L’enjeu de la chirurgie du cancer de la prostate

09 novembre 2015

Auteurs : M. Soulié, L. Salomon
Référence : Prog Urol, 2015, 25, 15, 916-917
Nous remercions très sincèrement l’AFU et son conseil d’administration de nous avoir fait l’honneur d’accepter, en 2013, la proposition de rapport pour le congrès 2015 sur le thème du « contrôle local du cancer de la prostate » en ciblant la place de la chirurgie.
Avant tout, nous voulons rendre un hommage appuyé à Jean-Marie Maréchal qui avait écrit le rapport sur la « prostatectomie totale » en 1994 . Ce travail remarquable entièrement confectionné par ses soins a été le socle de notre réflexion pour bâtir le rapport 2015.
Dans le cancer de la prostate (CaP), comme dans une majorité des tumeurs malignes solides, le contrôle local de la tumeur primitive est un principe fondamental de la prise en charge cancérologique : la prostatectomie totale (PT) est une arme thérapeutique de tout premier plan. Cette chirurgie « radicale » est une des modalités les plus anciennes et les plus efficaces pour assurer le contrôle local de la tumeur primitive, à côté de la radiothérapie dont les techniques se sont également développées.
L’actualité scientifique autour du CaP montre que le contrôle local est capital à tous les stades de la maladie qu’elle soit locale, localement avancée ou même oligométastatique.
Depuis 30ans, la PT est source d’innombrables débats et publications sur les avantages carcinologiques et les inconvénients notamment fonctionnels. Les progrès des techniques chirurgicales ont été majeurs grâce à la meilleure connaissance de l’anatomie et à l’amélioration de la dissection chirurgicale autour des voies d’abord incisionnelles et laparoscopiques avec l’intégration de la robotique. Avec des résultats oncologiques et fonctionnels progressivement améliorés, la chirurgie est probablement le meilleur traitement pour assurer le contrôle local de la tumeur primitive lorsque l’indication est adaptée. L’objectif principal de la chirurgie doit rester l’exérèse tumorale carcinologiquement complète. L’indication chirurgicale s’appuie sur les données cliniques, les examens biologiques et d’imagerie moderne toujours plus performants, des critères anatomo-pathologiques optimisés et le consentement éclairé d’un malade parfaitement informé. Dans tous les cas, le dossier est discuté et validé en réunion de concertation pluridisciplinaire oncologique (RCPO).
Le CaP est le premier cancer de l’homme et il est une cause importante de mortalité par cancer. En France, 53 917 nouveaux cas de CaP étaient rapportés en 2011, avec une mortalité spécifique de 8893 cas. La projection pour 2015 serait de 56 863 nouveaux cas avec une mortalité spécifique de 8713 cas. La mortalité du CaP diminue sensiblement depuis 30ans, avec un rythme annuel de −3,8 % depuis 2005 par la détection précoce avec le dosage du PSA et l’amélioration de la survie, en particulier dans les stades avancés grâce aux nouvelles thérapeutiques médicamenteuses .
En quelques années, la prise en charge chirurgicale du CaP s’est modifiée pour les tumeurs à faible risque de progression. L’intégration de la surveillance active et les nouvelles modalités de traitement focal font différer le moment d’une prise en charge plus radicale par chirurgie ou agents physiques pour les tumeurs à faible risque. Les données actualisées du PMSI illustrent ce changement de pratique : depuis 7ans, le nombre de PT réalisées en France a diminué de 35 % et se stabilise (27 000 en 2007, 17 400 en 2014) .
Parallèlement, la place de la PT s’étend vers le groupe des tumeurs à haut risque et localement avancées intégrant de multiples modalités thérapeutiques. Le nouveau paradigme du traitement local des maladies oligométastatiques et la PT de rattrapage après primotraitement par agents physiques sont un challenge supplémentaire pour la chirurgie des tumeurs de la prostate accessibles à une exérèse complète. Le positionnement de la chirurgie dans ces situations plus avancées initialement réservées à la radiothérapie et à l’hormonothérapie sera validé si des essais cliniques de grande envergure s’avèrent concluants avec un niveau de preuve élevé. Les urologues doivent absolument s’impliquer dans ces futurs essais, comme l’ont fait depuis des années les oncologues et les radiothérapeutes.
Du fait de la multitude des informations disponibles sur Internet et dans les médias, le rôle de l’urologue est de guider le patient dans son choix thérapeutique en fonction des caractéristiques de sa maladie. Seront discutés avec le patient, l’objectif du contrôle tumoral, le risque de décès par le cancer, la perception des effets secondaires du traitement et la qualité de vie après PT tout en intégrant des considérations sociales, émotionnelles et psychologiques. Chez certains patients, l’impact des effets délétères du traitement sur la qualité de vie peut prendre le pas sur les modalités du contrôle carcinologique.
Ce rapport est une mise au point des connaissances sur la place de la chirurgie dans la prise en charge du CaP lors de la décision thérapeutique validée en RCPO. Les résultats oncologiques et fonctionnels de la chirurgie sont mis en perspective avec les autres stratégies de traitement local disponibles en 2015. L’évaluation médico-économique fait partie des stratégies modernes de soins, notamment dans le CaP dont les modalités thérapeutiques sont multiples à tous les stades de la maladie . De nombreux aspects des différentes techniques chirurgicales sont intégrés à ce rapport autour de séquences vidéo réalisées par un panel d’experts nationaux.

Déclaration d’intérêts

MS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : essais AFU-GETUG 20, VESPER, GETUG-AFU 17.
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa, HAS.
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre Fabre).
LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : APHP (PROPENLAP), Ferring (AFU-GETUG 22).
Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : Ipsen (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre Fabre, Janssen, Ipsen.