Les complications du TVT

14 mai 2003

Mots clés : Incontinence, Bandelette sous urétrale, complications.
Auteurs : GRISE P., LOBEL B., GRALL J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 144-146
La cure chirurgicale de l'incontinence urinaire d'effort par TVT® est apparue en France en 1998, sans réelle évaluation avant sa commercialisation concernant la morbidité. Dans le cadre du rapport du groupe Necker 2002, une revue de la littérature associée à une étude multicentrique portant sur ce point a été réalisée. La perforation vésicale, fréquente en début d'expérience, impose le repositionnement de la bandelette et un sondage vésical de 48 heures mais n'entraine pas d'augmentation de la morbidité postopératoire. La perforation urétrale, plus rare, est une contre-indication au maintien de la bandelette. L'obstruction post-opératoire se rencontre dans 5 à 12% des cas et nécessite initialement un apprentissage des auto-sondages. Les sections précoces de bandelettes doivent être envisagées en cas d'excès. L'instabilité de novo se rencontre dans 6 à 12% des cas, favorisée par une obstruction et en cas de béance cervicale. Les érosions dues à la bandelette semblent peu fréquentes, essentiellement vaginales.

Le TVT® a été décrit par Ulmsten en 1994 et commercialisé en France en 1998, avec actuellement 30 000 implantations annuelles, alors qu'aucune évaluation du produit n'a été réalisée avant sa commercialisation.

Le but de ce rapport est d'étudier ,à travers une revue de la littérature et une étude multicentrique du groupe NECKER, les différentes complications rapportées en per et post opératoire avec quelques années de recul.

La revue de 3 séries retrouve les complications suivantes qui figurent dans le Tableau I.

Les 131 complications rapportées par l'étude multicentrique menée au sein du Groupe Necker figurent dans le Tableau III.

Plusieurs complications se démarquent par leur fréquence ou les conséquences fonctionnelles qu'elles induisent :

LES PERFORATIONS PEROPÉRATOIRES URÉTRO-VÉSICALES.

Il s'agit principalement de plaie de la face antérolatérale de la vessie, les plaies uréthrales étant exceptionnelles et le plus souvent évitables par une technique rigoureuse.

Leur fréquence est clairement dépendante de l'expérience de l'opérateur. Ce dernier doit s'efforcer d'adapter la direction de la ponction en fonction de l'anatomie supposée de la vessie et de la possibilité d'adhérences du retzius, ce qui implique bien sur d'avoir connaissance des antécédents chirurgicaux de la patiente et ne pas hésiter à demander un scanner pelvien en cas de doute.

Le diagnostic est fait par l'apparition de liquide au niveau de la plaie vaginale, qui est un signe suffisant mais non constant, notamment en cas de plaie au dessus du fascia pelvien. C'est pourquoi la cystoscopie, médico-légale, doit être systématique et avec un optique à 70°. Les modalités de sa réalisation sont fonction des opérateurs: après chaque passage de trocart, après les deux passages, après passage de la bandelette,...

L'opérateur doit prendre garde aux perforations cachées intra-pariétales ou sous muqueuses, dont l'appréciation est difficile et les risques secondaires inconnus.

Le traitement varie suivant la localisation de la plaie. En cas de plaie vésicale, il faut repositionner la bandelette et maintenir le sondage pendant au moins 48 heures. En cas de plaie uréthrale, il est recommandé d'abandonner la mise en place du TVT.

Les autres types de perforations, digestive et vasculaire, sont plus rares et ne posent pas de problème diagnostic.

LES OBSTRUCTIONS APRÈS TVT.

Il s'agit d'une complication non spécifique au TVT. Elle est retrouvée à des fréquences variables en fonction des séries et des techniques : 5 à 22% pour les Burch, 22 à 41% pour les frondes et 5 à 12% pour le TVT.

Globalement, on observe 5% d'obstruction à long terme, dont il ne faut pas attendre la résolution après 3 mois d'autant plus qu'il existe une impériosité de novo.

L'obstruction après TVT peut être due à une hypocontractilité vésicale temporaire ou définitive, une bascule ou plicature uréthrale, une obstruction du col vésical.

L'essentiel est de poser la bandelette et non de la tendre, ce qui signifie en pratique de ne pas réaliser de test à la toux. Les obstructions méconnues doivent être dépistées en postopératoire par la mesure du résidu postmictionnel avant la sortie. Cette mesure doit être répétée lors de la consultation de contrôle du premier trimestre, en complément de la débitmétrie.

L'existence d'une obstruction nécessite une évaluation clinique (recherche de cystocèle, d'un urètre fixé, d'une corde latérale), la réalisation d'une débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel, d'un bilan urodynamique avec étude de la courbe pression-débit, une urétro-cystographie rétrograde avec clichés mictionnels en position assise et debout pour démasquer une plicature posturale, une cystoscopie pour détecter une ulcération uréthrale.

Pour une obstruction détectée précocement, l'apprentissage des auto sondages est la solution de choix. La section précoce est indiquée en cas de malfaçon, d'excès de tension, de bride palpée, ou, en cas de rétention persistante 2 à 3 semaines après l'intervention. Il faut alors reprendre la voie d'abord médiane pour détendre ou sectionner sagittalement la bandelette. Au contraire, pour la section tardive au delà de trois mois, la réalisation de deux voies latérales doit être préférée pour éviter une plaie uréthrale et associer une uréthrolyse des attaches latérales. Il n'est pas conseillé de reposer dans le même temps une nouvelle fronde sans analyse préalable. En cas de bascule vésicale, une promontofixation peut être proposée.

L'INSTABILITÉ DE NOVO.

Là encore, il s'agit d'une complication non spécifique au TVT : 5 à 27% des Burch, 3 à 25% des frondes, 6 à 12% des TVT.

Les causes peuvent être multiples : obstruction par la bandelette, incompétence du col vésical, présence d'un corps étranger, développement d'une uréthro-cystocèle (syndrome du "Trigone Tracassé") association à une pathologie neurologique méconnue ou une instabilité acquise liée à l'âge et majorée par l'intervention.

L'évaluation comporte : un catalogue mictionnel, un examen clinique et une cystoscopie, une débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel, un bilan urodynamique.

Le traitement est celui de la cause en cas de corps étranger, de cystocèle ou d'obstruction. Dans les autres cas, un traitement anticholinergique éventuellement associé à une rééducation doit être prescrit. En cas d'instabilité rebelle et invalidante, la neuromodulation peut être envisagée. Devant une béance cervicale, l'indication du TVT doit être remise en question.

LES ÉROSIONS.

Phénomène connu avec les matériaux synthétiques tels que le Goretex® et le Silastic®, les érosions semblent moins fréquentes avec le Prolène® utilisé pour le TVT, celui-ci ayant un maillage large et étant posé sans tension. Cependant, il existe une probable sous estimation clinique.

Les érosions urétrales sont le plus souvent en rapport avec une perforation peropératoire ou une bandelette trop serrée. La trophicité uréthrale (patiente neurologique, antécédent de radiothérapie) joue également un rôle. Le traitement, difficile, consiste en une excision de la bandelette associée à une reconstruction uréthrale avec apport d'un soutènement de tissu bien vascularisé (MARTIUS).

Les érosions vésicales sont à évoquer devant des symptômes diversement associés : hématurie, pollakiurie, impériosités, infections urinaires récidivantes, cystalgies. Le diagnostic est fait par la cystoscopie et le traitement consiste en l'excision du segment intra vésical de la bandelette, si possible par voie endoscopique transvésicale en utilisant des instruments de coelioscopie.

Les érosions vaginales entrainent très peu de symptômes, les plaintes étant le plus souvent celles du conjoint ! L'excision partielle de la bandelette est possible sous anesthésie locale, avec de bons résultats à court terme.

Conclusion

Le TVT est une technique efficace qu'il ne faut pas simplifier et banaliser aux dépens de la sécurité. Les contre-indications doivent être respectées (instabilité vésicale, vessie hypocontractile ou obstruction). Les complications existent et sont en cours d'évaluation à moyen et long terme.

Les chirurgiens urologues vont devoir apprendre à gérer et à prévenir "les estropiées de la fronde".

Références

1. Lebret T., Lugagne P.M., Herve J.M., Barre P., Orsoni J.L., Yonneau L., Saporta F., Botto H. : Evaluation of tension-free vaginal tape procedure. Its safety and efficacy in the treatment of female stress urinary incontinence during the learning phase. Eur. Urol., 2001, 40 : 543-7.

2. Kuuva N., Nilsson C.G. : A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 2002, 81 : 72-7.

3. Ulmsten U., Falconer C., Johnson P., Jomaa M., Lanner L., Nilsson C.G., Olsson I. : A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 1998, 9 : 210-3.