Les complications urologiques de la chirurgie gynécologique

25 novembre 2011

Auteurs : P.A. Bouya, A.W.S. Odzébé, F.G. Otiobanda, C. Itoua, K. Mahoungou-Guimbi, M.R. Banga, M. Andzin, M. Ondongo-Atipo, S. Ondzel, P. Avala
Référence : Prog Urol, 2011, 12, 21, 875-878




 




Introduction


Les lésions de l’uretère et de la vessie constituent les complications les plus fréquentes de la chirurgie pelvienne chez la femme [1]. Ces lésions sont rarement reconnues en peropératoire. Il s’agit d’un problème important auquel sont confrontés les urologues, les gynécologues et les chirurgiens généralistes. Les atteintes de l’uretère et de la vessie s’expliquent par les rapports anatomiques étroits entre les appareils urinaire et génital chez la femme. Elles constituent souvent un problème médico-légal, en particulier pour ce qui concerne les atteintes de l’uretère [2]. Au Congo, les complications urologiques de la chirurgie pelvienne sont prises en charge en urologie, parfois en équipe avec les gynécologues [3].


L’objectif de notre travail était d’évaluer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, topographiques, thérapeutiques et évolutives de ces lésions, dans le service d’urologie-andrologie du CHU de Brazzaville.


Patientes et méthodes


Il s’agissait d’une étude transversale et rétrospective réalisée dans le service d’urologie-andrologie du centre hospitalier universitaire de Brazzaville, de janvier 2000 à décembre 2008. Elle a porté sur les dossiers de 81 patientes hospitalisées pour une complication urologique de la chirurgie gynécologique. Les variables analysées étaient : l’âge, la provenance des patientes, le délai du diagnostic, les aspects cliniques, les données de l’urographie intra veineuse et de la cystographie, le type de chirurgie en cause, la topographie de la lésion, l’intervention chirurgicale réparatrice, l’évolution après un délai moyen de six mois. Les résultats ont été jugés satisfaisants devant l’absence des fuites urinaires, la perméabilité urétérale à l’urographie intraveineuse et l’étanchéité vésicale à la cystographie.


Les données ont été saisies dans le logiciel Epi Info version 3.5.1 et analysées dans SPSS 15.0 for Windows. Pour les variables qualitatives, le calcul des proportions a été fait tandis que l’analyse des variables quantitatives a consisté au calcul des mesures de tendance centrale et de dispersion à savoir la moyenne, la médiane ainsi que l’écart-type. L’étude n’ayant pas eu pour objectif la comparaison de deux groupes, aucun test statistique n’était ainsi nécessaire.


Résultats


Pendant la période d’étude, 2561 patients ont été hospitalisés dans le service d’urologie-andrologie du CHU de Brazzaville, parmi lesquelles 81 patientes (3 %) pour une complication urinaire de la chirurgie pelvienne.


L’âge moyen de nos patientes était de 37,37±14,52ans (extrêmes : 17 et 74ans). La médiane était de 36ans. Le délai moyen du diagnostic était de 15jours (extrêmes : 0 et 350jours).


La provenance des patientes était : Brazzaville (n =39), intérieur du pays (n =42). La Figure 1 montre la répartition des patientes de Brazzaville en fonction du centre où s’est produit la complication urologique.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des patientes de Brazzaville en fonction de l’hôpital où s’est produit la complication urologique.




Chez une patiente, la lésion était reconnue en peropératoire. Il s’agissait d’une section de l’uretère iliaque. Chez les autres patientes, le tableau clinique révélateur était : l’oligoanurie (n =12), l’incontinence urinaire (n =57), l’hématurie cyclique (n =2), la douleur lombaire (n =9).


La complication était urétérale dans 23 cas (bilatérale chez 12 patientes) et vésicale dans 58 cas (Tableau 1). Dans les complications urétérales, l’urographie intraveineuse réalisée chez huit patientes avait mis en évidence une urétéro-hydronéphrose unilatérale dans tous les cas, associée à une lithiase rénale dans un cas. L’urétrocystographie rétrograde avait mis en évidence une communication entre la vessie et le vagin dans tous les cas.


Les différentes étiologies des complications urologiques de la chirurgie gynécologique sont représentées dans le Tableau 2.


Sur le plan thérapeutique, la prise en charge avait consisté en une anastomose termino-terminale sur sonde dans un cas, une réimplantation urétérovésicale dans 20 cas, une néphrectomie dans un cas, un dédoublement inter-vésicovaginale et suture en deux plans dans 57 cas.


Sur le plan évolutif, le résultat pour les patientes ayant une lésion urétérale était jugé satisfaisant dans 96 % des cas. Une patiente avait présenté une complication à type de sténose du néoméat. Chez deux patientes, il avait été noté une suppuration pariétale prise en charge par une antibiothérapie et des soins locaux. Chez les patientes ayant une fistule vésico-vaginale, le résultat était satisfaisant dans 90 % des cas.


Discussion


Les complications urologiques de la chirurgie pelvienne sont souvent prises en charge dans les services d’urologie. Au CHU de Brazzaville, elles ont représenté 81 patientes hospitalisées en neuf ans. Diallo [4] en Guinée Conakry a rapporté 16 cas pendant la même durée. Dans une série plus importante, El-Tabey a rapporté 120 traumatismes urologiques en 18ans [5]. Chapron [6] ayant rapporté 3,4 % de complications urologiques sur un travail qui avait porté sur l’hystérectomie par voie cœlioscopique, pensait qu’il n’existait pas une augmentation statistiquement significative du taux de complications urologiques en rapport avec les nouvelles indications de la cœliochirurgie en gynécologie.


L’âge moyen des patientes dans notre étude était de 37ans. Dans la série de Diallo [4], 80 % des patientes avaient un âge compris entre 18 et 47ans. L’âge avancé dans notre travail pouvait s’expliquer par le long délai de prise en charge, la pratique fréquente des hystérectomies pour pathologie bénigne, qui se faisait en général chez des sujets âgés.


Dans notre série, la césarienne a été incriminée comme étant la première cause de ces complications, suivie de l’hystérectomie. En revanche, l’hystérectomie était la première cause des lésions de l’uretère, avec 62,5 % des cas.


Les fistules compliquant la chirurgie gynécologique dans les pays en voie de développement ont souvent été favorisées par l’inexpérience de certains opérateurs. Les fistules vésico-vaginales ont toujours été les formes anatomiques les plus fréquentes [7]. Les fistules vésico-utérines survenaient souvent après césarienne [8].


La fistule urétéro-vaginale est souvent due à une ligature urétérale pendant l’hystérectomie. Chez nos patientes, une réimplantation urétérovésicale avait permis d’obtenir la guérison dans tous les cas. Dans les fistules vésico-vaginales, les techniques opératoires par voie vaginale sont souvent utilisées dans les fistules simples sans sclérose vaginale. Nous avons eu la préférence pour la voie transvésicale car elle nous avait permis le contrôle des uretères dont les sondes extériorisées ont été laissées en place dix jours afin d’éviter l’exposition de la suture à l’urine. La connaissance des techniques des plasties et des dérivations urinaires est nécessaire dans la prise en charge chirurgicale des fistules urogénitales [8].


L’uretère quand a lui peut être lésé tout au long de son trajet rétropéritonéal, mais le maximum de complications s’observe au niveau de l’uretère pelvien. Les chirurgies gynécologiques, urologique, vasculaire et digestive causaient respectivement environ 50 %, 35 %, 5 % et 15 % de ces lésions [9]. L’atteinte de l’uretère était ainsi la lésion la plus redoutée de l’hystérectomie. Sa survenue pouvait être expliquée d’une part, par les modifications des rapports et la déformation des plans tissulaires, d’autre part, par le type de chirurgie [10].


Le diagnostic de ces lésions de l’uretère était le plus souvent fait à distance de l’intervention chirurgicale causale et fait appel à l’échographie, l’urographie intraveineuse et parfois l’uroscanner.


La prise en charge de ces lésions fait recours à de multiples possibilités. Elles comprennent l’endo-urologie (sonde JJ ou néphrostomie percutanée), la réimplantation urétérovésicale avec ou sans vessie psoïque, l’anastomose urétéro-urétérale [11]. Dans notre série l’endo-urologie n’était pas utilisée, la chirurgie ouverte ayant été pratiquée chez toutes les patientes. Cette tendance n’était pas observée chez d’autres auteurs qui pratiquaient le traitement endo-urologique en première intention [11, 12]. Les autres techniques comme la trans urétéro-urétérostomie, l’uretère iléal, l’auto-transplantation étaient exceptionnelles [13]. La néphrectomie était le dernier recours, et doit être réservée aux cas où les autres traitements seraient impossibles, trop risqués ou déraisonnables (âge avancé de la patiente, mauvais état général, existence d’une prothèse vasculaire). Les interventions gynécologiques et colorectales peuvent entraîner des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire. Il peut s’agir de l’incontinence, de la dysurie ou de la rétention vésicale d’urine qui sont plus dues à la dénervation qu’à des plaies vésico-urétrales [14].


Conclusion


Les lésions iatrogènes urétérales et vésicales observées lors de la chirurgie gynécologique pouvaient s’expliquer par les rapports anatomiques étroits qui existent entre appareil génital et urinaire. Le contexte pathologique entraînant souvent des modifications anatomiques, et l’inexpérience de certains chirurgiens contribuent à la persistance de ces lésions dans notre pays ou la césarienne et l’hystérectomie étaient les principales causes. Le meilleur traitement est préventif et passe par une bonne connaissance de l’anatomie, avec une attention particulière lors de la dissection inter-vésicovaginale des uretères et surtout la ligature des pédicules utérins. Un diagnostic et une prise en charge précoce des tumeurs gynécologiques est nécessaire afin de minimiser les risques chirurgicaux.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Complications urologiques de la chirurgie pelvienne.
Type de complication  Nombre de cas  Pourcentage 
Fistule vésico-vaginale  55  67,9 
Fistule vésico-utérine  3,7 
Fistule urétéro-vaginale  10 
Ligature urétérale  12  14,8 
Plaie ou section de l’uretère  2,4 
Fistule vésico-vaginale et urétéro-vaginale  1,2 
Total  81  100 





Tableau 2 - Étiologie des complications urologiques de la chirurgie gynécologique.
Type de chirurgie pelvienne  Fistule vésico-vaginale  Fistule vésico-utérine  Fistule urétéro-vaginale  Ligature urétérale  Plaie ou section de l’uretère  Total 
Césarienne  41  03    05  01  50 
Myomectomie  02        01 
Hystérectomie pour fibrome  11    08  07    26 
Hystérectomie pour cancer  01    01     
Total  55  12  81 




Références



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