Les accidents de la circoncision à Yaoundé, Cameroun : à propos de cinq observations cliniques

25 janvier 2012

Auteurs : Faustin Félicien Mouafo Tambo
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 63-66




 




Introduction


Pratiquée depuis l’antiquité, la circoncision est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer partiellement ou complètement la muqueuse et la peau du prépuce. En Afrique, cet acte chirurgical est dans bien des cas étranger au milieu hospitalier et le fait le plus souvent d’un personnel paramédical peu ou pas qualifié, voire des tradithérapeutes dont les notions d’anatomie, de chirurgie et d’asepsie sont parfois aléatoires. Ainsi, Bankolé et al. [1] en 1997 à Abidjan signalaientt 22 cas de séquelles de la circoncision et de l’excision traditionnelles. Sylla et al. [2] en 2003 à Dakar, rapportaient 63 cas de complications de la circoncision. Plus récemment en 2008, Dieth et al. [3] relataient 35 cas d’accident de circoncision à Abidjan également. En Occident, Gross et al. [4] à Paris se penchaient dès 1986 sur les complications de la circoncision rituelle. L’objectif de ce travail était de rendre compte de notre expérience de la prise en charge de ces accidents dans notre contexte, et d’affirmer le caractère chirurgical à part entière de la procédure de circoncision.


Patient-résultats


M.B., âgé de dixans, était admis le 18 juillet 2007 dans le service de chirurgie pédiatrique de l’HGOPY pour un saignement abondant au niveau de la verge suite à une circoncision. L’anamnèse révélait que la circoncision avait eu lieu à domicile, le même jour, par un personnel paramédical, et que l’enfant avait reçu du Méthergin® à visée hémostatique, sans succès. Le chapitre des antécédents ne notait aucun trouble de l’hémostase. L’examen clinique complet mettait en évidence localement la cause du saignement au niveau de l’artère du frein dont l’hémostase avait été incomplète. Le traitement consistait en une hémostase correcte au niveau de cette artère du frein, associée à un pansement compressif. Avec un recul de troisans et dix mois, M.B. avait une guérison complète.


B.C., âgé de septans, était admis le 18 juillet 2007 dans le service de chirurgie pédiatrique de l’HGOPY pour retard de cicatrisation au niveau du gland suite à une circoncision. L’anamnèse révélait que la circoncision avait eu lieu à domicile, le même jour, par son frère aîné. L’enfant avait reçu du Dicynone® à visée hémostatique et un pansement compressif avait été mis en place. Le chapitre des antécédents ne notait aucun trouble de l’hémostase. L’examen clinique complet mettait en évidence localement une tuméfaction douloureuse du gland et de la région sus-pubienne, mais surtout une suppuration de la plaie opératoire au niveau de la jonction cutanéo-muqueuse. Le traitement consistait en une ablation totale des fils de suture associée à des pansements humides bi-quotidiens et l’enfant avait été mis sous bi-antibiothérapie à base de céphalosporines de troisième génération associées au métronidazole. Avec un recul de troisans et dix mois, B.C. avait une guérison complète avec bonne cicatrisation de la plaie opératoire.


T.D., âgé de quatreans, était admis le 12 août 2007 dans le service de chirurgie pédiatrique de lHGOPY pour plaie traumatique de la verge suite à une circoncision. L’anamnèse révélait que la circoncision avait eu lieu le même jour, troisheures plus tôt, à domicile, par un personnel de qualification non précisée, avec section totale du gland (pièce apportée par la famille). Le chapitre des antécédents était sans particularité. L’examen clinique complet objectivait localement une amputation totale du gland au niveau du sillon balano-préputial (Figure 1) avec section complète de l’urètre pénien. Le traitement consistait en une méatoplastie sur sonde urinaire. Avec un recul de troisans et neuf mois, T.D. avait un résultat mauvais sur le plan esthétique avec une verge sans gland. En revanche, sur le plan fonctionnel, le méat était perméable et le jet urinaire de bonne qualité.


Figure 1
Figure 1. 

Amputation totale du gland postcirconcision.




I.M., âgé de cinqans, était admis le 15 août 2007 dans le service de chirurgie pédiatrique de l’HGOPY pour dysurie secondaire à une circoncision. L’interrogatoire révélait que la circoncision avait eu lieu deux mois auparavant par un personnel paramédical dans le quartier de résidence des parents de l’enfant. Les antécédents de ce patient avait été sans particularité. L’examen clinique complet avait permis de noter à l’épreuve mictionnelle un jet urinaire double :

l’un apical, antérieur normal ;
l’autre ventral, dans le sillon balano-préputial (Figure 2), posant le diagnostic de fistule urétrale postcirconcision. Le traitement consistait en un avivement et dédoublement urétro-cutané avec suture séparée des deux plans, associé à un drainage urinaire. Avec un recul de troisans et neuf mois, I.M. avait une évolution favorable avec fermeture de la fistule urétrale.


Figure 2
Figure 2. 

Fistule urétrale dans le sillon balano-préputial postcirconcision.




T.T.A., âgé de 14ans, était admis le 2 août 2007 dans le service de chirurgie pédiatrique de l’HGOPY pour une fuite urinaire postcirconcision. L’anamnèse révélait que la circoncision avait eu lieu deuxans auparavant et l’évolution avait été marquée par une fuite urinaire à la face ventrale de la verge. Le chapitre des antécédents était sans particularité. L’examen clinique complet notait à la face ventrale de la verge une fistule urétrale pénienne mesurant 2×0,8cm. (Figure 3). Le traitement consistait en une uréthroplastie par lambeau pénien pédiculé. Avec un recul de quatre mois, T.T.A. avait une récidive de sa fistule urétrale justifiant une réintervention dans un délai de 20 mois avec un résultat satisfaisant.


Figure 3
Figure 3. 

Fistule urétrale pénienne postcirconcision.





Discussion


Les cinq observations cliniques que nous rapportons en l’espace d’un mois représentent un faible échantillon et rendent compte de la fréquence sans doute sous-estimée de ces accidents de circoncision dans notre contexte. Les structures hospitalières chez nous sont en effet peu fréquentées en raison d’un coût élevé, et la part des tradithérapeutes dans la prise en charge des patients est encore si grande que beaucoup de ces accidents échappent aux statistiques. Enfin, le caractère réduit de notre échantillon s’expliquerait par l’inconscience des parents qui ne consultent que peu ou pas et qui parfois font preuve d’un certain fatalisme [2]. L’âge moyen de nos patients était de 7,75ans alors que Bankole et al. [1] à Abidjan rapportaient un âge moyen de 16 mois. Gnassingbe et al. [5] à Lomé signalaient une médiane d’âge de 5,86 mois. Sylla et al. [2] dans leur série à Dakar rapportaient un âge moyen de 10,5±6,7ans tandis que Gross et al. [4] à Paris publiaient un âge moyen inférieur à 16 mois. Cette variabilité de l’âge trouve son explication dans le fait que dans les pays africains, l’âge de la circoncision est tributaire des us et coutumes des populations. C’est ainsi que dans notre environnement de travail, la circoncision est pratiquée tardivement dans la grande enfance et constitue un acte sacré qui confère à l’enfant la reconnaissance de son appartenance au sexe masculin, et la prévision d’une sexualité sans faille à l’âge adulte. Toutefois, la circoncision en période néonatale a les faveurs de Warner [6] qui soulignait que l’effet prophylactique n’était obtenu que si l’intervention était pratiquée à cet âge.


L’hémorragie observée dans notre courte série a été due à un défaut d’hémostase. Complication fréquente dans nos contrées où la circoncision rituelle est l’apanage des infirmiers ou tradi-praticiens, l’hémorragie amène à consulter précocement car elle inquiète les parents de l’enfant. Mais, l’hémorragie peut aussi être en rapport avec un trouble de l’hémostase (hémophilie notamment), d’où l’intérêt d’un bilan de coagulation avant toute circoncision. Le traitement ici fait appel à un geste d’hémostase qui se résume souvent en un pansement compressif. Rarement, la transfusion de sang iso-groupe iso-rhésus est de mise car l’enfant est vu avant tout retentissement sur le plan général.


La suppuration rapportée dans notre série témoigne de la pratique de la circoncision dans un environnement non hospitalier dans l’immense majorité des cas. Ici l’asepsie est aléatoire, l’anatomie approximative et la visibilité réduite. La septicémie rapportée une fois dans la série de Sylla et al. [2] n’avait pas été notée dans notre travail. Le traitement de l’infection reposait dans tous les cas sur une antibiothérapie polyvalente massive parentérale, associée à des pansements humides bi-quotidiens.


Quant à la fistule urétrale, elle constitue une complication tardive de la circoncision rituelle. Dans notre série, elle a siégé au niveau du sillon balano-préputial dans un cas et au niveau pénien dans un autre cas. La majorité des auteurs [1, 2, 4, 7, 8] s’accordent pour dire que la fistule siège préférentiellement dans le sillon balano-préputial car l’urètre y est plus superficiel, et à ce niveau d’éventuelles adhérences balano-préputiales augmentent sa vulnérabilité [2]. De même, l’hémostase de l’artère du frein, pour peu qu’elle ne soit pas élective, peut entraîner une plaie urétrale et secondairement une fistule [2]. Enfin, la vascularisation urétrale étant précaire, toute plaie vasculaire même minime peut entraîner ischémie-nécrose et in fine fistule urétrale. Au plan thérapeutique, la technique d’avivement et de dédoublement urétro-cutané avec suture séparée en deux ou trois plans a été utilisée dans le cas de I.M. avec des résultats satisfaisants. Elle a les faveurs de Sylla et al. [2] qui avaient obtenu 21 bons résultats sur 29 cas. Cette même méthode chirurgicale a la préférence de Benchekroun et al. [8] qui avaient obtenu dix guérisons sur 12 cas. Quant à l’urétroplastie par lambeau cutané, bien qu’elle ait été utilisée dans le cas de T.T.A. avec échec, elle a les faveurs de Baskin et al. [9] tandis que Ba et al. [10] optaient quant à eux pour la technique de Davis par suture endo-urétrale. Quelle que soit la technique utilisée, un principe fondamental de la chirurgie urétrale doit être respecté : c’est l’absence de superposition des plans de sutures. Le drainage urinaire en ce qui le concerne, est une question d’écoles et les avis sont discutés entre sonde urétrale et cystostomie.


Enfin l’amputation du gland réalise un des aspects les plus effroyables de ces accidents de la circoncision et elle a été notée une fois dans notre courte série. Elle traduit l’incompétence du praticien selon Bithom cité par Sylla et al. [2]. Elle est la conséquence directe de la mauvaise immobilisation de l’enfant lors de la section du prépuce, de l’absence d’utilisation d’une anesthésie générale et de la méconnaissance de la procédure. Dans le cas colligé, le patient a été vu tôt (troisheures après le traumatisme) et les parents tenaient le gland en main, espérant une réimplantation. Celle-ci n’a pas eu lieu en raison des conditions d’acheminement du gland et des difficultés des anastomoses microvasculaires faisant appel aux techniques de microchirurgie difficilement accessibles en raison d’un plateau technique insuffisant. Toutefois, la réimplantation du gland amputé doit être tentée. L’extrémité amputée sera autant que possible immergée dans une solution de conservation ou dans du sérum physiologique sous couverture antibiotique et anticoagulant. Le traitement dans notre série a fait appel à une méatoplastie avec des résultats médiocres sur le plan esthétique, rendant compte d’un pronostic social défavorable surtout dans un contexte où le respect du schéma corporel est sacré.


D’autres aspects anatomocliniques postcirconcision existent et n’ont pas été mentionnés dans notre série, notamment le phimosis cicatriciel, l’hypospadias iatrogène, l’amputation de l’hémi-scrotum, le pseudo-éléphantiasis du pénis et la dénudation du pénis.


Conclusion


La circoncision a encore du mal à être considérée comme un acte chirurgical à part entière en milieu africain. Les accidents générés par sa pratique intempestive et imprudente sont parfois suffisamment graves pour que cet acte chirurgical, à défaut d’être réservé à des mains expertes, puisse tout au moins être encadré. Leur nombre, sans doute sous-estimé, nous impose à une vigilance accrue et à une collaboration plus étroite dans l’exécution de cette procédure par les paramédicaux et/ou les tradithérapeutes.


Déclaration d’intérêts


L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.




Références



Bankole Sanni R., Coulibaly B., Nandiolo R., Denoulet C., Vodi T. Les séquelles de la circoncision et de l’excision traditionnelles Med Afr Noire 1997 ;  44 (4) : 239-241
Sylla C., Diao B., Diallo A.B., Fall P.A., Sankale A.A., Ba M. Les complications de la circoncision. À propos de 63 cas Prog Urol 2003 ;  13 : 266-272
Dieth A.G., Moh-Elloh N., Fiogbe M., Yao K.J.B., Tembely S., Bandre E., et al. Accidents de circoncision chez l’enfant à Abidjan, Côte d’Ivoire Bull Soc Path Exo 2008 ;  101 (4) : 314-315 [cross-ref]
Gross P.H., Pages R., Bourdelat D. Complications de la circoncision rituelle Chir. Pediatr 1986 ;  27 : 224-225
Gnassingbe K., Akakpo-Numado K.G., Anoukoum T., Kanassoua K., Kokoroko E., Tekou H. La circoncision : pourquoi et comment est-elle pratiquée chez le nouveau-né et le nourrisson au CHU de Lomé ? Prog Urol 2009 ;  19 (8) : 572-575 [inter-ref]
Warner E. Benefits and risk of circumcision Canad Med Assoc J 1981 ;  125 : 967-976
William N., Kapila L. Complications of circumcision Br J Surg 1993 ;  80 : 1231-1236
Benchekroun A., Lakrissa A., Tazie H., Ouazza-Nin Fistules urétrales après circoncision. À propos de 15 cas Mar Med 1981 ;  3 : 2-3
Baskin L.S., Canning D.A., Snyderh M., Duckett J.W. Traumatismes iatrogènes de l’urètre au cours des circoncisions. Réparation chirurgicale J Urol 1997 ;  157 : 2269-2271 [cross-ref]
Ba M., Ndoye A., Fall A.A., Sylla C., Gueye S.M., Diagne B.A. Les fistules péniennes après circoncision. À propos de 20 observations Andrologie 2000 ;  10 : 75-77 [cross-ref]






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