'une heure de chez eux [3]. Par extrapolation, et bien qu'aucune étude n'ait évalué précisément l'offre de soins en urologie sur le territoire, on peut penser qu'également 100 % des Français comptent un urologue à moins d'une heure de chez eux. Un précédent rapport précisait que la distance moyenne dans notre pays pour rallier un plateau technique était de 35km, soit un temps de transport d'environ 30minutes [4]. Alors qu'en est-il réellement de cette notion de « désert médical », tant évoquée et actuellement au centre des discussions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale ? La problématique n'est cependant pas si simple. Se surajoute au problème de l'offre de soins, le vieillissement de la population et la problématique de sa mobilité et de son accessibilité aux soins. Un désert médical peut être défini comme un territoire où l'offre médicale est en effet insuffisante pour répondre aux besoins de la population. Cela se traduit par des délais d'attente rallongés, un possible renoncement ou retard dans des soins non urgents, et est à l'origine d'une inégalité parfois flagrante entre les territoires, dans l'accès à des soins de qualité. En Champagne-Ardenne, l'offre de soins est, en effet, malheureusement très inégale avec des zones très déficitaires. Avec 32 chirurgiens pour 100 000 habitants, cette région disposait d'un quart de praticiens de moins que la moyenne nationale [2].


Ceci impose de tenter de maintenir une offre de soins de proximité, d'autant que dans certaines zones, la mobilité de la population est parfois problématique. Les hôpitaux locaux sont appelés à développer des activités qui répondent à ces besoins de proximité. En effet, bien que l'étude récente de l'Insee [3], ait pu être relativement rassurante quant à l'offre de soins en médecine de ville, l'accès à des consultations de proximité d'autres spécialités et notamment d'urologues, pouvait apparaître plus problématique. L'organisation de consultations avancées de spécialité est l'une des réponses. Les objectifs sont multiples : instaurer une démarche où l'offre vient au patient, constituer une équipe pluridisciplinaire, renforcer le temps médical et éviter le recours injustifié à des structures situées hors du territoire local.


La très grande majorité de ces hôpitaux généraux qui avaient su se reconvertir et développer ces consultations avancées avaient développé leur volume d'activités [4].


Notre étude était, à notre connaissance, la première publiée à s'intéresser aux services rendus aux patients par l'instauration de consultations avancées d'urologie. Elle permettait de façon objective de confirmer avec plus de 99 % de satisfaction leur intérêt. Vingt-quatre pourcent des patients jugeaient même ces consultations à elles seules suffisantes pour palier l'absence d'un urologue temps plein sur place. L'intérêt de ces consultations est donc multiple. Pour le patient bien sûr et en premier lieu, pour l'hôpital local qui assure une offre de soins de proximité et renforce son équipe médicale, pour l'hôpital qui libère l'un de ses praticiens et qui en contrepartie accroît son volume d'activité chirurgicale et donc son nombre de séjours quand l'intervention ne peut être réalisée au sein de l'hôpital périphérique. Enfin, l'intérêt existe aussi pour le praticien qui trouve au travers de ces consultations un nouveau terrain de recrutement. L'évaluation des motifs de consultations le confirmait ; avec 30 % de cancérologie dans ces consultations. Ce chiffre était proche de celui retrouvé dans le compte rendu sur l'urologie publié par l'Association française d'urologie [5] avec 40 % de consultations de cancérologie. Ainsi, au sein de l'hôpital local, l'urologue peut très souvent assurer la prévention, le dépistage, le diagnostic primaire parfois (biopsies prostatiques, cystoscopies) des pathologies cancéreuses. Ces consultations avancées permettent l'annonce du diagnostic, l'information sur les bénéfices et les risques des traitements, l'évaluation des résultats et le suivi adapté. Tout ceci ne nécessitant finalement pas de plateau technique particulier. Il en est de même pour les autres motifs de consultations. Les taux retrouvés apparaissaient également comparables pour les consultations d'incontinence (8 % vs 10 %), de lithiase (voisin de 10 %) ou d'hypertrophie bénigne de prostate (voisin de 30 %). La prise en charge chirurgicale lorsque ces pathologies le nécessitaient était assurée dans notre étude au sein du CHU de Reims.


L'adhésion du patient à un tel fonctionnement a été confirmée avec un taux de satisfaction de 60,8 %. De plus, parmi les patients qui avaient déjà bénéficié de ces consultations avancées et d'une prise en charge chirurgicale au sein du CHU, 92,8 % en étaient satisfaits et déclaraient accepter une nouvelle prise en charge selon les mêmes modalités si elle était nécessaire dans l'avenir. Par ailleurs, sur la simple question du lieu de prise en charge chirurgicale souhaité par les patients, 54,5 % privilégiaient le CHU plutôt que leur hôpital de proximité (38,3 %). Ceci allait dans le sens d'une telle organisation des consultations avancées.


L'intérêt de ces consultations avancées se situe également sur le plan économique où l'offre de proximité limite les déplacements médicaux et leur coût. Notre étude démontrait que ces consultations avaient divisé par 4 (11,5km vs 44,6km) la distance à parcourir pour consulter un urologue. La distance alors à effectuer apparaissait plus en accord avec ce que concédaient à faire les patients pour voir un praticien. Quatre-vingt-neuf pourcent des patients déclaraient se rendre à la consultation par leur propre moyen ; malheureusement notre étude n'a pas évalué la proportion qui se serait rendue également par leur propre moyen à la consultation si celle-ci ne s'était pas tenue à proximité de leur lieu d'habitation. On peut penser que la proportion aurait été moindre avec un coût économique accru pour la société. Dans l'optique d'une analyse médico-économique plus poussée, le coût d'un transport en véhicule sanitaire léger (VSL) pour une distance de 44,6km dans la Marne est de 62,38 euros. Le prix incluant un forfait départemental de 12,08 euros, un forfait prise en charge de 14,94 euros et un tarif kilométrique de 0,85 euros par km (du lieu de départ au lieu d'arrivée, déduction faite des 3 premiers kilomètres inclus dans le forfait départemental). En comparaison, ce coût est ramené à 38,04 euros pour un trajet de 11,5km [6]. Si l'on se rapporte donc au gain kilométrique moyen dans notre étude, le coût du transport était diminué de 24,34 euros par trajet, soit plus de 48 euros pour une consultation avec un transport aller-retour. Cela peut paraître une économie légère d'autant plus que peu de patients dans notre étude faisaient appel à un transporteur ; probablement d'ailleurs du fait de la proximité de la consultation, mais rapportée à l'ensemble des consultations avancées existantes sur le territoire national, la somme ne paraîtrait pas si négligeable, pour une consultation bénéficiant finalement de la même qualité de soin. Une telle approche médico-économique aurait peut-être pu bénéficier d'une attention plus particulière dans notre questionnaire avec quelques questions dédiées.


Notre étude peut paraître partisane sur l'intérêt de ces consultations avancées. Le débat concernant l'intérêt de ces consultations peut apparaître sans fin. En effet, pourquoi au lieu de mettre en place une consultation avancée, ne pas plutôt déplacer les patients vers les centres existants avec un plateau technique déjà bien étoffé. L'argument se défend. À l'inverse, on pourrait rétorquer que la consultation d'urologie nécessite souvent peu de moyens techniques spécifiques si l'on écarte la cystoscopie. Ceci n'est pas vrai forcément pour toutes les spécialités. Tous les points de vue sont recevables. Notre étude présente surtout l'intérêt et la vision du patient. Il aurait été probablement également pertinent d'essayer au travers de notre questionnaire, de préciser la position du médecin traitant en essayant de connaître par qui et comment le patient était orienté vers ces consultations de spécialité. En effet, est ce que l'offre d'une consultation d'urologie de proximité aboutit finalement ou non à une modification du réseau de soins du médecin traitant ? L'étude ne permet pas de répondre à ceci. De même, un questionnaire sous une forme semblable aurait pu être proposé aux patients continuant à consulter sur le CHU au lieu de bénéficier d'une consultation plus proche de leur lieu de résidence pour en comprendre les motivations. S'agit-il de la méconnaissance de ces consultations ? De la peur d'un plateau technique insuffisant ? De la crainte d'une prise en charge médicale différente ? Notre étude ne peut malheureusement pas éclairer ce questionnement. En revanche, notre enquête expose clairement et objectivement, le bénéfice ressenti par les patients qui bénéficient de ces consultations de proximité.


Enfin, sous un autre aspect, les modalités de ces consultations avancées s'intègrent parfaitement bien dans l'esprit des nouveaux postes d'assistants spécialistes crées pour palier aux difficultés d'accès au post internat des jeunes urologues en formation [7, 8, 9]. Ces postes sont dans le même esprit que les consultations avancées d'urologues seniors. Le jeune praticien y trouvera un terrain de recrutement dans l'hôpital local et un plateau technique et un compagnonnage au sein de son CHU de rattachement. Il apparaît certain qu'augmenter le nombre de consultations avancées en tant que tel ou sous la forme de postes d'assistants spécialistes permettra une couverture plus large du territoire en offrant une plus grande offre de soins en urologie.


Conclusion


Les consultations avancées apparaissaient être une réponse aux problèmes de la démographie médicale et au déficit d'urologues dans les hôpitaux généraux. Outre l'intérêt pour le patient mais aussi pour les différents établissements de soins et un atout économique indéniable, le compromis entre consultations au sein de l'hôpital de proximité et interventions au CHU semblait être une alternative bien accueillie par les patients et jugée satisfaisante.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Annexe 1. Matériel complémentaire


Le matériel complémentaire (Annexe 1) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur www.sciencedirect.com/ et doi:10.1016/j.purol.2013.08.329.



Appendix A. Matériel complémentaire


(28 Ko)
  

Questionnaire patient



Références



Vallancien G, Aubart F, Cuq P. Quels modes de rémunérations pour les chirurgiens ? Situation actuelle et perspectives. Rapport pour le ministre de la santé et des solidarités. Paris ; 2008.
Pontone S., Brouard N., Scherpereel P., et al. C.N.O.M, les spécialités en crise2e partie du rapport annuel de la démographie médicale française  :  (2004). 76-77
Barlet M., Collin C., Bigard M., Lévy D. Offre de soins de premier recours : proximité ne rime pas toujours avec accessibilité Insee première 2012 ;  1418 :
Accès à des soins de qualité : le cas de la chirurgie. Rapport d'information no 287 (2007-2008) de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 15 avril 2008, Paris. r07-2874.html
Site internet Urofrance. L'urologie aujourd'hui et demain. lurologie-aujourdhui-et-demain.html
Celhay O., Rouache L., Long B., Benchikh A., Genevois S., Guillotreau J., et al. État des lieux et perspectives sur la démographie des internes en urologie en 2008 Prog Urol 2009 ;  19 (5) : 341-347 [cross-ref]
Bigot P., Lefevre J.H., Drouin S.J., Bastien L., Guillotreau J., Rouprêt M. Formation et avenir des internes et chefs de clinique d'urologie en France : résultats d'une enquête nationale auprès de 154 urologues en formation Prog Urol 2011 ;  21 (2) : 139-145 [cross-ref]
Celhay O., Faivre d'Arcier B., Koutlidis N., Beauval J.B., Benschik A., Bernhard J.C., et al. Alerte sur l'accessibilité prévisible du post internat d'urologie jusqu'en 2013 : une étude de l'AFUF Prog Urol 2011 ;  21 (8) : 562-568 [inter-ref]






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