L’éjaculation douloureuse

25 juin 2014

Auteurs : D. Delavierre, L. Sibert, J. Rigaud, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2014, 7, 24, 414-420
Objectif

Préciser la définition, l’épidémiologie, le diagnostic, l’évaluation, les étiologies et le traitement de l’éjaculation douloureuse (ED).

Matériel et méthodes

Recherche bibliographique à l’aide de la base de données Medline® en utilisant les mots clés : ejaculation, orgasm, pain, pelvic pain, sexual behavior .

Résultats

L’ED est une douleur pelvi-périnéale déclenchée par l’éjaculation ou l’orgasme. Sa prévalence se situe entre 1 et 4 % environ de la population générale. Surtout localisée au niveau de la verge, la douleur dure le plus souvent moins de 5minutes. Le bilan est clinique et il n’existe pas de niveaux de preuve concernant la stratégie des investigations complémentaires. L’hypertrophie bénigne de la prostate, le syndrome douloureux pelvien chronique, la prostatectomie radicale, la curiethérapie de prostate et certains traitements antidépresseurs constituent les étiologies d’ED les mieux documentées dans la littérature. Le lien entre ED et infections urogénitales est probable mais n’a pas été clairement établi et évalué. Les alpha-bloquants ont donné des résultats thérapeutiques satisfaisants au cours d’études peu nombreuses et à faible niveau de preuve.

Conclusion

Le bilan de l’ED n’est pas parfaitement codifié. Certaines étiologies sont identifiées mais l’ED peut également entrer dans le cadre de douleurs pelvi-périnéales chroniques fonctionnelles. Seules des études à haut niveau de preuve permettraient de valider le recours thérapeutique aux alpha-bloquants.




 




Introduction et objectif


L'éjaculation douloureuse (ED) est une situation peu étudiée et certainement sous-estimée [1]. L'objectif de cette revue de la littérature est de préciser la définition, l'épidémiologie, le diagnostic, l'évaluation, les étiologies et le traitement de l'ED de type chronique, c'est à dire évoluant depuis plus de 6 mois.


Matériel et méthodes


Ce travail a reposé sur une analyse de la littérature en langues française et anglaise depuis 1990 ayant utilisé la base de données bibliographique Medline® (National Library of Medicine). Les termes de recherche étaient soit les mots clés issus du MeSH (Medical Subject Heading) (ejaculation, orgasm, pain, pelvic pain, sexual behavior ) soit le terme painful ejaculation issu du titre ou du résumé des articles. Les termes ont été combinés avec l'opérateur AND.


Définition


L'éjaculation correspond à l'écoulement de quelques millilitres de sperme par le méat de l'urètre, le plus souvent au décours d'une activité sexuelle, après la phase d'excitation et de plaisir. Elle s'accompagne d'une sensation de plaisir intense, de jouissance (l'orgasme). Il n'existe pas de définition consensuelle et reconnue de l'ED. La dénomination même d'ED est contestable puisque dans certaines situations, l'orgasme survient sans éjaculation. Le terme d'orgasme douloureux serait plus approprié. En 2010, lors du rapport annuel de l'Association française d'urologie, Sibert et al. ont proposé de définir l'ED comme une douleur pelvi-périnéale déclenchée par l'éjaculation ou l'orgasme, qu'il y ait rapport sexuel ou non [2]. Il peut s'agir d'une gêne ou d'un inconfort et non d'une véritable douleur. L'ED évoluant depuis plus de 6 mois entre dans le cadre plus large des douleurs sexuelles et pelvi-périnéales chroniques et comme toutes ces douleurs, l'ED peut altérer la qualité de vie du patient, sa personnalité, et influer sur son comportement, sa vie sexuelle, familiale, sociale et professionnelle [1]. Elle peut être la source d'une attitude d'évitement des activités sexuelles et de conflits conjugaux [1].


Épidémiologie


Prévalence


Lors du travail préliminaire à la validation du questionnaire d'évaluation de la prostatite chronique non bactérienne (questionnaire NIH-CPSI - National Institute of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index), Litwin et al. avaient relevé 4 % de douleur ou gêne pendant ou après l'orgasme ou l'éjaculation chez 134 sujets contrôlés [3]. Aux Pays bas, dans une population de 1688 hommes âgés de 50 à 78ans, Blanker et al. ont relevé 1 % de douleur ou gêne lors de l'éjaculation sans corrélation avec l'âge [4]. Dans une population de 1248 hommes du comté d'Olmsted (Minnesota, États-Unis), Lutz et al. ont relevé environ 1,3 % d'ED de 40 à 49ans puis au delà de 60ans et environ 1,8 % de 50 à 59ans [5]. La prévalence de l'ED semble donc se situer entre 1 et 4 % environ de la population générale.


Incidence


L'incidence a été évaluée par Gan et al. lors d'une étude longitudinale menée pendant 6,5ans chez 1661 hommes d'une commune néerlandaise âgés de 50 à 78ans. Parmi 990 hommes sans troubles de l'éjaculation lors de l'évaluation initiale, 15 ont eu des douleurs lors de l'éjaculation au cours de l'étude ce qui chiffre l'incidence à 2,3 nouveaux cas par an pour 1000 hommes. Parmi les hommes ayant une ED, 40,8 % s'estimaient gênés par cette symptomatologie ce qui est plus important que la gêne représentée par la réduction du volume de l'éjaculation (18,3 % des hommes) [6].


Diagnostic


Selon les 2 études publiées par Barnas et al. [7, 8] dont la plus importante chez 239 patients (pts) après prostatectomie radicale et l'autre chez 98 ayant consulté pour une dysfonction sexuelle, la douleur était localisée surtout au niveau de la verge (63 et 72 % des pts), plus rarement au niveau du rectum (24 et 8 %), du testicule (12 %) ou de l'abdomen (9 et 4 %) [9, 10]. Elle durait moins de 1minute (min) chez 55 et 32 % des pts, entre 1 à 5 min chez 33 et 52 % et plus de 5 min chez 12 et 16 %. Elle pouvait être prolongée puisqu'évaluée à plus de 15 min chez 4 % des pts dans l'une des études [8] et même plus d'1 heure chez 2,5 % des pts de l'autre étude [7]. Le travail de Safarinejad chez 118 pts ayant une ED isolée sans étiologie ni facteur de risque a confirmé la localisation surtout pénienne de la douleur (87 % des pts contre respectivement 10 % et 3 % au niveau des testicules et de l'abdomen) et la durée le plus souvent comprise entre 1 à 5 min (82 % des pts contre 12 % moins de 1 min et 6 % plus de 5 min) [11] (Tableau 1, Tableau 2).


Évaluation


Échelles et questionnaires


L'échelle visuelle analogique (EVA) permet d'évaluer l'intensité des douleurs. Certains questionnaires d'évaluation de la fonction sexuelle comportent des questions sur la présence ou non d'une douleur ou gêne à l'éjaculation et sur son retentissement : le DAN-PSS sex (Danish Prostatic Symptom Score sex) et l'ICS sex (International Continence Society sex) [12, 13]. Une des questions du questionnaire NIH-CPSI porte sur l'existence ou non lors de la semaine passée d'une douleur ou gêne pendant ou après l'orgasme/l'éjaculation [3] (Tableau 3).


Bilan complémentaire


Il n'existe pas de niveaux de preuve et de recommandations concernant la stratégie des investigations complémentaires [2] Il semblerait logique de conseiller en première intention des prélèvements microbiologiques mais le lien entre ED et infections urogénitales n'est pas clairement établi et documenté dans la littérature. La réalisation d'un examen cytobactériologique des urines avec étude du premier et du deuxième jet permet d'éliminer une infection urinaire basse, une urétrite à germes banals ou sexuellement transmissibles (mycoplasmes génitaux et chlamydiae trachomatis ). Le prélèvement fractionné des urines avant et après massage prostatique selon la technique simplifiée décrite par Nickel n'est utile qu'en cas de suspicion de prostatite chronique (PC) bactérienne sur des arguments cliniques [14]. En revanche, la réalisation systématique d'une spermoculture et son intérêt pour le diagnostic de PC bactérienne sont controversés [2]. L'indication de la spermoculture n'est certaine que dans le cadre particulier des pts ayant une infertilité associée à l'ED [2]. L'échographie endo-rectale recherche une lithiase des canaux éjaculateurs ou des vésicules séminales, une modification de la morphologie des vésicules séminales et un kyste prostatique [1, 2]. Toutes les autres investigations complémentaires sont optionnelles et discutées en fonction du contexte clinique et des résultats des explorations effectuées [2].


Étiologies


Dans certaines situations ou lors de certaines pathologies, la prévalence de l'ED est plus élevée que dans la population générale mais les mécanismes étiopathogéniques entraînant la survenue de cette symptomatologie ne sont pas toujours bien identifiés. L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), le syndrome douloureux pelvien chronique, la prostatectomie radicale, la curiethérapie de prostate et certains traitements antidépresseurs constituent les étiologies d'ED les mieux documentés dans la littérature (Tableau 4).


Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)


Trois enquêtes internationales ont relevé des prévalences élevées d'ED lors d'HBP. Dans l'enquête MSAM-7, une douleur ou gêne à l'éjaculation a été rapportée par 6,7 % de 11 114 hommes de 50 à 80ans capables d'obtenir des érections avec un pourcentage élevé de désagrément ressenti (88,3 %). Cette prévalence était liée à l'âge (5,1 % de 50 à 59ans, 7,7 % de 60 à 69ans, 9,2 % de 70 à 80ans) et à la sévérité des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) évalués par le questionnaire IPSS (International Prostatic Score Symptom) (respectivement 5,2 %, 12,1 %, et 19 % lors de TUBA légers, modérés ou sévères). La gêne occasionnée n'était liée ni à l'âge ni à la sévérité des TUBA [15]. Dans l'enquête ALF-ONE, une douleur ou gêne à l'éjaculation a été rapportée par 20,5 % de 4857 hommes sexuellement actifs avec un pourcentage élevé de désagrément ressenti (89,2 %). La prévalence de l'ED était la plus élevée au Moyen-Orient et en Afrique du Nord (respectivement 32 et 31 %) et la moins élevée en Europe (18 %). La prévalence de l'ED était corrélée à la sévérité des TUBA (respectivement 2,9 %, 51,4 %, et 45,7 % lors de TUBA légers, modérés ou sévères). En comparaison avec les hommes n'ayant pas d'ED les hommes signalant ce symptôme étaient un peu plus jeunes, avaient des TUBA plus sévères, une prévalence plus élevée de dysfonction érectile et de réduction du volume de l'éjaculation (avec un pourcentage plus élevé de désagrément ressenti), une prévalence plus élevée d'antécédents infectieux urinaires et d'hématurie macroscopique [16]. Dans l'enquête ALF-LIFE 26,8 % de 5873 hommes d'âge moyen 63ans avaient une ED sans impact de l'âge mais avec une corrélation avec la sévérité des TUBA (respectivement 16 %, 25 % et 36 % lors de TUBA légers, modérés ou sévères) [17] (Tableau 5, Tableau 6).


Syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC)


En 1995, le NIH (National Institute of Health, États-Unis) et un groupe de travail (CPCRN - The Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group) ont proposé une nouvelle classification de la prostatite chronique (PC) avec pour objectifs de sortir cette pathologie du cadre strict de la prostate et de la recentrer sur la notion de douleur pelvi-périnéale [18]. Dans cette classification, l'ancienne PC est séparée en 2 catégories : la PC bactérienne et le syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC), ancienne PC non bactérienne. Alors qu'il n'existe pas de données précises dans la littérature sur les liens entre PC bactérienne et ED l'association entre le SDPC et l'ED est bien documentée. Les douleurs à l'éjaculation seraient d'ailleurs spécifiques du SDPC et prédictives d'une évolution plus sévère [3, 19]. Shoskes et le CPCRN dans l'étude de la cohorte du NIH (CPC study) (Chronic Prostatitis Cohort study) ont relevé sur une période de 3 mois chez 486 pts ayant un SDPC une douleur ou gêne pendant ou après l'orgasme ou l'éjaculation chez 74 % d'entre eux (24 % régulièrement et 50 % par intermittence) [19]. Les douleurs à l'éjaculation persistantes étaient corrélées à une altération plus importante du score total du NIH-CPSI et des scores des domaines douleur et qualité de vie de ce questionnaire. Les pts ayant ces douleurs étaient moins susceptibles d'amélioration du SDPC avec le temps. Ce travail a également identifié le profil des pts ayant une ED : pts plus jeunes, ayant des scores qualité de vie mentaux ou physiques plus mauvais, célibataires, avec de plus faibles revenus, adeptes d'une sexualité orale ou de la masturbation. Il n'y avait pas de corrélation avec l'âge des premiers rapports et le nombre de partenaires. Hedelin et al. ont relevé 45,8 % d'ED chez 48 hommes âgés en moyenne de 50ans ayant un SDPC. Les pts souffrant de dysurie avaient plus souvent une ED (60 % contre 22 chez les pts sans dysurie) [9]. Sonmez et al. ont relevé 34,9 % d'ED chez 43 pts âgés en moyenne de 33,7ans ayant un SDPC [10] (Tableau 7).


Prostatectomie radicale


Après prostatectomie radicale, la prévalence de douleurs lors de l'orgasme a été évaluée à 11 % par Koeman et al. dans une petite série [20] et à 14 % par Barnas et al. chez 239 pts [7]. Les douleurs survenaient toujours chez 33 % des pts, souvent chez 13 %, parfois chez 35 % et rarement chez 19 %. Les douleurs déclenchées par l'orgasme seraient dues à un spasme de l'anastomose vésico-urétrale ou une hypertonie des muscles pelviens [7].


Curiethérapie de prostate


La curiethérapie de prostate à l'iode 125 ou au palladium 103 peut se compliquer d'ED. Cette complication, a été relevée chez 26 % de 34 pts par Merrick et al., 40 % de 96 pts âgés de 64ans en moyenne par Finney et al. et chez 30,3 % de 241 pts âgés de 65ans en moyenne par Delaunay et al. [21, 22, 23] (Tableau 8). Chez 44 % des pts de Merrick et al., l'ED n'a duré en moyenne que 3 mois [21]. Finney et al. ont noté une corrélation négative entre la survenue d'une ED et le temps écoulé depuis l'implantation [22]. Dans l'étude de Delaunay et al., la survenue d'une ED était corrélée à un plus grand nombre de grains implantés et à l'existence d'une ED avant l'implantation [23].


Antidépresseurs


Les antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline (notamment l'imipramine, la clomipramine, la fluoxétine et la venlafaxine) peuvent se compliquer d'ED [24, 25, 26, 27]. Deux hypothèses sont proposées pour expliquer cette complication : un blocage partiel des récepteurs adrénergiques sympathiques périphériques ce qui interfère avec les contractions coordonnées des muscles lisses lors du transfert du liquide séminal et entraîne des spasmes douloureux [28], une spasticité douloureuse par potentialisation noradrénergique qui interfère avec les mécanismes de l'éjaculation [25].


Autres étiologies ou facteurs de risque


Culty et al. ont relevé 50 % d'ED après intervention pour sténose de l'urètre post-traumatique à propos de 105 cas [29]. Une obstruction des canaux éjaculateurs notamment par une lithiase ou un kyste prostatique, une lithiase des vésicules séminales, un kyste péri-urétral sont des étiologies possibles d'ED [30, 31, 32]. Dans leur série de 98 pts Barnas et al. ont précisé que 16 d'entre eux (16 %) avaient des antécédents de radiothérapie pelvienne [8]. Le lien entre ED et radiothérapie pelvienne n'est toutefois pas documenté et évalué dans la littérature. Il en est de même pour le lien entre ED et infections urogénitales. Ce lien est probable car l'ED est souvent citée comme symptôme d'une PC bactérienne [33] mais seuls Panagopoulos et al. ont précisé que 21 pts sur 39 ayant une PC bactérienne (51 %) avaient signalé une ED [34].


L'ED manifestation d'hypersensibilisation


En l'absence d'étiologie organique ou iatrogène évidente, l'ED pourrait témoigner d'un dysfonctionnement de la transmission nociceptive et de la régulation des messages douloureux du pelvis et du périnée débordant ainsi largement d'une systématisation organique ou neurologique. Ainsi, l'ED pourrait correspondre à une forme d'hypersensibilisation uro-génitale volontiers secondaire à des antécédents nociceptifs locaux répétés (infectieux, postopératoires par exemple) ou à une pathologie neurologique régionale (névralgie pudendale, ilio-inguinale ou génito-fémorale, douleurs projetées de la charnière thoraco-lombaire) [13536, 35, 36].


Traitement


La seule famille thérapeutique étudiée pour le traitement symptomatique de l'ED est celle des alpha-bloquants. Demyttenaere a guéri 2 pts souffrant d'ED consécutive à un traitement antidépresseur de type inhibiteur de la recapture de la sérotonine par la tamsulosine [25]. Barnas a traité 98 pts répartis en 3 groupes (prostatectomie radicale, radiothérapie externe et autres étiologies) par la tamsulosine 0,4mg pendant au moins 4 semaines. L'évaluation a été effectuée par le questionnaire IIEF et l'échelle EVA. 73 % des pts ont été améliorés et 13 % guéris [8]. Le score EVA moyen a diminué significativement. Cette étude souffre de l'absence de contrôle par un placebo. Dans l'enquête alf-one [16] les 997 pts souffrant de TUBA et d'ED ont reçu un traitement alpha-bloquant par alfuzosine 10mg 1 par jour pendant 6 mois. L'évaluation a été effectuée à l'aide du questionnaire DAN/PSSsex permettant d'établir un score intégrant la sévérité du symptôme et de la gêne ressentie. Le score a diminué significativement sous traitement mais cette étude n'a pas non plus été contrôlée par un placébo. Cinq pour cent des pts ont arrêté le traitement en raison d'effets secondaires. Les plus fréquents de ces effets secondaires étaient les vertiges, les céphalées et l'asthénie. L'ED pourrait bénéficier des traitements généraux des douleurs pelvi-périnéales chroniques, notamment de l'acupuncture ou des psychothérapies, mais ces traitements n'ont pas été évalués. Les situations particulières d'obstruction des canaux éjaculateurs, de lithiase des vésicules séminales ou de kyste péri-urétral relèvent d'un traitement chirurgical endoscopique [30, 31, 32, 37, 38, 39].


Conclusion


L'ED est peu étudiée et son bilan n'est pas parfaitement codifié. Certaines étiologies sont identifiées mais elle peut également entrer dans le cadre de douleurs pelvi-périnéales chroniques fonctionnelles pour lesquelles la démarche clinique habituelle à la recherche d'une pathologie d'organe ou tissulaire, responsable d'un excès de nociception est négative. Seules des études à haut niveau de preuve permettraient de valider le recours thérapeutique aux alpha-bloquants.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Localisation de la douleur.
  Verge (%)  Testicules (%)  Rectum (%)  Abdomen (%)  Autre (%) 
Barnas [7 63    24 
Barnas [8 72  12 
Safarinejad [11 87  10     





Tableau 2 - Durée de la douleur.
  <1min (%)  1-5min (%)  >5min 
Barnas [7 55  33  12 
Barnas [8 32  52  16 
Safarinejad [11 12  82 





Tableau 3 - Questionnaires d'évaluationa.
Dan-PSS sex  Avez vous une douleur ou une gêne pendant l'éjaculation ?
Si vous avez une douleur ou une gêne pendant l'éjaculation est ce un problème pour vous ? 
ICS sex  Avez vous une douleur ou une gêne pendant l'éjaculation ?
À quel point cela est-il un problème pour vous ? 
NIH-CPSI  La semaine passée avez vous ressenti une douleur ou une gêne pendant ou après l'orgasme (l'éjaculation) 



[a] 
Traduction des questions proposée par l'auteur, non validée.


Tableau 4 - Étiologies de l'éjaculation douloureuse.
Les mieux documentées dans la littérature  Hypertrophie bénigne de la prostate
Syndrome douloureux pelvien chronique
Prostatectomie radicale
Curiethérapie de prostate
Antidépresseurs 
Moins fréquentes  Névralgie pudendale (phénomène d'hypersensibilation)
Intervention pour sténose de l'urètre post-traumatique
Obstruction des canaux éjaculateurs (lithiase, kyste prostatique)
Lithiase des vésicules séminales
Kyste péri-urétral 
Citées dans la littérature sans être documentées  Infections urogénitales
Radiothérapie externe 





Tableau 5 - Prévalence de l'éjaculation douloureuse lors d'hypertrophie bénigne de la prostate.
Enquête  Nombre de patients  Prévalence de
l'éjaculation douloureuse (%) 
MSAM 7 [15 11 114  6,7 
ALF ONE [16 4857  20,5 
ALF LIFE [17 5873  26,8 





Tableau 6 - Corrélation entre la prévalence de l'éjaculation douloureuse et la sévérité des troubles mictionnels (TUBA) lors d'hypertrophie bénigne de la prostate.
  Prévalence de l'éjaculation douloureuse 
  TUBA légers
IPSS<8 (%) 
TUBA modérés
IPSS 8-19 (%) 
TUBA sévères
IPSS 20-35 (%) 
Enquête        
MSAM 7 [15 5,2  12,1  19 
ALF ONE [16 2,9  51,4  45,7 
ALF LIFE [17 16  25  36 





Tableau 7 - Prévalence de l'éjaculation douloureuse lors de syndrome douloureux pelvien chronique.
  Nombre de patients  Prévalence de l'éjaculation douloureuse (%) 
Litwin [3 151  58 
Shoskes [19 486  74 
Hedelin [9 48  45,8 
Sonmez [10 43  34,9 





Tableau 8 - Prévalence de l'éjaculation douloureuse après curiethérapie de la prostate.
  Nombre de patients  Prévalence de l'éjaculation douloureuse (%) 
Merrick [21 34  26 
Finney [22 96  40 
Delaunay [23 241  30,3 




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