Les complications de la circoncision. A propos de 63 cas

17 juin 2003

Mots clés : Circoncision, complication, Fistule, urètre.
Auteurs : SYLLA C., DIAO B., DIALLO A.B., FALL P.A., SANKALE A.A., BA M.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 266-272
But: Le but de ce travail était de rapporter les complications secondaires à la circoncision et reçues en milieu hospitalier urologique. Matériel et méthodes: A partir d'une étude rétrospective sur 11 ans, il a été colligé 63 complications à la suite d'une circoncision traditionnelle (n=45) ou réalisée par un agent paramédical (n=18).
Résultats : Les complications rapportées ont été la fistule urétro-cutanée siégeant dans le sillon balano-préputial (n=41), l'amputation totale ou partielle du gland (n=9), la sténose du méat urétral (n=8), l'aspect pseudo éléphantiasique de la verge (n=2), la dénudation du pénis (n=1), l'hémorragie (n=6) et la septicémie (n=1). Les auteurs passent en revue les différents aspects cliniques et posent les problèmes liés au traitement de ces lésions.

Etymologiquement, le terme circoncision signifie ablation du prépuce en partie ou en totalité, du latin circum (autour) et caedere (couper). Du point de vue sémantique, le mot n'a pas de relation directe avec le prépuce [2]. La circoncision ou ablation du prépuce est une intervention chirurgicale, intéressant un organe dont les relations avec le psychisme sont très importantes. Pratiquée depuis l'antiquité, elle suscite bien des débats non seulement chez les praticiens quant à son utilité mais aussi chez les historiens quant à ses origines. En Afrique, cet acte 'chirurgical' est encore classé dans la rubrique de la 'petite chirurgie'. Il est alors effectué par un personnel paramédical qualifié ou non, voire des tradipraticiens dont les notions d'anatomie, de chirurgie et d'asepsie sont parfois aléatoires. Les complications de la circoncision peuvent être mineures ou majeures engageant parfois le pronostic vital ou fonctionnel du sujet. En 1998, Ba [3] au Sénégal rapportait 20 cas de fistules péniennes après circoncision. L'objectif de ce travail était de faire le point sur les différents aspects cliniques et thérapeutiques des complications de la circoncision reçus dans notre pratique en milieu hospitalier.

PATIENTS ET METHODES

II s'agit d'une étude rétrospective réalisée au service d'urologie-andrologie de l'hôpital Aristide Le Dantec de Dakar colligeant sur une période de 11 ans, 63 accidents de la circoncision. L'âge moyen des patients était de 10,5 ± 6,7ans. Les différents aspects cliniques et thérapeutiques de ces accidents ont été rapportés dans ce travail.

Résultats

La répartition des patients selon l'âge a été rapportée à la Figure 1.

Figure 1 : Répartition des patients selon l'âge.

L'âge moyen au moment de la circoncision était de 7,6 ± 2,6 ans. Le délai de consultation en milieu spécialisé était variable selon le type d'accident (délai moyen 4,6 ans). Il s'agissait de circoncision selon une méthode traditionnelle dans 45 cas et dans 18 cas d'une circoncision réalisée par un agent paramédical. Les motifs de consultation (Tableau I) étaient variables et les différentes lésions ont été rapportées au tableau II.

Dans 2 cas il existait une association lésionnelle : amputation du gland et pseudo-éléphantiasis du pénis, amputation partielle du gland et fistule urétrale.

La fistule urétrale siégeait toujours au niveau du sillon balano-préputial (Figure 2).

Figure 2 : Fistule urétrale.

Un aspect pseudoéléphantiasique du pénis a été observé dans 2 cas (Figure 3).

Figure 3 : Aspect pseudo éléphantiasis du pénis.

Du point de vue des explorations biologiques il a été noté une infection des voies urinaires dans 3 cas. (Pseudomonas sp 1 cas, Escherichia coli 2 cas) et une perturbation de l'hémostase dans 1 cas liée à une hémophilie.

L'urographie intraveineuse (UIV) avec clichés mictionnels réalisée dans 13 cas a objectivé une sténose du méat urétral (n=5, figure 4) et une fistule urétro-cutanée (n=l). L'UIV était normale dans 7 cas.

Les traitements chirurgicaux utilisés ont été rapportés au Tableau III.

Un drainage urinaire a été réalisé dans 30 cas par sonde urétrale (16 pour fistules urétrales, 14 pour méatoplasties) et par cystostomie dans 3 cas de fistules urétrales. Dans 1 cas il a été nécessaire de réaliser une transfusion de sang total du fait de l'importance de l'hémorragie sur un terrain hémophile découvert secondairement. La dénudation du fourreau pénien a bénéficié de simples soins locaux. Dans 1 cas de septicémie survenu 3 jours après circoncision, il a été réalisé une réanimation médicale intensive et adaptée.

Les résultats thérapeutiques ont été appréciés sur les plans esthétique (aspect normal du pénis) et mictionnel à savoir une miction par le méat urétral, l'absence de dysurie et l'absence d'infection des voies urinaires. Avec un recul moyen de 4,9 ans (extrêmes 2 mois et 8 ans), les résultats ont été satisfaisants dans 77,7% des cas. La morbidité de 22,2% a été rapportée au tableau IV.

COMMENTAIRES

Epidémiologie

Les complications de la circoncision, sont nombreuses dans nos régions où la circoncision est encore réalisée dans l'immense majorité des cas, de manière traditionnelle ou par des agents paramédicaux non qualifiés. Le nombre de cas (n=63) que nous rapportons sur une période de 11 ans ne reflète pas la fréquence exacte de ces complications au Sénégal. Ce faible taux pourrait s'expliquer par la banalisation de ces accidents dans une population qui s'abstient de consulter car ne connaissant pas l'impact de certains accidents et qui parfois fait preuve d'un certain fatalisme. La fréquence de ces complications est différemment rapportée selon les pays (Tableau V).

L'âge moyen de nos patients était de 10,5 ± 6,7 ans alors que les différentes séries rapportées notent un âge moyen inférieur. Nigel [22] rapporte un âge moyen de 4,2 ans et Ahmed [1] de 4 ans. Cette variabilité de l'âge s'expliquerait par le fait que dans les pays Africains l'âge de la circoncision est fonction des us et coutumes des populations. De nombreux praticiens encouragent la circoncision en période néonatale car ils soulignent que l'effet prophylactique n'est obtenu que si l'intervention est pratiquée à cet âge [21, 35].

Dans notre série, le délai de consultation en milieu spécialisé est très variable. Il est directement lié au type de complications. C'est ainsi que les patients présentant un accident hémorragique consulteront précocement en urgence, tandis que ceux présentant une fistule urétrale ou une sténose du méat consulteront plus tardivement. La majorité des patients est donc reçue au stade de séquelles surtout urinaire. Ce délai de consultation est beaucoup moins important dans les séries occidentales [4, 11, 37].

Sur les 63 cas de cette série, 45 cas (71,42%) ont subi la circoncision selon une méthode traditionnelle, tandis que 18 cas (28,58%) ont bénéficié d'une circoncision chirurgicale réalisée par un personnel paramédical. La fréquence des complications plus élevée dans la circoncision traditionnelle est rapportée par d'autres auteurs [1, 17, 23]. Ce fort taux de circoncision traditionnelle souligne aussi bien l'insuffisance de couverture sanitaire de nos pays en personnel médical ou paramédical qualifié, mais aussi l'importance de certaines croyances et rites.

Aspects anatomo-cliniques et thérapeutiques

La fistule urétrale

La fistule urétrale constitue la principale complication dans notre série (n=41) dont la majorité (n=29) était secondaire à une circoncision réalisée de façon traditionnelle. Sa fréquence est différemment rapportée mais selon Bitho [7] ces fistules urétrales seraient particulièrement favorisées par cette dernière méthode. La majorité des auteurs s'accordent sur le siège de la fistule qui prédomine au niveau du sillon balano-préputial. C'est en effet à ce niveau que l'urètre est plus superficiel et que d'éventuelles adhérences balano-préputiales augmentent sa vulnérabilité. De même l'hémostase de l'artère du frein pour peu qu'elle ne soit pas élective, peut entraïner une plaie urétrale et secondairement une fistule [3]. Du point de vue thérapeutique, la technique d'avivement et de dédoublement urétro-cutané avec suture séparée des deux plans (n=29) a été la plus employée dans notre série avec 21 bons résultats. Cette même technique a la préférence de Benchekroun [5] qui a obtenu 10 guérisons sur 12 cas. Baskin [4] quant à lui opte pour l'utilisation d'un lambeau cutané pédiculé alors que Ba [3] donne sa préférence à la technique de Davis par suture endo-urétrale. Quelle que soit la technique utilisée un principe fondamental de la chirurgie urétrale doit être respecté c'est l'absence de superposition des plans de sutures. Selon Ba [3] et Bitho [7] la réparation serait plus aisée sur les lésions récentes que sur les fistules anciennes à contours sclérosés qui constituent la majorité des cas de notre série. La dérivation des urines préconisée par certains auteurs a l'avantage de laisser 'au repos et au sec' la zone fraïchement réparée. Elle n'est pas indispensable et les modalités de drainage peuvent être également discutées entre sonde urétrale et cystostomie. C'est cette dernière qui a la préférence de Ba [3] et Benchekroun [5] tandis que nous ne l'avons noté que dans 3 cas de notre série. La sonde urétrale, en plus d'entraïner une certaine mise sous tension des sutures, pourrait être responsable d'infection ce qui nous fait opter aujourd'hui pour un drainage sus pubienne si ce dernier est nécessaire. Les résultats thérapeutiques appréciés sur la fermeture de la fistule et la qualité de la miction ont noté dans notre série 30 bons résultats d'emblée. Benchekroun [5] sur une série de 15 fistules urétrales post circoncision rapportait 10 bons résultats tandis que Baskin [4] notait 8 bons résultats sur 8 cas.

Les sténoses du méat urétral

La sténose du méat urétral est une complication qui se manifeste à distance de la circoncision. Il existe un tissu fibro-scléreux autour de l'orifice urétral. Elle est secondaire à une infection ou à un traumatisme parfois minime du méat urétral souvent passé inaperçu lors de la circoncision. La dysurie demeure le principal motif de consultation. Le diagnostic est en général clinique et l'indication d'une UIV avec clichés mictionnels n'a été posée dans notre série que dans 5 cas objectivant la dilatation urétrale en amont de la sténose du méat urétral. D'autres aspects ont pu être rapportés dans la littérature notamment par Hanukoglu [13] qui signale 1 cas d'urétèrohydronéphrose bilatérale chez un enfant après amputation totale du gland et sténose de l'orifice urétral. Comme toute obstruction au niveau de l'arbre urinaire, la sténose a tendance à favoriser l'infection des voies urinaires [25, 28] . Du point de vue thérapeutique le traitement chirurgical est basé sur la méatoplastie. La mise en place d'une sonde urétrale après méatoplastie n'est pas systématique. Nous avons noté 2 échecs après méatoplasties se traduisant par la persistance de la sténose. Les résultats sont souvent satisfaisant sur le plan urinaire comme le souligne Persad [25] ou Upadhyay [28].

L'amputation du gland

Bien qu'étant assez rare, l'amputation du gland a été rapportée dans notre série chez 9 patients. Ces amputations sont généralement secondaires à une circoncision traditionnelle [1, 33] et relèvent d'une incompétence du praticien [7]. La mauvaise immobilisation de l'enfant lors de la section du prépuce, l'absence d'utilisation d'anesthésique et le non respect des différentes étapes de la circoncision sont également incriminés [33]. Dans notre étude 7 patients ont fait l'objet d'une amputation totale du gland. Dans les cas reçus tardivement notre préoccupation était d'obtenir un méat urétral satisfaisant et ces patients ont bénéficié d'une méatoplastie. Dans 1 cas reçu précocement (5 heures après le traumatisme) la réimplantation du gland amputé a été tentée mais s'est soldée par un échec. Cet échec est imputable aux conditions d'acheminement du gland et aux difficultés des anastomoses faisant appel à la microchirurgie. Gluckman [11] rapporte 1 cas d'amputation du gland chez un nouveau né réimplanté avec succès après 3 heures d'intervalle. Scherman [30] souligne une bonne viabilité des tissus amputés jusqu'à la 8ème heure après le traumatisme. Chaque fois que possible la réimplantation du gland amputé doit être tentée. L'extrémité amputée doit être autant que possible immergée dans une solution de conservation ou dans du sérum physiologique maintenue à 4°C avec adjonction d'un antibiotique et éventuellement de l'héparine [26]. Un délai maximum de 6 heures était classiquement admis pour pouvoir tenter une réimplantation mais avec l'avènement de la microchirurgie une réimplantation a été réussie après 16 heures d'ischémie [36] et une autre à 18 heures d'ischémie [14]. Pour certains auteurs on peut tenter l'intervention jusqu'à 24 h d'ischémie froide [l5]. La plastie du gland pour amputation partielle (n=l) a été réalisée avec succès dans notre série. Les mêmes résultats ont été observés par Sylla [33] et Baskin [4]. Ce dernier propose pour les amputations partielles du gland qui s'accompagnent d'une modification morphologique du méat urétral, de réaliser un véritable avancement urétral, comme dans la cure de certains hypospadias balaniques.

Les complications hémorragiques

L'hémorragie demeure une complication fréquente de la circoncision dans les pays où les circoncisions rituelles sont répandues. Sa fréquence est variable selon les auteurs (Tableau VI).

L'hémorragie observée dans 6 cas de notre série, est due le plus souvent à une circoncision traditionnelle (4 cas/6). C'est un accident courant le plus souvent bénin mais qui peut parfois être sévère du fait d'un saignement abondant. L'hémorragie est le plus souvent due à un défaut d'hémostase par l'opérateur ou relève d'un trouble de l'hémostase, ce que nous avons rapporté dans 1 cas de notre série (hémophilie) et noté dans 2 cas de la série de Ozdemir [23]. Des cas de décès suite à une hémorragie ont pu être rapportés par d'autres auteurs [8, 37]. Le traitement a rarement recours aux transfusions car il s'agit d'une hémorragie par suintement discret et le sujet est vu avant le retentissement de cette hémorragie sur l'état général. Un simple pansement compressif suffit dans la plupart des cas mais parfois une exploration de la plaie opératoire avec hémostase en cas de saignement rebelle est nécessaire.

L'infection

Un seul cas de septicémie survenue 3 jours après une circoncision traditionnelle suite à une plaie opératoire infectée a été observée dans notre série. Cette complication très rare est aussi rapportée par George [10], Magoha [17], Samuel [29] et Woodside [38]. Elle reste liée au contexte dans lequel est pratiqué la circoncision. Le traitement repose sur une réanimation intensive comportant une antibiothérapie par voie parentérale [16] et les soins locaux au niveau de la porte d'entrée.

Le pseudo éléphantiasis du pénis

Un aspect pseudo-éléphantiasique de la verge a été rapporté dans 2 cas. Il est dû à un remaniement local du drainage lymphatique après la circoncision comme le souligne Sylla [34] dans une série de 11 cas d'éléphantiasis des organes génitaux externes masculins dont 2 étaient secondaires à une circoncision. Cette même complication a été notée par Ozdemir [23] dans 3 cas et Gluckman [11] dans 2 cas. Le traitement est chirurgical reposant sur l'exérèse de la masse pseudo éléphantiasique. L'utilisation de lambeaux cutanés de recouvrement est exceptionnelle [20]. Les résultats esthétiques sont souvent satisfaisants [7, 34] cependant Ozdemir [23] a pu rapporter une cicatrice disgracieuse dans 1 cas.

La dénudation du pénis

Il s'agit d'une complication rare [27, 31] mais grave. Cette lésion survient après section d'une portion excessive de la peau du pénis par traction exagérée du revêtement cutané au-dessus du gland. La rétraction de la partie proximale laissera une zone pénienne entièrement dénudée. Lorsque la perte cutanée n'est pas importante, comme c'était le cas dans notre série, il y a secondairement une régénération sans déformation du pénis, ni trouble de l'érection. Ce résultat favorable est également noté par d'autres auteurs [31] mais Mollard [19] signale la possibilité de survenue de troubles de l'érection avec nécessité d'une chirurgie reconstructrice. La nécessité d'une greffe secondaire, ou l'utilisation de lambeaux cutanés pour restaurer la perte de substance d'un fourreau pénien amputé par excès donne toujours un résultat esthétique aléatoire quelle que soit la technique utilisée [6].

Conclusion

Bien que largement pratiquée de par le monde, la circoncision a encore beaucoup de difficultés à sortir de la rubrique de la 'petite chirurgie' et particulièrement en Afrique où il existe une insuffisance des structures médicales. De plus, les rites et croyances locales font que la circoncision est encore trop souvent réalisée de façon traditionnelle faisant abstraction des règles d'asepsie de bases, d'anesthésie et des rapports anatomiques. Au regard des complications rapportées nous prônons au Sénégal une meilleure information des populations et une meilleure formation du personnel réalisant cet acte chirurgical en attendant une couverture sanitaire urologique ou chirurgicale plus développée.

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