Les candiduries

25 juin 2005

Mots clés : Candidurie, infections, Épidémiologie, Diagnostic, traitement.
Auteurs : LAVIGNE J.P., SOTTO A
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 213-216
Les infections urinaires à Candida sont en recrudescence depuis ces dernières années en particulier en milieu hospitalier. Pourtant, il n'existe toujours pas de critères absolus pour différencier une colonisation et une infection ou encore une infection urinaire haute et une infection urinaire basse. Nous établissons un compte rendu sur les facteurs de risque, l'épidémiologie, la pathogénicité des candiduries et nous proposons des stratégies diagnostiques et thérapeutiques pour la plupart des situations cliniques rencontrées en pratique courante.



Les différentes espèces de Candida sont une cause croissante d'infections chez l'homme en raison de l'utilisation de plus en plus fréquentes de thérapeutiques immunosuppressives. Il est important de les connaïtre et surtout de ne pas les négliger [15]. Toutefois, la présence de Candida dans certains sites notamment urinaire constitue un dilemme en terme de prise en charge thérapeutique pour le médecin. En effet, en présence de Candida dans les urines, il n'est pas toujours possible de faire la différence entre colonisation, infection urinaire basse ou infection urinaire haute.

A l'état normal, les champignons ne sont pas isolés dans les urines. Toutefois, la majorité de ces infections sont causées par les différentes espèces de Candida en particulier C. albicans et sont le plus souvent des infections nosocomiales [4].

Epidemiologie

Les candiduries sont rarement mises en évidence dans la population générale. Des études ont montré que ces pathogènes sont présents chez 1 à 2% des patients consultant en ville dont la majorité était composée de diabétiques ou de personnes traitées par antibiotiques dans les jours précédents [21]. A l'opposé, l'incidence de ces infections a considérablement augmenté parmi les patients hospitalisés : 8 à 26,5% des infections urinaires liées à un cathéter ou à une sonde vésicale sont causées par des levures en milieu hospitalier [1, 4, 5]. Cette prévalence varie considérablement selon les services avec une prédominance pour les unités de soins intensifs [15, 18].

C. albicans est le pathogène le plus fréquemment mis en évidence (environ 50% des cas) devant C. glabrata (environ 15% des cas) [3, 15, 18]. Par ailleurs, les Candida non albicans sont plus fréquents que dans d'autres sites comme l'oropharynx et le vagin. Dans près de 10% des cas, plusieurs espèces de Candida sont isolées simultanément et la candidurie coexiste fréquemment avec une bactériurie [3].

Facteurs de risque de candidurie

Cathétérisme urinaire

Les cathéters vésicaux sont une des principales portes d'entrée pour les micro-organismes dans le tractus urinaire. Tous les cathéters des voies urinaires sont colonisés surtout s'ils ne sont pas remplacés fréquemment [15].

Diabète sucré

Rivett a démontré que 14% des patients ayant une candidurie étaient diabétiques alors que l'incidence de la candidurie n'était que de 1,7% chez tous les autres malades hospitalisés [9]. Le diabète sucré prédispose aux candiduries en augmentant la colonisation par Candida des zones vulvaires chez la femme, en accentuant la croissance de ces levures urinaires en présence de glycosurie, en diminuant la résistance de l'hôte à l'invasion par ce pathogène en altérant l'activité phagocytaire et en favorisant la stase urinaire dans la vessie (vessie neurologique). En outre, ces patients ont plus fréquemment des sondes urinaires et sont beaucoup plus traités par des antibiotiques, facteurs de haut risque pour l'acquisition de ces pathogènes [22].

Traitement antibiotique

La fréquence de colonisation intestinale par Candida est d'environ 30% chez l'adulte. Toutefois, parmi les patients qui sont sous antibiothérapie prolongée à large spectre, la colonisation approche les 100%. Les antibiotiques par voie systémique influencent la prolifération et/ou la virulence des Candida en favorisant la colonisation de l'intestin en altérant la flore bactérienne endogène dans l'intestin et le vagin mais aussi le méat urétral. Il semble également que les candiduries soient pour la plupart précédées par une bactériurie. Les facteurs spécifiques qui prédisposent un patient à une candidurie, mais pas à une bactériurie, en dehors de la durée d'hospitalisation, sont encore mal connus [6, 15, 25].

Autres facteurs de risque

D'autres facteurs ont été évoqués comme les âges extrêmes de la vie, le sexe féminin, les thérapies immunosuppressives, les sujets immunodéprimés ou neutropéniques, les hémopathies malignes et les maladies auto-immunes, les anomalies fonctionnelles ou anatomiques de l'appareil urinaire notamment les pathologies obstructives (lithiase, tumeur...), les cathéters intraveineux, la radiothérapie et la tuberculose urogénitale [9, 10, 13].

PATHOGENICITE

Infection ascendante

Comme pour les infections urinaires bactériennes, les infections fongiques résultent pour la plupart d'une infection rétrograde. Ces infections se produisent le plus souvent chez la femme car leur urètre est plus court et leur vagin est un lieu privilégié de colonisation par Candida (10 à 65% des cas) [6, 15]. Parkash a mis en évidence chez l'animal une infection rétrograde du parenchyme rénal après inoculation intravésicale de Candida [16]. Toutefois aucun mécanisme formel n'a été démontré. Les pyélonéphrites peuvent se produire surtout en cas de reflux vésico-urétral ou d'obstruction du flux urinaire. L'atteinte rénale est souvent corticale avec formation de micro-abcès pouvant s'étendre et provoquer une nécrose papillaire. Dès lors, des agrégats fongiques appelés "fungus balls" ou "bézoards" peuvent se former au niveau du bassinet, des uretères ou de la vessie [15, 23]. Ils sont favorisés par la stase, les cathéters urétraux ou vésicaux, la nécrose papillaire, et le diabète sucré.

Infection hématogène

Exceptionnellement, une cystite candidosique peut être secondaire à une candidémie. Elles surviennent chez des patients immunodéprimés avec une candidémie importante et prolongée [6].

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Candidurie asymptomatique

La majorité des candiduries sont asymptomatiques [16]. Elles sont transitoires, sauf chez le diabétique ou le patient sondé.

Cystites à Candida

Même si elles représentent la forme clinique symptomatique la plus fréquente, elles sont rares et plutôt diagnostiquées chez les diabétiques ou les patients ayant une malformation des voies urinaires. Elles n'ont pas de symptomatologie différente d'une cystite bactérienne. La fièvre est inconstante [6, 9].

Atteintes rénales parenchymateuses

Elles réalisent un tableau de pyélonéphrite classique. Elles surviennent chez le diabétique ou le sujet lithiasique. Elles se compliquent souvent par des micro-abcès du parenchyme rénal. Une des complications rares est l'obstruction aiguë due aux "fungal balls" ou "bézoards" entraïnant des tableaux de coliques néphrétiques, de nécrose papillaire pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale [15, 19].

Candidémie secondaire à une candidose rénale. Les signes cliniques sont ceux d'une bactériémie avec une fièvre élevée, une instabilité des paramètres hémodynamiques et une insuffisance rénale modérée. Les hémocultures sont contributives dans près de 50% des cas. Les manifestations oculaires ou cutanées de dissémination sont exceptionnelles [7].

Quelle que soit l'espèce de Candida, les manifestations cliniques sont identiques. C. glabrata est rarement responsable de formation de "bézoards" car il ne produit pas de pseudo-filaments [23].

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

La présence de Candida dans les urines peut signifier une contamination, une colonisation ou une infection. A ce jour, il n'existe pas de méthode évidente pour différencier la colonisation de l'infection. Il est donc essentiel de confronter les résultats biologiques à la clinique afin de distinguer les différentes situations [15].

La limite de quantification des bactéries et des levures urinaires par la méthode usuelle est égale à 103 ufc/ml [4]. En conséquence, une bactériurie ou une candidurie est à prendre en considération si elle est > 103 ufc/ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d'analyse des urines. Cependant, un groupe de microbiologistes européens a récemment proposé un classement des micro-organismes isolés en culture dans les recueils d'urines en fonction de leur niveau d'implication dans l'infection urinaire. Les Candida sont dans le groupe 3. Leur implication en pathologie nécessite un niveau de candidurie élevé, >105/ml, une répétition de leur positivité ainsi qu'une association aux critères cliniques [2]. La pyurie n'est pas constante et la détection de pseudo-filaments à l'examen direct ne constitue pas un signe d'infection. Une candidurie < 103/ml chez un sujet asymptomatique oriente vers une contamination ou une colonisation [14].

Il est encore plus difficile de distinguer la localisation haute de la localisation basse de la candidurie. Certaines études ont montré que l'association d'une candidémie, d'une séroconversion des anticorps spécifiques et la présence d'antigènes fongiques circulants seraient très en faveur d'une atteinte rénale [24]. Toutefois, la détection des anticorps et des antigènes circulants de Candida manque encore de sensibilité et de spécificité et leur absence ne permet pas d'exclure une atteinte rénale [15]. L'imagerie médicale (échographie, tomodensitométrie abdominale ...) n'est contributive qu'en cas de présence de "bézoards" ou "fungall balls" [15].

TRAITEMENT (Tableau I)

Les indications thérapeutiques sont limitées aux patients présentant soit une candidémie associée, soit une pyélonéphrite à Candida spp., soit une candidurie asymptomatique mais en présence de facteurs de risque associés précédemment définis.

Candidurie asymptomatique

Elles disparaissent spontanément chez le sujet sain non sondé. Les différentes études ont rarement rapporté que ces candiduries devenaient des infections invasives [9, 1, 12]. Il n'y a donc pas d'indication de traitement antifongique systématique en première intention des colonisations à Candida spp. Chez les patients sondé, un deuxième prélèvement est préconisé 72h après l'ablation du cathéter.

Candidurie asymptomatique chez les sujets "à risque"

L'approche la plus fréquente est de lutter contre les facteurs de risque c'est à dire le contrôle du diabète sucré, l'arrêt d'antibiotiques à large spectre ou d'une corticothérapie. Un traitement par fluconazole per os (200 mg/j pendant 7 à 14 j) ou par amphothéricine B (0.6 mg/kg/j), en cas de résistance au fluconazole, est recommandé. Si ces candiduries contribuent rarement à la mortalité des patients, elles persistent et peuvent aboutir à des candidémies [23].

Cystites

Le fluconazole per os (200 mg/ jour pendant 7 à 14 jours) est le traitement de référence. En présence de C. glabrata, l'augmentation de la posologie à 400 mg/j est nécessaire à l'obtention de concentrations urinaires adéquates [4, 8].

Atteintes du parenchyme rénal et hématogène

Le traitement initial est fonction du patient et de l'espèce de Candida spp. en cause. En première intention et jusqu'à identification de l'espèce, l'amphotéricine B (0,6 à 1 mg/kg/j) est préconisée en l'absence d'insuffisance rénale (créatininémie < 1,5 fois la normale) ou le fluconazole en IV (12 mg/kg/j) sauf chez le neutropénique ou le patient ayant reçu au préalable du fluconazole. Chez des patients insuffisants rénaux ayant déjà reçu un azolé ou chez un neutropénique insuffisant rénal ou recevant au moins deux traitements néphrotiques, la caspofungine en IV (70 mg le premier jour puis 50 mg/j) ou l'amphotéricine liposomale en IV (3mg/kg/j) sont préconisées. Après identification, si l'espèce de Candida spp. est sensible au fluconazole, un traitement par ce dernier antifongique per os (6 mg/kg/j) doit être entrepris dès que possible. Pour les Candida spp. résistants ou de sensibilité dose-dépendante au fluconazole, l'amphotéricine B doit être proposée sauf chez le patient insuffisant rénal (créatininémie > 1,5 fois la normale) ou le neutropénique recevant au moins deux traitements néphrotoxiques. Dans ces cas, la casponfungine en IV ou l'amphotéricine liposomale sont préconisées. Le voriconazole IV peut être prescrit sur les souches de C. krusei. Un relais oral par voricinazole est suggéré lorsque l'infection est contrôlée. Ces traitements doivent être poursuivis pendant 2 à 6 semaines. En cas de suppuration collectée, un acte chirurgical est impératif [8, 17].

Tableau 1 : Stratégies thérapeutiques des candiduries (adapté de Réf. 24).

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