Les biopsies prostatiques et la fusion d’image IRM-échographie

25 novembre 2016

Auteurs : J. Cohen, C. Andre, P. Mozer
Référence : Prog Urol, 2016, 14, 26, 854-859

Le cancer de la prostate est le 1er cancer et correspond à la 2e cause de mortalité par cancer chez l’homme en France. Il s’agit aujourd’hui d’un enjeu de santé publique majeur, compte tenu notamment de l’augmentation de la durée de vie. Si son dépistage repose sur le dosage sanguin du PSA et l’examen clinique (toucher rectal), son diagnostic nécessite l’analyse histologique de prélèvements prostatiques. Actuellement, en routine clinique, ces biopsies prostatiques sont réalisées par voie endorectale, grâce à un guidage échographique. Le plus souvent, le cancer n’est pas visible dans l’image échographique et celle-ci est utilisée pour réaliser une douzaine de prélèvements (ou carotte), repartis au mieux dans la prostate. Pour augmenter la précision et la contribution de ces biopsies, l’utilisation des données acquises par l’imagerie par résonance magnétique (IRM), ainsi que la fusion des images échographiques et d’IRM est aujourd’hui une thérapeutique en voie de validation et réalisée dans de nombreux établissements disposant des outils dédiés. L’objectif de ce travail est de présenter les modalités pratiques de la réalisation de ces biopsies prostatiques utilisant la fusion d’image et d’en discuter les avantages et les bénéfices.




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans avec environ 50 000 nouveaux cas par an et représente la seconde cause de décès par cancer chez l'homme en France (environ 9000 patients/an) [1].


On estime qu'approximativement, cette pathologie se révélera chez un homme sur 8 dans la population française.


Si il existe aujourd'hui un débat sur l'intérêt du dépistage de ce cancer chez l'homme - et sur la place du dosage sanguin du PSA - la place de la biopsie prostatique dans le cadre de la confirmation du diagnostic ne fait aucun doute.


En effet, si l'origine ethnique, les antécédents personnels et familiaux ainsi que le dosage du PSA - et aujourd'hui l'imagerie par résonance magnétique - peuvent orienter l'urologue vers une pathologie néoplasique prostatique, seule une analyse histologique de prélèvements prostatiques peut apporter une certitude diagnostique.


On estime qu'actuellement, 100 000 à 150 000 biopsies prostatiques sont réalisées par an en France. Mais ce geste n'est pas anodin et présente des risques notamment hémorragiques et infectieux.


L'intérêt est donc aujourd'hui d'apporter la plus grande sensibilité à cette procédure et de diminuer ses effets secondaires. Cependant, ce geste est difficilement réalisable au sein même de l'IRM, compte tenu de contraintes techniques et d'accessibilité, mais réalisable bien plus facilement sous guidage échographique.


Il apparaît alors que la fusion des images de l'IRM réalisant la cartographie prostatique et des images d'échographie acquises lors de la procédure semble aujourd'hui être une clé maîtresse de l'évolution de ce geste [2].


Nous nous proposons dans ce travail de présenter, à travers le spectre du rôle de l'infirmière d'urologie, les biopsies prostatiques ciblées par l'IRM.


L'intérêt des biopsies ciblées réside dans le fait de réaliser un échantillonnage plus précis de la prostate et des zones qui auraient été qualifiées de « suspectes » par le radiologue à l'IRM [3].


En effet, l'évolution et les progrès de l'imagerie par résonance magnétique permettent aujourd'hui de réaliser une cartographie de plus en plus précise de la prostate en repérant des zones à risques qui sont qualifiées par le radiologue selon des critères objectifs de Pi-Rads ou subjectifs de Likert notés de 1 à 5 [4].


Aux côtés de l'urologue ou du radiologue réalisant le geste technique, l'IDE joue un rôle majeur dans l'organisation et la réalisation de ce geste.


Nous détaillerons, dans ce chapitre, l'ensembles des actions réalisées en pré-, per- et post-procédures permettant le déroulement de cet acte dans les meilleures conditions.


La consultation médicale prébiopsie


Le médecin expose au patient les éléments ayant motivé la réalisation de ces biopsies. Il expose également les modalités pratiques de l'examen, les résultats potentiels et les thérapeutiques qui pourraient en découler. L'IRM, déjà réalisée par le patient, sera confié au praticien pour la suite de la prise en charge.


Il est important de rechercher, dès ce stade, les spécificités du patient qui pourraient interférer avec le geste technique :

la prise de traitements anticoagulant ou antiagrégants ;
la notion d'infection urinaire récente, potentiellement à germes résistants ;
des pathologies de la région anorectale (sténose rectale, fissure anale...).


Il est ensuite demandé au patient de réaliser avant le geste :

pour certains, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) 7jours avant le geste. En cas de positivité, il est indispensable de traiter le patient afin d'éviter tout risque infectieux. Une bandelette urinaire est néanmoins indispensable si l'ECBU n'était pas réalisé ;
un relais par HBPM en cas de prise d'anticoagulants oraux au minimum 5jours avant le geste et il sera discuté éventuellement avec le cardiologue de réaliser une fenêtre thérapeutique pour les biopsies. La prise d'antiagrégant à faible dose (Kardegic 75 ou 150mg) est éventuellement tolérée en cas de nécessité ;
une vidange de l'ampoule rectale par la réalisation d'un lavement rectal la veille et le matin de la procédure ;
la prise d'une antibioprohylaxie est indispensable dans le but de limiter le risque infectieux dont nous verrons plus loin les risques et la fréquence [5].


La vérification prébiopsie


Il s'agit d'une habitude variable selon les services mais les patients peuvent être contactés dans les 24 à 48 avant les biopsies afin de vérifier l'absence d'infection urinaire, rappeler au patient de prendre l'antibioprophylaxie et vérifier la présence de l'imagerie dans le dossier.


Les biopsies


Le patient est accueilli et rassuré par l'infirmière qui participe au geste. L'identité du patient est vérifiée ainsi que son analyse d'urine et l'absence de contre-indication (syndrome fébrile, troubles mictionnels, prise de traitements contre-indiqués...).


Le matériel est préparé et le malade installé (en décubitus latéral ou dorsal jambes surélevées) (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Salle de réalisation des biopsies prostatiques (hôpital Pitié-Salpêtrière). À gauche : organisation de la salle d'examen. À droite : installation du patient, du praticien et des instruments.




Figure 2
Figure 2. 

Matériel pour la réalisation des biopsies prostatiques.




Pendant ce temps là, et afin de réaliser le ciblage des lésions, il faut réaliser une fusion d'image entre les images clés obtenues par l'IRM et les images échographiques.


La série d'IRM au sein de laquelle les lésions significatives (PI-RADS≥3) sont contourées sont transmises à la machine de fusion (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

IRM prostatique en coupe transversale. Lésion en hyposignal T2. Sélection de la cible (ROI : region of interest ).




Un contourage volumique tridimensionnel de la prostate est réalisé selon l'IRM en définissant 3 points : la base, l'Apex et un point postérieur.


La cible est ainsi définie au sein de ce « volume prostatique IRM ».


Par la suite, la sonde échographique est introduite dans le rectum du malade et des acquisitions sont acquises dans les 3 plans de l'espace afin de créer un « volume prostatique échographique ».


De nouveau, un contourage des images échographiques grâce aux 3 même points- la Base, l'Apex et un point postérieur - est réalisé.


La machine fusionne les deux volumes prostatiques IRM et échographiques, ce qui permet de projeter la cible définie par la lésion IRM suspecte sur le volume échographique.


À ce stade, la réalisation des biopsies peut débuter. Une cartographie standard de la prostate est réalisée en prélevant 12 échantillons prostatiques selon un schéma préétabli (2 biopsies à la base - en médian - et à l'apex, à droite, puis à gauche).


Au cours de chaque biopsie, une acquisition échographique est réalisée, aiguille en place afin de sauvegarder la place de la biopsie dans le volume prostatique.


Puis, une fois ces prélèvements réalisés, des biopsies ciblées peuvent être réalisées. Afin d'assurer la précision du geste, des biopsies virtuelles peuvent être réalisées, permettant de projeter, en fonction de la place de la sonde, la place virtuelle de l'aiguille. Lorsque ces biopsies atteignent virtuellement la cible, le prélèvement est réalisé, puis contrôlé à nouveau. Deux à 3 prélèvements ciblés sont réalisés par lésion (Figure 4, Figure 5).


Figure 4
Figure 4. 

Projection des trajets de biopsie sur les images échographiques (gauche) d'IRM (droite) après fusion des images et inclusion de la cible d'intérêt.




Figure 5
Figure 5. 

Projection des trajets des biopsies prostatiques en 3D après fusion des images (maillage : prostate ; en jaune : cible IRM ; en vert : carottes négatives et en rouge : carottes positives).




Chaque prélèvement est placé dans une cassette ou un pot étiqueté avec le numéro du prélèvement et l'identité du patient. L'ensemble des prélèvements sont ensuite envoyés en anatomopathologie afin d'obtenir une analyse histologique des tissus.


En fin de procédure, la sonde est retirée et un contrôle tensionnel est réalisé. On surveille l'absence de saignement.


Les consignes post-biopsies sont données et il convient de contrôler la bonne reprise des mictions par le patient avant qu'il ne quitte l'établissement de soin.


Le patient est prévenu du risque d'hématurie, d'hémospermie et de rectorragie. Une attention toute particulière est accordée à l'information du risque de fièvre et ou de frisson qui doivent conduire le patient à consulter en urgence. En effet, le risque de prostatite post-biospie est de 1 à 2 % mais peut avoir des conséquences sévères. Une prise en charge spécialisée avec une antibiothérapie intraveineuse doit être instaurée dans les plus brefs délais et il faut déconseiller formellement au patient de prendre par lui même des antibiotiques.


Enfin, le patient sera revu en consultation une quinzaine de jours après la réalisation des biopsies afin de lui communiquer le résultat anatomopathologique.


Ainsi, il apparaît que le rôle de l'infirmière est central dans l'organisation, le contrôle et la réalisation de ce geste thérapeutique dont les résultats détermineront la suite de la prise en charge thérapeutique du patient. Les patients étant souvent en situation de stress, il est indispensable de les rassurer au cours de chacune de ces phases.


Discussion


La prostate est, à ce jour, le seul organe ou les biopsies sont, dans la majeure partie des cas, sectorisées mais non ciblées.


Les IRM actuelles permettent, grâce aux multiples séquences de T2, de diffusion et de contraste, d'améliorer le diagnostic et la localisation des anomalies de signal.


En effet, certains auteurs se sont déjà attachés à évaluer la valeur de l'imagerie par résonance magnétique dans le cadre du cancer de la prostate. Les machines actuelles, permettant la réalisation d'IRM prostatiques fonctionnelles, sont dites multiparamétriques. Elles permettent, grâce à l'association de plusieurs séquences dites de perfusion et de diffusion, et conjointement à l'injection intraveineuse de produit de contraste, d'obtenir une cartographie prostatique précise.


Les informations fournies concernent la détection tumorale, la localisation, l'estimation du volume des lésions et de l'agressivité tumorale.


L'IRM est performante pour la détection des lésions dit significatives puisque les données récentes montrent que les cancers de petits volumes (<1cm3) et peu agressifs (Gleason≤6) sont identifiés dans plus de 80 % des cas.


L'évaluation de l'agressivité des lésions peut également être appréciée grâce aux séquences dites de diffusion dont la corrélation du signal est inversement proportionnel au score de Gleason, score évaluant l'agressivité tumorale.


Les scores de cotation objectifs et subjectifs des lésions diagnostiquées par le radiologue sont d'ailleurs directement corrélés aux résultats histologiques des biopsies prostatiques.


Il a été démontré que plus les scores attribués par les radiologues étaient péjoratifs compte tenu des données acquises par l'IRM, plus le risque de positivité des biopsies était important, ainsi que l'agressivité de celles-ci.


Une revue de la littérature, réalisée en 2014, ayant pour objectif de comparer le taux de détection du cancer de la prostate cliniquement significatif pour les biopsies standard avec l'utilisation de la fusion d'images échographie IRM, a permis de confirmer la supériorité de cette technologie avec cette nouvelle approche ciblée. En effet, l'utilisation de la fusion d'image permet d'augmenter de façon significative la détection de lésions prostatiques cliniquement significatives pour la prise en charge du patient. Ceci avec un nombre plus restreint de biopsie (Figure 6) [6].


Figure 6
Figure 6. 

Un exemple de pertinence de la fusion d'image : les biopsies « standards » (no 1 à 12) réalisées selon la cartographie standardisée sont négatives. Seules les biopsies ciblées sur la zone cible (no 13-14-15) sont positives.




Un des intérêts majeurs d'améliorer la fiabilité de ce geste technique est également d'en limiter les conséquences. En effet, malgré toutes les précautions pouvant être adoptées par le praticien, il existe un risque non nul de complications. Certaines d'entre elles sont mineures, comme les épisodes d'hématurie, d'hémospermie, ou de rectorragies transitoires. En revanche, d'autres complications peuvent être plus dramatiques pour le patient. En effet, on estime qu'environ 1 à 2 % des patients présenteront une prostatite aiguë post-biopsie. Cette infection nécessitera une prise en charge en secteur hospitalier, parfois en secteur de soins intensifs ou de réanimation en fonction de l'état clinique du patient. Certains cas de décès de patients traités pour des prostatites post-biopsies ont été décrits, ce qui justifie la plus grande vigilance dans les mesures de prévention et de vérification des protocoles établis par le service, ainsi que la bonne compréhension par le patient.


L'objectif futur, serait, de ne pouvoir réaliser des prélèvements, uniquement dans les zones identifiées comme suspectes par le radiologue. Ainsi, la diminution du nombre de prélèvements réalisés, réduirait d'autant le risque de complications de ce geste technique.


Enfin, et dans un futur proche, la démocratisation de certains outils robotiques d'aide à la réalisation des biopsies pourraient voir le jour. En effet, il a déjà été démontré, que des robots de co-manipulation d'aide à la réalisation des biopsies de prostate endorectales, permettraient d'augmenter de façon statistiquement significative, la précision du geste humain [7].


Conclusion


Nous avons ainsi pu voir que les récents progrès de l'imagerie, et en particulier de l'IRM, ont permis d'améliorer de façon majeure la détection des anomalies prostatiques. L'utilisation de la fusion des images IRM et échographiques permet aujourd'hui la réalisation de biopsies prostatiques ciblées sur des zones suspectes à l'IRM, améliorant ainsi de façon significative la sensibilité et le rendement des biopsies prostatiques.


Au cours de cet acte, l'infirmière joue un rôle central, aussi bien dans l'accompagnement du malade que dans l'aide du praticien à la réalisation du geste technique.


Déclaration de liens d'intérêts


P. Mozer est co-auteur du brevet FR20070006544 20070918 valorisé par KOELIS.



Références



Salomon L., et al. Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU : cancer de la prostate CCAFU recommandations 2013 : prostate cancer Progr Urol 2013 ;  Suppl. 2 : S69-S102 [inter-ref]
Mozer P., et al. Image fusion: use in the control of the distribution of prostatic biopsies Prog Urol 2008 ;  18 (1 Suppl. FMC) : F15-F18 [inter-ref]
Cornud F., et al. Impact de l'IRM sur la prise en charge d'un cancer de prostate Progr FMC 2010 ;  20 (1) : F13-F20
Renard-Penna R., et al. Prostate imaging reporting and data system and likert scoring system: multiparametric MR imaging validation study to screen patients for initial biopsy Radiology 2015 ;  275 (2) :
Ouzzane A., et al. Recommandations pour la bonne pratique des biopsies prostatiques Prog Urol 2011 ;  21 (1) : 18-28 [cross-ref]
Valerio M., et al. Detection of clinically significant prostate cancer using magnetic resonance imaging-ultrasound fusion targeted biopsy: a systematic review Eur Urol 2015 ;  68 (1) : 8-19 [cross-ref]
Vitrani M.A., et al. Prostate biopsies assisted by comanipulated probe-holder: first in man Int J Comput Assist Radiol Surg 2016 ;  11 (6) : 1153-1161 [cross-ref]






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