Léiomyome rétro-péritonéal : à propos d’un cas

25 avril 2014

Auteurs : I. Ziouziou, H. Bennani, F. Zouaidia, M. El Ghaouti, A. Haddan, N. Mahassini, T. Karmouni, K. El Khader, A. Koutani, A. Iben Attya Andaloussi
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 262-265

Le léiomyome rétro-péritonéal est une tumeur bénigne rare du rétro-péritoine. Nous rapportons le cas clinique d’une patiente âgée de 43ans, qui a eu des lombalgies gauches dans un contexte d’amaigrissement. L’imagerie a mis en évidence une masse rétro-péritonéale, ensuite la patiente a eu une exérèse totale de cette tumeur. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a posé le diagnostic de léiomyome rétro-péritonéal. L’évolution a été bonne sans récidive avec un recul de 12 mois.




 




Introduction


Le léiomyome est une tumeur bénigne de l'utérus, développée à partir des cellules musculaires lisses. Le léiomyome rétro-péritonéal (LRP) est une forme rare de léiomyomatose extra-utérine [1]. Son diagnostic est souvent inattendu en préopératoire, et il n'est affirmé qu'après examen histologique de la pièce opératoire de la masse rétro-péritonéale.


Nous rapportons dans cet article le cas clinique d'un volumineux LRP, et analysons, par le biais d'une revue de littérature, les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette pathologie.


Observation


Mme E.D., âgée de 43ans, n'avait pas d'antécédent pathologique. Elle avait dans ses antécédents gynéco-obstétriques sept accouchements par voie basse, avec des cycles encore conservés et réguliers.


Elle se plaignait depuis six mois de lombalgies gauches irradiant vers la cuisse gauche dans un contexte d'anorexie et amaigrissement, sans trouble urinaire, digestif ou gynécologique associé.


À l'examen clinique, la patiente a été apyrétique. Ses conjonctives ont été normalement colorées, et son abdomen souple. Une masse a été palpée au niveau du flanc gauche s'étendant sur 6cm au-dessous du rebord costal, de consistance solide, et fixe au plan profond. Les aires ganglionnaires ont été libres.


La tomodensitométrie a objectivé une masse rétro-péritonéale, de 18cm de grand axe, dont la densité a été tissulaire, estimée à 49,4 unités Hounsfield (UH) sans injection, se rehaussant après injection du produit de contraste à 61,4UH. Cette masse a été en contact intime avec le rein gauche qui a été refoulé vers l'avant. Elle a été également en rapport avec la face postéro-inférieure de la rate (Figure 1). Il n'y a pas eu d'envahissement rénal ni splénique ; un fin liseré graisseux de séparation a été conservé. Aucune adénopathie n'a été visible (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Coupe tomodensitométrique frontale mettant en évidence la masse rétro-péritonéale prenant le rein gauche en manchon sans l'envahir.




Figure 2
Figure 2. 

Coupe tomodensitométrique axiale mettant en évidence la masse rétro-péritonéale avec conservation d'un fin liseré graisseux de séparation avec le rein gauche.




Sur le plan biologique, la patiente a eu un taux d'hémoglobine à 13g/dl, des leucocytes à 5400/mm3, une fonction rénale normale avec une créatininémie à 6,7mg/L.


La patiente a été opérée par voie sous-costale gauche. Après décollement de l'angle colique gauche, une masse rétro-péritonéale a été découverte, d'aspect blanchâtre, mobile, adhérente à la face postérieure du rein. Cette masse a été libérée du rein après section et ligature de quelques vaisseaux nourriciers de la tumeur. Après exérèse totale de la masse (Figure 3), une brèche capsulaire rénale, occasionnée lors de la libération de la masse, a été fermée par des points de fil résorbable 2/0. Les suites opératoires ont été simples.


Figure 3
Figure 3. 

Pièce opératoire de la masse rétro-péritonéale, pesant 800g, mesurant 19cm×9,5cm×8,5cm.




À l'examen macroscopique à la coupe, la masse a été ferme, d'aspect homogène, nodulaire et de couleur blanchâtre, sans remaniement nécrotique, hémorragique ou kystique.


L'examen microscopique a mis en évidence une prolifération tumorale fuso-cellulaire d'architecture nodulaire, faite de faisceaux entrecroisés (Figure 4). Les cellules tumorales ont eu un noyau allongé, vésiculeux, avec un fin nucléole dépourvu d'atypie, et un cytoplasme mal limité, éosinophile. Les mitoses ont été estimées à une mitose par dix champs au fort grossissement. Il n'y a pas eu de nécrose (Figure 5).


Figure 4
Figure 4. 

Prolifération à cellules fusiformes (grossissement×4, hématéine-éosine).




Figure 5
Figure 5. 

Cellules fusiformes régulières sans activité mitotique (grossissement×10, hématéine-éosine).




L'étude immunohistochimique a objectivé un marquage positif diffus des cellules tumorales aux anticorps anti-caldesmone et anti-AML, et positif à l'anticorps anti-P100. Le marquage des cellules tumorales à l'anticorps anti-Ki67 a été estimé à 5 %. Or, le marquage a été négatif à l'anticorps anti-CD117.


Cette analyse morphologique et immunohistochimique a conclu à un léiomyome de type génital.


La patiente a été ensuite adressée pour une évaluation gynécologique, qui n'a pas mis en évidence de léiomyome utérin, et le frottis cervico-vaginal a été normal.


La patiente a été revue en consultation à un mois, six mois et un an ; son examen clinique a été normal et la tomodensitométrie abdomino-pelvienne réalisée après un an n'a pas mis en évidence de masse rétro-péritonéale.


Discussion


Les fibromes utérins (myomes ou léiomyomes) sont des tumeurs monoclonales bénignes, fréquentes, développées à partir des cellules musculaires lisses [2].


Leur étiologie est encore mal connue, mais il est admis que les estrogènes et la progestérone sont impliqués dans la prolifération tumorale, tant que les fibromes apparaissent rarement avant la ménarche, et régressent après la ménopause [3].


Les présentations des léiomyomes extra-utérins les plus rapportées dans la littérature sont : léiomyomes métastatiques bénins, léiomyomatose péritonéale disséminée, léiomyomatose intraveineuse, léiomyomatose parasitaire et masses rétro-péritonéales [4].


Les LRP sont rares. Poliquin et al. ont identifié dans leur revue 105 cas de LRP rapportés entre 1941 et 2007 [5].


En ce qui concerne leur origine pathologique, il est difficile de savoir si les LRP sont des lésions primaires ou métastatiques synchrones, mais encore s'ils proviennent des éléments musculaires lisses sensibles aux hormones [6] ou des reliquats embryonnaires des canaux de Muller ou Wolff [7].


Kang et al. [1] ont suggéré l'origine multifocale primaire des LRP. Dans notre cas, il n'a pas été mis en évidence de localisation léiomyomateuse génitale.


Kho et Nezhat [8] ont proposé une origine « iatrogène » des LRP en analysant une série de cas de léiomyomes extra-utérins. Ils ont constaté que 83 % de leur série de cas avaient eu une chirurgie abdominale, 67 % avaient eu des myomectomies, dont la plupart par laparoscopie avec morcellation.


Le diagnostic préopératoire peut être difficile à cause de la rareté de cette tumeur, d'une part, et de la présentation clinique non spécifique, d'autre part. Le LRP peut être asymptomatique ou causer une distension abdominale, une perte de poids, des douleurs pelviennes, et des signes en rapport avec la compression des organes adjacents. Le LRP peut également se présenter selon un mode aigu, avec apparition brutale d'une douleur ou d'une hypovolémie en cas de saignement spontané [9].


Plus de 40 % des cas de LRP ont eu un léiomyome utérin concomitant ou un antécédent récent d'hystérectomie pour traitement d'un léiomyome utérin [5].


L'exérèse chirurgicale de la masse est le pilier principal de traitement, qui peut être réalisée soit par laparotomie ou laparoscopie [10].


Cette exérèse de LRP peut être associée à l'hystérectomie dans certains cas, en fonction de l'âge, la symptomatologie et l'importance du myome utérin associé.


Conclusion


Le LRP est une tumeur bénigne rare, dont le diagnostic n'est souvent posé qu'en postopératoire après résection de la masse. Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer l'origine des LRP, mais l'étiologie exacte reste encore inconnue. Le traitement repose sur l'exérèse de la masse rétro-péritonéale avec ou sans hystérectomie.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



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Kho K.A., Nezhat C. Parasitic myomas Obstet Gynecol 2009 ;  114 : 611-615 [cross-ref]
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