Le type de drainage postopératoire modifie-t-il les résultats de l’urétérorénoscopie souple pour la fragmentation laser des calculs rénaux ?

25 mai 2015

Auteurs : A. Cerruti, S. Lebdai, F. Martin, N. Hoarau, D. Chautard, T. Culty, A.R. Azzouzi, P. Bigot
Référence : Prog Urol, 2015, 6, 25, 331-335
Introduction

L’objectif de notre étude était d’évaluer si le type de drainage postopératoire par sonde double J (SDJ) ou par sonde urétérale (SU) modifiait les résultats après urétérorénoscopie souple (URS) pour le traitement des calculs rénaux.

Matériel et méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement 162 premières procédures d’URS pour calculs rénaux entre janvier 2010 et janvier 2013. Nous avons comparé les caractéristiques cliniques, les données périopératoires et le taux de succès après traitement en fonction de la mise en place d’une SU ou d’une SDJ.

Résultats

Nous avons inclus 162 patients. Une SDJ et une SU ont été utilisées respectivement dans 117 (72,2 %) et 45 (27,8 %) cas. Les groupes étaient comparables concernant l’âge (p =0,92), le nombre de calculs (p =0,68), le diamètre cumulatif des calculs (p =0,342) et la présence préopératoire d’une SDJ (p =0,117). Les chirurgiens en début d’expérience mettaient plus fréquemment une SDJ (86 % vs 62 % ; p =0,001). Le temps opératoire était plus long dans le groupe de patients drainés par SDJ (96,2±35min vs 81,2±5min ; p =0,018). La durée d’hospitalisation (p =0,804), le taux de complications postopératoires (p =0,148) et l’absence de calcul résiduel (p =0,116) étaient comparables entre les deux types de drainage.

Conclusion

Le drainage postopératoire par SDJ est utilisé plus souvent par les urologues au début de leur expérience et est associé à un temps opératoire plus long. Cependant, le type de drainage ne modifie pas les résultats postopératoires en termes de complications, de durée d’hospitalisation et d’absence de calcul résiduel.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


L'arrivée il y a une dizaine d'années d'urétéroscopes de « seconde génération » et leur combinaison au laser Holmium YAG ont ouvert des possibilités techniques inédites dans la prise en charge des pathologies lithiasiques du haut appareil urinaire. L'urétérorénoscopie souple (URS) est à présent recommandée pour le traitement des calculs rénaux de moins de 20mm, en alternative à la lithotricie extra-corporelle (LEC) et en association avec la néphrolitotomie percutanée (NLPC) pour les calculs supérieurs à 20mm [1, 2, 3].


En fin d'intervention, un drainage urétéral est mis en place pour le traitement de fragments résiduels et de l'inflammation consécutive à l'urétéroscopie. Il permet la prévention des symptômes obstructifs et le développement des sténoses [4, 5]. Le drainage se fait soit par une sonde urétérale (SU) soit par une sonde double J (SDJ). Dans la littérature, si un drainage après urétéroscopie est recommandé, les critères de choix entre ces deux dispositifs ne sont pas clairement définis [6, 7].


L'objectif de cette étude était d'évaluer si le type de drainage postopératoire après URS pour les calculs rénaux avait une influence sur les suites opératoires et la présence de fragments résiduels.


Matériels et méthodes


Nous avons revu rétrospectivement toutes les procédures d'URS pour le traitement des calculs rénaux entre janvier 2010 et janvier 2013 dans un centre hospitalier universitaire.


Toutes les procédures ont été réalisées après vérification du bilan préopératoire sous anesthésie générale. Le patient était installé en position gynécologique. Un premier fil-guide 0,035 pouce en polytétrafluoroéthylène était placé au niveau des cavités pyélocalicielles à l'aide d'un cystoscope rigide sous contrôle scopique. Un deuxième fil-guide de sécurité était ensuite installé. Une gaine d'accès urétérale était insérée (Exor Ureteral Access Sheath With AQ ; Cook Medical, Spencer, IN) selon les habitudes personnelles de l'opérateur dont le positionnement était vérifié par la réalisation d'une urétéropyélographie rétrograde. L'urétéroscope souple (Flex-X2 TM ; Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Allemagne) atteignait les voies urinaires supérieures en passant dans la gaine d'accès. Le deuxième fil-guide était laissé en place et était considéré comme le guide de sécurité. Un laser Holmium YAG était utilisé avec une énergie entre 0,6 et 0,8J et une fréquence entre 8 et 10Hz. Une fibre laser de 270 ou 400 micromètres était utilisée pour fragmenter les calculs. Généralement, les calculs étaient soit fragmentés in situ, ou si cela était possible, mobilisés en utilisant une sonde panier (Holmium Lightguide ; Dornier medtech, Wesslung, Allemagne) vers le calice supérieur. Si la durée d'intervention dépassait 120minutes, la procédure était stoppée pour réduire le risque de complications périopératoires. En fin d'intervention, une sonde double J (Percuflex Plus, 7F (2,3mm)×24cm Boston Scientific, État-Unis) ou une sonde uretérale droite (Neoflex, Coloplast Ch/Fr 07) était mise en place. Le choix du type de drainage était fonction du souhait du chirurgien. La SU était retirée après 24 à 48heures et la SDJ était retirée sous fibroscopie lors d'une consultation 2 à 4 semaines après l'intervention. Les procédures ont été réalisées par 10 urologues du même centre. L'expérience du chirurgien a été évaluée en fonction du nombre de procédures réalisées, un chirurgien était considéré comme expérimenté à partir de 50 URS.


Nous avons recueilli pour chaque patient, l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, le nombre de calculs, la localisation des calculs, le diamètre du calcul le plus volumineux (cm), le diamètre cumulatif des calculs (cm), et la présence d'une prothèse urétérale préopératoire. Les facteurs périopératoires analysés étaient la durée d'opération (min), l'expérience du chirurgien, l'utilisation d'une gaine d'accès, le diamètre de la fibre laser utilisée, la mise en place d'un drainage par sonde urétérale ou sonde double J, les complications transcrites selon la classification de Clavien-Dindo [8] et la durée d'hospitalisation.


L'absence de fragment lithiasique résiduel était définie par l'extraction avec une sonde panier d'un calcul unique ou par une tomodensitométrie sans injection en cas de fragmentation laser des calculs.


Les analyses statistiques ont été réalisées à partir du logiciel SPSS 10.0. Les variables qualitatives et quantitatives ont été comparées en fonction d'un drainage par SDJ ou SU à l'aide des tests de Chi2 de Pearson et de Student. Ces tests étaient bilatéraux avec un seuil de significativité (p ) à 0,05.


Résultats


Caractéristiques des patients et des calculs


Nous avons inclus 162 patients dont 90 hommes (55,6 %) et 72 femmes (44,4 %). Un drainage urinaire postopératoire par SDJ ou SU a été mis en place respectivement dans 117 (72,2 %) et 45 (27,8 %) cas. La moyenne d'âge était 52,2±18,5ans dans le groupe SDJ et 51,9±12,3ans dans le groupe SU (p =0,925). L'IMC était comparable entre le groupe SDJ et le groupe SU avec respectivement un IMC de 26,5±6kg/m2 et de 26,1±6kg/m2 (p =0,735). Les groupes étaient comparables en termes de nombres de calculs, du diamètre du plus grand calcul et du diamètre cumulatif de calculs. Le nombre de patients avec plusieurs calculs était de 29 (24,7 %) patients dans le groupe SDJ et de 9 (20 %) dans le groupe SU (p =0,679). Le diamètre du calcul le plus grand était de 12,7±5,7mm dans le groupe SDJ et de 11,3±4,7mm dans le groupe SU (p =0,174). Le diamètre cumulatif des calculs était de 14,9±8,2mm dans le groupe SDJ et de 13,5±6,2mm dans le groupe SU (p =0,342). Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe SDJ et le groupe SU dans le pourcentage de préparation urétérale préopératoire (p =0,117) Les données comparatives préopératoires des patients sont présentées dans le Tableau 1.


Données périopératoires


La durée d'intervention pour les patients avec un drainage par SDJ était significativement plus élevée (96,2±35min vs 81,2±5min ; p =0,018). Les chirurgiens en début d'expérience mettaient plus fréquemment une SDJ (86 % vs 62 % ; p =0,001). Une complication postopératoire était survenue chez 16 patients (9,8 %) (5 pyélonéphrites, 3 hématuries macroscopiques, 7 douleurs lombaires et 1 urinome) soit selon la classification de Clavien-Dindo : 10 complications classe I et 6 complications classe II. Après traitement par URS, 122 (75,5 %) patients ne présentaient pas de fragment résiduel. La durée d'hospitalisation (p =0,804), les complications postopératoires (p =0,148) et le taux d'absence de fragment résiduel (p =0,116) étaient comparables entre les différents type de drainage. Les données comparatives postopératoires sont présentées dans le Tableau 2.


Discussion


La nécessité et le type de drainage urétéral après URS sont peu documentés dans la littérature. Le drainage urétéral après URS est mis en place afin de prévenir le risque de syndrome obstructif consécutif à l'enclavement d'un fragment résiduel ou à l'Å“dème postopératoire. Il pourrait également permettre de diminuer le risque de sténose urétérale postopératoire. Le risque tardif de sténose urétérale après urétéroscopie est de 1 %. Il est plus élevé en cas de temps opératoire prolongé, de diamètre d'urétéroscope élevé supérieur à 9,5F, de perforation urétérale ou de calcul impacté [4] et peut passer inaperçu avec un retentissement sur le fonctionnement rénal [5]. Certaines situations particulières comme la marsupilisation d'un diverticule ou la dilatation d'une sténose urétérale peuvent également nécessiter par précaution de laisser une SDJ. Cependant, ce type de dispositif n'est pas anodin car il impacte négativement la qualité de vie des patients avec des symptômes cliniques et un retentissement social, professionnel et sexuel, dont la morbidité estimée est entre 50 et 80 % [9]. Dans notre étude le choix du drainage entre une SDJ et une SU ne modifiait pas le taux de succès de la procédure, ni le taux de complication ou la durée d'hospitalisation.


À notre connaissance, aucune étude n'a été menée à ce sujet. En l'absence de référence, les proportions selon le type de drainage diffèrent beaucoup entre les études ou ne sont pas précisées. Dans la série de Perez Castro et al., un drainage urinaire par mono J ou sonde urétérale postopératoire a été utilisé chez 15,3 % (1482 de 9542) des patients alors qu'une sonde double J a été utilisée chez 65,3 % (6229 de 9542) des patients [10]. Le taux de complications postopératoires et d'absence de calcul résiduel dans notre étude sont similaires à ceux des grandes études à ce sujet [11, 12].


La SDJ en particulier a un impact négatif sur la qualité de vie des patients. La morbidité est trop souvent sous-estimée alors qu'elle touche au moins 50 % des patients, ce chiffre pouvant atteindre 80 % selon les études [13, 14, 15]. Les symptômes recueillis sont surtout irritatifs tels que pollakiurie, dysurie, urgences mictionnelles ou incontinence urinaire, mais le dispositif peut être également responsable de douleurs pelviennes ou lombaires consécutives au reflux, d'hématurie macroscopique, de difficultés sexuelles ou de retentissement sur la capacité de travail. Il faut prendre en compte aussi son retrait avec les risques liés à la fibroscopie en particulier l'infection et le coût de ce retrait. En outre, ces dispositifs ne sont pas exempts de complications telles l'incrustation ou la migration, dans la vessie ou dans l'uretère distal, imposant de ce fait un geste cystoscopique et une augmentation de la morbidité et des coûts.


Dans leur revue de la littérature [16] Haleblian et al. ont pu rapporter la morbidité des stents urétéraux postopératoires après urétéroscopie ou lithotricie extra-corporelle. Ils concluaient que la majorité des symptômes douloureux postopératoires étaient liés à la sonde et que diminuer leur utilisation permettrait d'améliorer la qualité de vie des patients après URS.


Nabi et al., dans une méta-analyse sur des essais randomisées, ne pouvaient conclure sur l'intérêt du drainage postopératoire par sonde JJ après urétéroscopie. Les patients avec sonde double J avaient plus de symptômes irritatifs urinaires mais il n'y avait pas de différence significative en termes d'infections, de consommation d'antalgiques, de sténose urétérale ou de lithiase résiduelle [17].


Pour Traxer et al., le drainage postopératoire par sonde double J est préférable lorsque la fragmentation est difficile, dans les conditions telles qu'un temps opératoire long>90minutes, une lésion urétérale, une dilatation d'une sténose urétérale, ou des fragments résiduels en particulier dans l'uretère [18]. Dans un autre article, Traxer et al. proposaient qu'en cas de complications per opératoires, telles que la perforation objectivée de l'uretère, le choix du drainage prolongé par sonde double J était préconisé. La durée de mise en place de la sonde était fonction de la gravité de la perforation [11].


Lechevallier et al. rapportaient que le drainage urétéral n'était pas nécessaire en cas d'ablation rapide et facile en bloc d'un petit calcul distal. Une SU peut être laissée en place pour 24 à 48heures suite à une lithotritie facile et rapide d'un calcul non impacté et en absence de fragments résiduels supérieurs à 2mm. Dans les autres cas, il est préférable de laisser une SDJ pour 8-10jours [19].


La diminution de l'utilisation de routine des stents urétéraux devrait améliorer la qualité de vie des patients après une procédure d'urétéroscopie mais également les coûts. En implication dans la pratique quotidienne, préférer le recours à une sonde urétérale sur une courte durée, plutôt qu'à une double J devrait limiter les plaintes des patients, d'autant qu'aucun traitement spécifique pour les symptômes induits n'a fait les preuves d'un réel bénéfice [20].


Il existe plusieurs limites à cette étude. D'une part, il s'agit d'une étude rétrospective menée dans un seul centre avec plusieurs chirurgiens. D'autre part, le nombre de patients sur lequel est basée cette étude est limité. Par ailleurs, les patients qui ont eu un drainage postopératoire par sonde urétérale avaient plus fréquemment été traités par des chirurgiens expérimentés ce qui peut également expliquer la durée opératoire plus faible et être un biais dans l'analyse des complications postopératoires. Enfin, nous avons décidé de ne pas effectuer d'étude appareillée afin de conserver le plus grand échantillon. Les résultats obtenus nous paraissent homogènes en raison de la procédure uniformisée et du matériel utilisé.


Conclusion


Un drainage postopératoire par sonde double J est utilisé plus fréquemment qu'une sonde urétérale par le chirurgien au début de son expérience. De même, ce choix est associé à un temps d'intervention plus long. Néanmoins, le type de drainage ne modifie pas le taux de complications postopératoires, la durée d'hospitalisation et le taux de calcul résiduel.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients et des calculs en fonction du type de drainage postopératoire.
  Sonde double J (n =117)  Sonde urétérale (n =45)  p  
Sexe, féminin (n , %)  57 (49)  15 (33)  0,082 
Âge (années)  52,2±18,5  51,9±12,3  0,925 
IMC (kg/m2 26,5± 26,1± 0,735 
Calculs multiples (n , %)  29 (25)  9 (20)  0,679 
Diamètre du plus grand calcul (mm)  12,7±5,7  11,3±4,7  0,174 
Diamètre cumulatif de calculs (mm)  14,9±8,2  13,5±6,2  0,342 
SDJ préopératoires (n , %)  66 (56)  19 (42)  0,117 





Tableau 2 - Comparaison des données périopératoires en fonction du type de drainage postopératoire.
  Sonde double J (n =117)  Sonde urétérale (n =45)  p  
Durée d'intervention (min)  96,2±35,11  81,2±35,7  0,018 
Opérateurs expérimentés (>50, n (%))  60 (51 %)  36(80 %)  0,001 
Gaine d'accès (n , %)  102(87,2 %)  42 (93 %)  0,35 
Complications postopératoires
Clavien I-II (n , %) 
9(7 %)  7(15 %)  0,14 
Absence de calcul résiduel (n , %)  86(73 %)  36 (80 %)  0,116 
Durée d'hospitalisation (j)  1,2±0,9  1,2±1,2  0,804 




Références



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