Le traitement des sténoses urétéro-intestinales et urétéro-vésicales par cathéter ballon Acucise ®

10 mars 2002

Mots clés : Endoscopie, sténose, Uretère, dilatation.
Auteurs : TOUITI D, GELET A, DELIGNE E, FASSI F.H, BENRAIS N, MARTIN X, DUBERNARD J.M
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1224-1230
Objectif :Le cathéter ballon Acucise ® a été proposé comme alternative à la chirurgie ouverte dans le traitement des sténoses de la jonction pyélo-urétérale en raison de sa faible morbidité et de la courte hospitalisation à l'issue du geste endoscopique. Le but de cette étude est d'évaluer les résultats de cette technique appliquée aux patients présentant des sténoses après réimplantation chirurgicale de la jonction de l'uretère de la jonction urétéro-vésicale (UV) ou urétéro-intestinale (UI).
Matériel et méthodes : Entre mars 1997 et janvier 2000, 12 sténoses (11 patients) ont été traitées par cathéter ballon Acucise ® par voie antégrade et/ou rétrograde puis cathétérisées par une sonde JJ pendant 6 semaines (4 à 12) : 6 sténoses urétéro-iléales (3 Bricker, 1 urétéro-iléoplastie, 1 entéro-cystoplastie et 1 poche de kock) et 6 sténoses urétérovésicales (réimplantations UV type Lich-Grégoir ou Paquin après chirurgie gynécologique, vasculaire ou endoscopique).
La médiane de suivi postopératoire a été de 16 mois (extrêmes 10 mois-36 mois). Le bon résultat a été défini comme l'absence de récidive de la sténose évaluée à la fois cliniquement et radiologiquement ( régression de la stase mesurée par UIV et/ou échographie).
Résultats : La durée moyenne de l'intervention a été de 70 mn et la durée moyenne d'hospitalisation de 4.8 jours, (extrêmes 3 et 14 jours). Une seule complication peropératoire est survenue (migration de sonde JJ vers le rein). L'intervention a été un succès chez 8 patients (75%). Le taux de succès est de 83% pour les sténoses urétéro-vésicales et de 50% pour les sténoses urétéro-iléales. L'existence d'une irradiation antérieure semble être un facteur d'échec.
Conclusion : Le procédé Acucise ® est une option thérapeutique peu invasive et efficace (75% de succès) pour le traitement des sténoses post-opératoires après réimplantations urétérales : dans notre département, cette option est considérée comme le traitement de première intention, la réimplantation chirurgicale étant réservée aux échecs de la technique endoscopique.



La sténose urétérale secondaire constitue la première cause de détérioration de la fonction rénale après dérivation urinaire. Elle complique 10 à 15% des anastomoses urétéro-entériques [2] et 3 à 5% des réimplantations urétéro-vésicales [3]. L'ischémie urétérale et la confrontation de deux muqueuses différentes (urétérale et intestinale) sont les principales causes de cette complication.

Le traitement le plus efficace de ces sténoses de l'uretère distal est la correction par chirurgie ouverte [7] avec un taux de succès supérieur à 80%. Cependant l'agressivité de la chirurgie ouverte incite à proposer en première intention un traitement endoscopique, dont les avantages sont une faible morbidité et le respect de la vascularisation urétérale et dont l' inconvénient est de laisser en place les lésions péri urétérales.

Le but de ce travail est d'évaluer les résultats du traitement endoscopique par cathéter ballon Acucise® dans différentes sténoses d'anastomoses urétéro-iléales et urétéro-vésicales, puis d'identifier les facteurs pronostiques qui permettent de prévoir la récidive.

PATIENTS ET METHODES

De mars 1997 à janvier 2000, 11 patients présentant 12 sténoses urétérales secondaires ont été traités par voie endoscopique utilisant le cathéter ballon Acucise®. Il s'agissait de 5 hommes et 6 femmes âgés de 32 à 78 ans, et porteurs de 6 sténoses urétéro-vésicales (UV) et 6 sténoses urétéro- iléales(UI).

Un patient avait une sténose UI bilatérale survenue 15 mois après cystectomie pour tumeur de vessie, et 2 patients avaient un rein unique (le 1er patient suivi pour spina bifida avait un rein gauche non fonctionnel, le 2ème patient avait subi une néphrectomie pour tuberculose urinaire)

Les circonstances de découverte étaient variables : les douleurs lombaires représentaient le signe d'appel le plus fréquent suivis des infections urinaires. L'insuffisance rénale a été retrouvée chez 3 patients avec respectivement des taux de créatininémie de 320 mmol/l, 280 mmol/l, 260 mmol/l, (deux patients avaient un rein unique et le 3ème présentait une sténose anastomotique bilatérale).

La sténose intéressait l'uretère gauche dans 7 cas et le droit dans 5 cas, son délai d'apparition variait de 5 mois à 6 ans et son étendue de 0,5 à 2 cm.

Les patients ont été répartis selon le type de l'anastomose : 5 patients présentaient 6 sténoses de l'anastomose UI (Tableau I) et 6 patients présentaient 6 sténoses de l'anastomose UV (Tableau II).

5 patients étaient porteurs d'une néphrostomie en préopératoire, mise en place, dans le but de lever une obstruction sévère et de faciliter le geste endoscopique

Le bilan préopératoire comportait une UIV ou une opacification antérograde par la sonde de néphrostomie, une TDM hélicoidale afin d'apprécier l'étendue et le degré de la sténose et ses rapports avec les organes de voisinage. Il y avait 7 sténoses de grade II et 5 sténoses de grade III (classification de Valayer et Cendron). Une cytologie urinaire a été pratiquée chez les 2 patients porteurs d'une tumeur de vessie à la recherche d'une récidive néoplasique.

Les interventions furent réalisées après contrôle de la stérilité des urines sous anesthésie générale et sous couvert d'une antibioprophylaxie.

L'abord combiné de la sténose a été effectué en position dite en néphrectomie élargie (décubitus latéral modéré avec bras surélevé). Les champs ont été disposés pour accéder de façon stérile à la fois à la région lombaire (néphrostomie) et à l'extrémité inférieure de l'uretère. En cas de stomie (Bricker) un accès abdominal (en général dans la fosse iliaque droite) a été préparé. En cas de sténose urétéro-vésicale ou de sténose sur remplacement vésical, les jambes du patient ont été positionnées comme pour la réalisation d'une cystoscopie (Figure 1).

Figure 1 : Position du patient permettant un accès simultané à la fosse lombaire et à la vessie.

Le geste commençait par une opacification du rein et de l'uretère jusqu'à la sténose. Pour les 6 patients qui n'avaient pas de néphrostomie en préopératoire, le rein était ponctionné au niveau d'un calice moyen. Un fil guide était descendu de haut en bas jusqu'à la sténose en s'aidant d'un dilatateur de Marberger. La plupart du temps il a fallu utiliser un fil guide hydrophile pour franchir la sténose, le fil guide pénètrait alors dans la vessie ou le réservoir et on l'attire à l'extérieur à l'aide d'une pince introduite dans un cystoscope (anastomose UV, vessie de remplacement) ou à l'aide d'un fibroscope (Bricker). Le fil guide hydrophile était alors remplacé par un fil guide semi-rigide non pliable de grande longueur (2,20m), c'est sur ce fil guide que la cathéter ballon Acucise® était monté jusqu'au niveau de la sténose soit par voie rétrograde, soit par voie antérograde (percutanée). Le positionnement du ballon était réalisé sous contrôle fluoroscopique (aspect en sablier) et sous contrôle visuel (cystoscopie, fibroscopie) de sorte que l'électrode soit orientée en antéro-externe (pour éviter toute incision en direction de gros vaisseaux), on pouvait vérifier qu'il chevauchait bien la sténose (Figure 2).

Figure 2 : Traitement d'une sténose urétéro-intestinale par Acucise® mis en place par voie antégrade.

Le courant coupant était activé (75 Watt) pendant 3 à 5 secondes, le gonflement du ballon était contrôlé par fluoroscopie et parfois par endoscopie. Le ballon était laissé en place gonflé pendant 10 minutes, puis retiré et remplacé par une sonde double J de gros diamètre (8 à 12 CH) dont la partie la plus large intube la zone incisée (pour 'modeler' la zone incisée 'au plus large') (Figure 3).

Figure 3 : UIV pré et post-opératoire d'un patient présentant une sténose urétéro-iléale bilatérale après remplacement vésical traité par Acucise® suivi d'une intubation par sonde JJ pendant 6 semaines.

La sonde de néphrostomie laissée en place permettait un contrôle radiologique au deuxième jour et le patient quitte le service en général au quatrième jour. Dans le cas de sténose bilatérale, un seul côté a été traité à la fois, ce qui a prolongé le séjour hospitalier. La sonde JJ a été retirée 4 à 6 semaines après le geste.

Les résultats ont été jugés en évaluant l'intensité des symptômes par les données de l'UIV (stadification de la dilatation) et l'étude de la fonction rénale chez les patients en insuffisance rénale (scintigraphie au Mag 3). Un bilan a été réalisé précocement chez tous les patients (1 mois après l'ablation de la sonde JJ), puis tous les 3 mois pendant la première année. Le succès est défini par la disparition des douleurs et par l'amélioration de la stase évaluée par l'UIV et/ou par la scintigraphie.

Résultats

La durée moyenne de l'intervention a été de 70 mn et la durée moyenne d'hospitalisation de 4,8 jours (extrêmes 3 et 14 jours). La sonde modelante JJ a été enlevée au bout d'une durée moyenne de 6 semaines (extrêmes 4 et 12 semaines). La morbidité a été faible : migration d'une sonde JJ vers le haut nécessitant un repositionnement sous anesthésie générale.

La médiane de suivi postopératoire a été de 16 mois (extrêmes 9 mois et 36 mois). L'intervention a été un succès chez 8 patients (8 uretères) soit 75% des unités urétérales traitées, un résultat satisfaisant a été obtenu pour 5 unités urétérales sur 6 (83%) chez les patients porteurs de sténose UB et dans seulement 3 unités urétérales sur 6 chez les patients porteurs de sténose UI (50%).

2 patients (3 anastomoses UI) ont présenté une récidive de la sténose anastomotique respectivement au 4ème et 5ème mois après ablation de la sonde JJ. Il s'agissait de deux patients opérés pour une tumeur de vessie et qui avaient reçu une radiothérapie pré-opératoire Une dérivation urinaire jéjunale a été faite chez le patient porteur d'une sténose UI bilatérale, l'examen antomo-pathologique a permis d'éliminer une récidive tumorale (uretères radiques) La mise en place d'une double J palliative a été décidée chez le 2ème patient en raison d'une altération de son état général. Une récidive au 13ème mois a été observée chez un patient porteur d'une sténose UV nécessitent un second traitement par cathéter ballon Acucise® qui a aboutit à un succès (Tableaux I et II). Les facteurs pronostiques qui favorisent le risque de récidives semblent donc être le type de la réimplantation (anastomose urétéro-iléale) et l'existence d'une radiothérapie antérieure.

Discussion

Les sténoses de l'anastomose UI et UV sont les causes les plus fréquentes de la détérioration de la fonction rénale après dérivation urinaire. Certains facteurs prédisposant ont été identifiés tels que les extravasations urinaires, les infections et les ischémies. La confrontation de deux muqueuses différentes (digestive et urétérale) et les défauts techniques favorisent également la survenue de cette complication [2, 5].

Le drainage urinaire après réimplantation et l'anastomose directe termino-terminale UI semblent diminuer la fréquence de cette complication [24].

Le traitement le plus efficace des sténoses anastomotiques de l'uretère est la correction par chirurgie ouverte avec un taux de succès supérieur à 80% [7]. Cependant l'agressivité de la chirurgie ouverte fait souvent indiquer en 1ère intention un traitement endoscopique particulièrement chez les patients obèses, en mauvais état général et ceux ayant eu plusieurs reprises chirurgicales [19]. Les sténoses tardives de l'uretère chez le transplanté rénal constituent également une bonne indication au traitement endo-urologique [16, 27].

Le traitement par Acucise® est une technique simple et efficace, de faible morbidité et ne nécessitant qu'une courte hospitalisation. L'étude de KRAMOLOWSKI [15] a comparé les durées d'hospitalisation de 13 patients opérés de sténoses urétérales : 7 d'entre eux par voie chirurgicale et 6 par voie endoscopique; la durée d'hospitalisation a été de 13,3 jours en cas de chirurgie classique contre 3,7 jours. Cette durée est proche de celle de nos patients.

La néphrostomie percutanée est le premier temps du traitement d'un syndrome obstructif [6, 7]. Elle permet de lever l'oedème anastomotique et de réaliser les manoeuvres endo-urologiques ultérieures. La dilatation au ballonnet haute pression suivie de modelage par une sonde JJ a un taux de succès qui varie de 30 à 60% [12, 18, 22, 23]. Elle est plus efficace sur les sténoses récentes de moins de trois mois [25]. Il semble que les meilleurs résultats des traitements endoscopiques soient obtenus avec l'urétérotomie interne avec un taux de succès variant de 40 à 80% [22, 28, 29]. La technique utilisée pour l'endo-urétérotomie semble peu influencer les résultats (lame froide, laser holmium: yag). L'utilisation du ballon urétérotome Acucise® est un traitement endo-urologique intéressant qui associe en fait une dilatation au ballonnet et une urétérotomie. Cette technique a donc pour objectif de pallier aux insuffisances de la dilatation seule en ajoutant un élément de section franche permettant une réepithélialisation secondaire sur une sonde tutrice. Ses principaux avantages sont sa simplicité, sa courte durée d'exécution et la réduction du séjour hospitalier [1, 3, 11, 17]. Notre expérience de cette technique dans les pathologies obstructives de la voie excrétrice supérieure [9, 10] et les résultats de la littérature [1, 3, 5] nous ont incités à l'utiliser dans le traitement des sténoses des réimplantations urétérales distales avec respectivement un bon résultat dans 5 cas sur 6 pour les sténoses UV et dans 3 cas sur 6 pour les sténoses UI. L'étendue de la lésion était la principale cause d'échec dans les sténoses UI, dans les sténoses UV les 2 patients qui ont eu de la radiothérapie avant Bricker ont présenté une sténose précoce de l'anastomose sans qu'il y ait de récidive tumorale. Ces taux sont proches de ceux retrouvés dans la littérature. COHEN en 1996 a été un des premiers à rapporter l'utilisation de l'Acucise® dans le traitement des sténoses avec un taux de succès de 4% patients [5]. WOLF a rapporté chez 9 patients traités par Acucise® pour sténose urétéro-entérique un taux de succès de 39% avec 3 ans de recul [25]. Ces mêmes résultats ont été retrouvés par Lin en 1999 [17], seul KABALIN rapporte un taux de succès de 100% sur une série de 4 patients [13]. Ces discordances peuvent être dues à la diversité des étiologies, aux définitions différentes de succès dans chaque série et aux examens utilisés pour mettre en évidence la perméabilité de la sténose après l'incision. Par ailleurs, les durées de suivis sont inégales, voire non indiquées dans certains articles [13].

En plus du coût élevé du matériel Acucise®, deux conditions limitent l'utilisation et l'efficacité de cette technique. Le premier problème est le risque de lésions des organes de voisinage (gros vaisseaux, anses grêles, colon. Le site de l'incision est défini par les données du bilan préopératoire, La tomodensitométrie tridimensionnelle permet de mettre en évidence les rapports de la sténose avec d'éventuels vaisseaux et aussi avec le tube digestif [16]. Le deuxième problème est l'étendue de la sténose en longueur et en profondeur. En effet une fibrose urétérale et péri-urétérale longue et/ou dense représente une cause d'échec de cette technique : dans notre série, les mauvais résultats ont été observés pour les sténoses de plus de 2 cm de long. L'échographie endo-urétérale est une technique prometteuse dans l'évaluation des rapports de voisinage et l'appréciation de l'importance de la fibrose [13]. Son inconvénient est qu'elle alourdit la durée et le coût de l'intervention.

Conclusion

Les résultats de cette série sont en faveur de l' utilisation du cathéter ballon Acucise® pour le traitement des sténoses des anastomoses UV et UI, spécialement chez les patients en mauvais état général, obèses ou ayant subi plusieurs interventions chirurgicales. Les résultats à court et moyen terme montrent un taux de succès de 50% pour les sténoses UI et 83% pour les sténoses UV. Les résultats à long terme sont à évaluer, mais pour nous le procédé Acucise® est le traitement de première intention et la réintervention chirurgicale est réservée aux échecs de la technique endoscopique.

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Références