Les changements itératifs de prothèse urétrale trans-sphinctérienne chez le patient neurologique : une alternative à la sphinctérotomie ?

25 septembre 2019

Auteurs : P. Werlé, T. Tricard, F. Jochum, A. Schroeder, M. Gaullier, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2019, 11, 29, 560-566
Introduction

Le traitement de référence de la dyssynergie vésicosphinctérienne (DVS) neurologique repose sur la réalisation d’auto-sondages intermittents mais, certains patients présentent une incapacité à la réalisation des auto-sondages. Dans cette population, un traitement endoscopique peut être proposé. Nous avons pris le parti d’évaluer les changements itératifs de prothèses trans-sphinctériennes temporaires comme une alternative à la sphinctérotomie chirurgicale.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective descriptive incluant tous les patients neurologiques appareillés par une prothèse urétrale trans-sphinctérienne entre avril 2005 et septembre 2017. Les changements prothétiques étaient réalisés tous les 12 à dix-huit mois selon les résultats de la fibroscopie de contrôle. Le critère de jugement principal était la poursuite des changements de prothèses.

Résultats

Quarante-quatre patients suivis durant 46 mois [18,5–53,25] étaient inclus. Quatorze (32 %) patients présentaient un échec primaire de traitement principalement à la suite de difficultés d’appareillage (n =3) et de rétention urinaire chronique persistante (n =2). Quatre patients étaient décédés. Le traitement était initialement efficace pour 30 (68 %) patients. Parmi ceux-ci 10 (33 %) ont adopté un autre mode mictionnel lors du suivi. Cinq (11 %) patients étaient perdus de vue. Les complications les plus fréquentes étaient les rétentions urinaires (29 %), les infections urinaires (27 %), et la migration prothétiques. Quinze (34 %) présentaient une complication de grade Clavien III–IV.

Conclusion

Les changements itératifs de prothèses trans-sphinctériennes sont une alternative à la sphinctérotomie chirurgicale chez des patients sélectionnés pour la prise en charge de la DVS mais avec une morbidité significative.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le fonctionnement vésical normal nécessite la coordination entre le muscle détrusor et le sphincter externe sous contrôle du système nerveux central et périphérique et permet un remplissage et une vidange vésicale à basse pression. La dyssynergie vésicosphinctérienne (DVS) neurologique est à l'origine d'un trouble majeur de la vidange vésicale. Elle correspond à une relaxation incomplète du sphincter urétral externe lors de la contraction détrusorienne responsable d'un syndrome obstructif et d'un régime mictionnel à haute pression.


Les objectifs de la prise en charge de la DVS sont la protection du haut appareil urinaire et l'amélioration de la qualité de vie des patients. Le traitement de référence de la DVS repose sur la réalisation d'auto-sondages intermittents permettant une vidange vésicale régulière à basse pression [1].


Certains patients présentent d'emblée ou au cours de l'évolution de leur maladie neurologique une incapacité à la réalisation des auto-sondages. Dans la population masculine, si un appareillage par étui pénien est possible, un traitement endoscopique peut être proposé : injection intrasphinctérienne de toxine botulique, sphinctérotomie chirurgicale ou prothétique [2]. L'efficacité de l'injection de toxine botulique dans le sphincter urétral n'apporte qu'une amélioration partielle et limitée dans le temps [3]. Le traitement de référence repose sur la réalisation d'une sphinctérotomie chirurgicale mais celle-ci est définitive et présente une morbidité importante [4].


La sphinctérotomie prothétique trans-sphinctérienne fait appel aux prothèses trans-sphinctériennes temporaires seules désormais disponibles. Habituellement ces prothèses servent de test avant de décider de réaliser une sphinctérotomie chirurgicale. Dans cette population de DVS incapable de s'autosonder, nous avons pris le parti d'un changement régulier de ces prothèses pour éviter la sphinctérotomie chirurgicale. Ainsi, l'objectif principal de notre étude était de montrer que les changements itératifs de prothèse trans-sphinctérienne étaient une alternative thérapeutique efficace pour les patients présentant une DVS et l'objectif secondaire d'en préciser la morbidité.


Matériel et méthodes


Protocole et sélection des patients


Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective descriptive incluant les patients appareillés par prothèse urétrale trans-sphinctérienne entre avril 2005 et septembre 2017.


Cette option thérapeutique était proposée à tous les patients neurologiques candidats à une sphinctérotomie : il s'agissait de patients avec une DVS suspectée en raison d'une rétention urinaire chronique. Cette option était proposée en cas d'échec du traitement antérieur suite à une mauvaise tolérance, une mauvaise vidange vésicale ou la survenue de complication notamment infectieuse. L'indication opératoire était validée lors d'une réunion d'urologie fonctionnelle.


La poursuite des changements de prothèse était le critère de jugement principal caractérisant l'efficacité du traitement.


Recueil des données


Les données suivantes ont été collectées : les antécédents, le mode mictionnel antérieur et le motif de changement de mode mictionnel, les données du bilan urodynamique, la fonction rénale préopératoire. En postopératoire nous avons analysé le succès du traitement, le nombre de changements effectués et la survenue de complications.


Technique opératoire


Le geste était réalisé après un ECBU confirmant la stérilité des urines ou après une antibiothérapie de 48heures adaptée à l'antibiogramme. Chez certains patients, un cystocathéter était posé en pré ou en per opératoire. Deux types de prothèses urétrales ont été utilisés, les prothèses Memocath® de 30 à 70mm et les prothèses Diabolo® de 40mm. Sauf une fois, elles ont toutes été posées en ne couvrant pas le col vésical, le choix du type de prothèse était dicté par les marchés hospitaliers : au début de notre expérience, nous utilisions les prothèses de type Memocath® tandis qu'actuellement les prothèses Diabolo® sont disponibles. L'intervention était réalisée sous anesthésie générale, l'extrémité proximale de la prothèse était placée sous le col vésical puis la prothèse était larguée. Une urétrocystographie rétrograde confirmait la perméabilité et le bon positionnement de la prothèse.


Une radiographie du bassin était réalisée en post opératoire afin de s'assurer du bon positionnement de la prothèse.


Suivi


Les patients étaient tous appareillés par un étui pénien. Le succès du traitement dépendait de plusieurs éléments : une diurèse régulière dans le sac collecteur, la vérification d'une vessie peu remplie (<300cc), l'absence de signes d'hyperréflexie autonome. Un traitement alpha-bloquant était systématiquement associé à la prothèse pour assurer un bon relâchement du col vésical.


Le protocole prévoyait une fibroscopie de contrôle à 12 mois après la première pose et après chaque changement afin d'évaluer le degré d'incrustation ou de calcification de la prothèse et la présence ou non d'une obstruction de la prothèse. En cas d'incrustation importante ou d'une obstruction de la prothèse le changement était anticipé et sinon réalisé systématiquement à 18 mois.


Résultats


Caractéristiques de la population


Quarante-quatre patients neurologiques d'un âge médian de 48,5 ans [33,75-70,25] ont été inclus dans notre étude. Le Tableau 1 résume leurs caractéristiques cliniques.


La durée du mode mictionnel antérieur était de 46 mois [9-66] avant implantation de la prothèse et le résidu post mictionnel moyen était de 342mL±19.


Quinze (34 %) prothèses Diabolo® et 29 (66 %) prothèses Memocath® ont été implantés.


La médiane de suivi était de 46 mois [18,5-53,25].


Échec primaire du traitement


Après implantation initiale, quatorze patients (32 %) n'ont pas eu de changement itératif de prothèse d'incontinentation.


Le Tableau 2 résume les causes d'échec et l'alternative thérapeutique proposée.


Succès du traitement


Le traitement était efficace dans 30 cas (68 %).


Le nombre de changements de prothèses variait d'un seul pour 17 patients (51 %) à huit changements pour un patient. Le délai médian entre deux changements est résumé dans la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Évaluation du délai moyen entre les changements de prothèses.




Résultats des fibroscopies


À la fibroscopie de contrôle à douze mois neufs patients présentaient une incrustation de la prothèse, quatre des calcifications et deux une obstruction partielle.


Échec secondaire du traitement


Parmi les patients ayant eu au moins un changement de prothèse, 10 (33 %) avaient finalement adopté un autre mode mictionnel et 4 patients étaient perdus de vue. Le Tableau 3 résume les causes d'échecs secondaires et l'alternative thérapeutique proposée.


À la date des dernières nouvelles, 16 patients (53 %) poursuivaient les changements itératifs mais parmi ceux-ci 2 (12,5 %) étaient décédés.


Évaluation des complications


Trois patients (7 %) présentaient une complication de score Dindo Clavien IV (deux chocs septiques et une dysautonomie sévère), survenus en postopératoire et 12 patients (27 %) au moins une complication de score Dindo Clavien III.


Vingt-cinq patients (56 %) étaient traités par des antibiotiques pour des infections urinaires mais seuls 12 patients (27 %) présentaient une infection symptomatique confirmée. Deux infections nécessitaient une prise en charge en réanimation pour un choc septique.


Les complications sont résumées dans le Tableau 4.


Discussion


Dans notre étude, nous avons montré que les changements itératifs de prothèse d'incontinentation chez des patients sélectionnés étaient une alternative thérapeutique à la sphinctérotomie chirurgicale pour les patients chez qui le mode mictionnel par prothèse trans-sphinctérienne s'avérait efficace après la période d'essai.


À notre connaissance, il n'existe aucune donnée dans la littérature concernant les changements itératifs de prothèse urétrale trans-sphinctérienne chez les patients présentant une DVS.


Efficacité des prothèses après bonne sélection


Une période d'essai permet de sélectionner les patients pouvant bénéficier d'une sphinctérotomie prothétique et ceux chez qui une alternative thérapeutique doit être proposée [5]. Elle permet également à un stade précoce de la maladie de proposer une solution temporaire et réversible chez des patients pour lesquels une récupération fonctionnelle peut être espérée [6].


Dans notre série, après la période d'essai, 30 % des patients présentaient un échec thérapeutique contre 43 % après une première sphinctérotomie [7]. Cette différence pourrait s'expliquer par le caractère rigide des prothèses utilisées, rendant la sphinctérotomie prothétique d'emblée efficace contrairement à la sphinctérotomie chirurgicale qui peut nécessiter plusieurs interventions avant d'être efficace [7, 8].


Concernant l'efficacité des prothèses, peu de données sont disponibles dans la littérature comparant directement la sphinctérotomie prothétique et chirurgicale, mais elles n'ont pas montré de différence significative en terme de réduction des pressions mictionnelles et du résidu post mictionnel [9].


Échecs primaires et secondaires


La majorité des échecs de traitement primaire étaient liées à des difficultés d'appareillage, ou à la survenue de complications. Parmi les trois patients présentant des difficultés d'appareillage, celles-ci étaient liées dans un cas à une intolérance à l'étui pénien à long terme et dans un second cas à des phénomènes de macération par fuites le long de l'étui pénien. Pour ce dernier patient, une alternative par mise en place d'une prothèse pénienne aurait pu favoriser l'appareillage. Cette procédure a été réalisée chez un patient qui poursuit toujours les changements de prothèses.


La mauvaise vidange vésicale était la principale cause d'échec secondaire, les autres étaient dans un cas des hématuries à répétition notamment lors des changements et une dysautonomie sévère.


Parmi les patients ayant présenté un changement de mode mictionnel à la suite d'une mauvaise vidange, deux patients avaient une vessie hypo-active, dans les quatre autres cas le mécanisme de la rétention n'a pas été clairement défini mais pourrait être lié à un mauvais relâchement du col vésical malgré le traitement alpha-bloquant.


Dans la littérature il n'existe pas de données concernant les changements itératifs, ainsi dans les séries sur les prothèses temporaires, les complications les plus fréquentes à l'origine d'un changement de mode mictionnel sont différentes des nôtres (calcifications, migrations) [10, 11]. De plus, en raison de la durée de vie limitée de ces prothèses, estimées à 24 mois [12], le taux d'ablation de prothèse pour échec de traitement était de 80 % [10, 13].


Fragilité de la population et perdus de vue


La population de patients neurologiques est une population fragile à haut risque avec des hospitalisations à répétition [14] à l'origine de difficultés pour le suivi et le respect des délais de changements de prothèse. Dans notre série, 5 (11 %) patients sont perdus de vue, des résultats similaires sont retrouvés dans d'autres séries confirmant les difficultés de suivi de ces patients [5, 15].


Ainsi la prise en charge de ces patients nécessite l'implication de l'entourage et la coordination avec le médecin de famille : un patient dans notre série a bénéficié d'une sphinctérotomie chirurgicale à la suite d'un défaut de suivi à l'origine d'une migration iatrogène et calcification prothétique. Afin d'améliorer le suivi nous avons décidé suite à cette étude d'instaurer un système de re-convocation systématique par fichier informatisé pour les patients dont le délai entre deux changements était dépassé.


Complications


Il est impératif de distinguer les complications prises en charge facilement de celles à l'origine d'un changement de mode mictionnel.


La complication la plus fréquente était infectieuse mais il faut prendre en compte que cette population est à haut risque de bactériurie et d'infection urinaire fébrile [16]. Ces résultats sont en adéquation avec ceux retrouvés dans la littérature qui rapporte un fort taux d'infection après sphinctérotomie prothétique ou chirurgicale [17, 18]. Cette complication est dans la majeure partie des cas facilement traitables par une antibiothérapie mais a tout de même conduit à deux prises en charge en réanimation et à trois échecs de traitement.


Les autres complications facilement gérables étaient la migration prothétique et la survenue de sténose urétrale. La migration prothétique était une complication fréquemment retrouvée dans les séries de sphinctérotomie prothétique avec un taux de migration de plus de 30 % [6, 19]. Cette migration était généralement spontanée mais pouvait être iatrogène suite à une tentative de sondage comme ce fut le cas pour un patient dans notre série. Néanmoins, bien que fréquente cette complication n'a pas été directement à l'origine d'un échec de traitement car la prothèse a été repositionnée au bloc opératoire. Dans un cas la prothèse n'a pas été repositionnée en raison d'un défaut de compliance de l'entourage ce qui nous a conduit à réaliser une sphinctérotomie chirurgicale. Trois patients ont présenté des sténoses urétrales mais la prothèse a été remplacée systématiquement après urétrotomie, dans un seul cas le délai de remplacement de la prothèse avait été dépassé et le délai chez les deux autres patients était de 17 et 18 mois.


Huit patients ont présenté une hématurie, dans trois cas celle-ci était à l'origine d'une rétention urinaire aiguë lors du changement de la prothèse, probablement liée à une incrustation trop importante. Ce risque hémorragique est inférieur à celui de la sphinctérotomie chirurgicale [4] pour laquelle l'utilisation du laser tendrait à réduire ce risque [20].


Le risque d'obstruction prothétique est nul lors de la première année mais va s'accroître au cours du temps survenant après un délai moyen de 27,9 mois [11]. Parmi les patients effectuant des changements itératifs de prothèse, seulement deux ont présenté une obstruction prothétique et celle-ci n'a pas été un frein à notre pratique.


La survenue d'une dysautonomie était un évènement imprévisible et rare dans notre série bien que potentiellement grave ayant entraîné un accident vasculaire cérébral en postopératoire.


Enfin il est important de noter qu'aucun changement de mode mictionnel au cours du suivi n'a été causé par une altération de la fonction rénale de novo.


Limites


Notre étude présentait plusieurs limites : d'une part le caractère rétrospectif et le recueil des données, réalisé par appel téléphonique pouvait s'avérer dans certains cas peu fiable car généralement réalisé avec l'entourage du patient. D'autre part, le recul et l'effectif des patients étaient faibles et seuls 13 patients avaient bénéficié de plus d'un changement de prothèse. Une autre limite est l'absence de groupe contrôle permettant d'évaluer l'efficacité de la sphinctérotomie prothétique.


Enfin, devant un défaut de compliance de l'entourage chez ces patients difficiles, le rythme des changements n'a pas toujours été celui prévu par le protocole initial ce qui a induit certaines complications évitables et nous a conduit désormais à procéder à une re-convocation systématique informatisée. Il pourrait être intéressant de mettre en place une éducation de l'entourage et des personnels soignant en coordination avec le médecin traitant afin de limiter les retards dans les changements et permettre la détection précoce des complications.


Conclusion


Les changements itératifs de prothèses d'incontinentation constituent une réelle alternative thérapeutique, réversible, à la sphinctérotomie chirurgicale avec une morbidité significative dans cette population de patients neurologiques. Une meilleure sélection préalable des patients semble nécessaire par rapport au succès de l'appareillage par étui pénien. Il est indispensable d'associer cette stratégie thérapeutique à un système rigoureux de re-convocation pour changement et ne pas compter pour cela sur les patients eux-mêmes souvent fragiles ou dépendant physiquement et psychologiquement.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Résumé des caractéristiques préopératoire de la population.
Pathologie neurologique  Mode mictionnel avant la pose de la 1re prothèse 
Blessé médullaire : 30
Sclérose en plaque : 3
Accident vasculaire cérébral : 3
Traumatisme crânien : 2
Microcéphalie : 1
Dissection aortique : 1
Hémorragie sous arachnoïdienne : 1
Syndrome parkinsonien : 1
Anoxie cérébrale : 1
Myopathie de Duchenne de Boulogne : 1 
Cystocathéter : 13
Sonde à demeure : 10
Auto et hétéro sondages intermittents : 7
Mictions réflexes : 14
Sans traitement associé : 4
Sous alpha-bloquant : 3
Après traitement par :
Sphinctérotomie chirurgicale : 3
Résection transurétrale de prostate : 2
Prothèse endo-urétrale permanente : 1
Toxine botulique intrasphinctérienne : 1 





Tableau 2 - Échecs de traitement primaire et alternative thérapeutique.
n   Causes d'échecs  Alternatives thérapeutiques 
Perdu de vue 
Décès avant premier changement 
Récupération fonctionnelle du membre supérieur  ASI sur dérivation continente type Mitrofanof 
RCU persistante  Cystocathéter 
Douleurs liées à la prothèse  Cystocathéter 
Infections urinaires à répétition  Cystocathéter 
Défaut de compliance de l'entourage  Sphinctérotomie 
Difficultés d'appareillage par étui pénien  Cystoprostatectomie
Sonde à demeure
Cystocathéter 



Légende :
RCU :rétention chronique d'urine ; ASI : auto-sondage intermittent.



Tableau 3 - Changement de mode mictionnel : motif et alternative proposée.
Causes d'échecs  n   Alternatives thérapeutiques  Nombre de changements moyens avant arrêt du traitement 
Projet de paternité  Cystocathéter 
Lassitude des changements  Cystocathéter 
Choc septique et dysautonomie sévère.  Sphinctérotomie 
Mauvaise vidange vésicale  Cystocathérer : 2  5 pour un patient
1 pour un patient 
    Miction reflexe : 2  2 pour un patient
3 pour un patient 
Hématurie  Cystocathéter 
Désir du patient  Sonde à demeure 
Perdus de vue     





Tableau 4 - Complications les plus fréquentes.
Complications  n   Grade Dindo Clavien 
Infection urinaire  27  Grade 2 : 24
Grade 3 : 1
Grade 4 : 2 
Hématurie  Grade 1 : 6
Grade 3 : 2 
Migration prothétique  Grade 3 : 6 
Sténose urétrale  Grade 3 : 3 




Références



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