Le traitement de l'hypospadias postérieur au CHU de Treichville (Abidjan)

11 juillet 2007

Mots clés : hypospadias postérieur, urétroplastie en un temps, utétroplastie en deux temps, Enfant
Auteurs : BANKOLE sapin R., NANDIOLO R., YAO BLAISE, TAMBO F., VODI L., MOBIOT L.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 860-862
Introduction :Les techniques opératoires de l'hypospadias sont nombreuses, ce qui témoigne de la difficulté de son traitement. Le but de ce travail est d'analyser nos résultats afin de les améliorer.
Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective sur dossiers des patients.
De janvier 1997 à avril 2005, 35 enfants âgés de 9 mois à 15 ans, ont été opérés d'un hypospadias postérieur, 31 avaient un hypospadias pénien postérieur, 2 un hypospadias scrotal et 2 un hypospadias périnéal. Trente deux enfants avaient une courbure de la verge associée.
Nous avons opérés 16 enfants en un seul temps opératoire selon la technique de Onlay, Duckett ou Duplay. Les 19 autres enfants ont été opérés en deux temps opératoires.
Résultats : Le taux de fistule pour les interventions en un temps était de 25% et le taux de complications était de 37%. Pour les interventions en 2 temps, le taux de fistule était de 15%, et le taux de complication de 26%. Le taux total de fistule était de 20% et de complication de 31%.
Conclusion : Malgré cette série limitée, le taux de fistule et de complications est plus important dans les interventions en un seul temps opératoire.
Si nos résultats sont comparables à ceux d'autres auteurs notre préférence va aux traitements en 2 temps en cas d'hypospadias périnéal ou scrotal associé à une importante courbure de la verge.

Les techniques opératoires de l'hypospadias sont nombreuses et variées en particulier celles de l'hypospadias postérieur, ce qui témoigne de la difficulté de son traitement.

Les interventions en 2 temps ont longtemps été utilisées.

Depuis les années 1980 Les interventions en un seul temps opératoire, notamment celle décrite par Duckett [1], ont été adoptées par la très grande majorité des auteurs. Cependant quelques auteurs reviennent sur les interventions en deux temps [2].

Le but de ce travail était de faire part de notre expérience dans le traitement de cette pathologie dans un pays en voie de développement, tout en faisant un plaidoyer pour une intervention en deux temps dans les formes associées à une importante courbure de la verge.

MATERIELS ET METHODES

Il s'agit d'une étude rétrospective.

De janvier 1997 à avril 2005, 35 enfants âgés de 9 mois à 15 ans, avec un âge moyen de 40 mois ont été opérés d'un hypospadias postérieur, 31 avaient un hypospadias pénien postérieur, 2 avaient un hypospadias scrotal (Figures 1 et 2) et 2 un hypospadias périnéal. Un caryotype a été systématiquement réalisé chez ceux qui avaient une ectopie testiculaire unilatérale ou bilatérale et chez ceux qui avaient une verge petite ou enfouie.

L'un de ces enfants avait une ambiguité sexuelle à type d'hermaphrodisme vrai. Il avait été vu à l'âge de 14 ans, élevé en garçon.

Trente deux enfants avaient une courbure de la verge associée. Trois enfants avaient un hypospadias pénien postérieur sans courbure de verge. Trois enfants avaient été circoncis avant la consultation.

Nous avons opérés 16 enfants en un seul temps opératoire selon la technique de Duckett-Onlay (décrite par Mollard) [1, 3], dans 9 cas, de Duplay Monfort [5] dans 3 cas et de Snodgrass [7] dans 4 cas.

Les 19 autres enfants ont été opérés en 2 temps opératoires. Le 1er temps opératoire a consisté à un redressement de la verge associé à la translation du prépuce à la face ventrale de la verge. Six mois après nous avons réalisé l'uréthroplastie.

Toutes ces interventions ont été réalisées par le même chirurgien, sous anesthésie générale, sans anesthésie caudale associée. Au début de l'intervention nous avons effectué le test d'érection de Gittes [6] à tous les patients. Une incision de la muqueuse préputiale à environ 3 mm du sillon ballanopréputial nous a permis d'effectuer un déshabillage complet de la verge. A la face ventrale de la verge après la mise en place d'un garrot à la racine de la verge, nous avons soulevé la plaque uréthrale selon Monfort [4] et tous les reliquats de tissus spongieux situés en arrière de la plaque uréthrale ont été réséqués. Un test d'érection a été ensuite réalisé pour vérifier la correction totale de la courbure, lorsque celle ci n'est pas parfaite un Nesbit [7] a été réalisé dans 12 cas.

Pour les interventions en un seul temps opératoire, nous avons disséqué le lambeau préputiale et son pédicule vasculaire de la peau pénienne, ce dernier a été translaté à la face ventrale de la verge et l'uréthroplastie selon Onlay [9] a été réalisé par 2 surjets extra muqueux au PDS 7/0.

Si nous avons décidé de faire l'intervention en 2 temps opératoires selon Belt-Fuqua [8], après le redressement de la verge, le prépuce muqueux et l'excès de peau pénienne ont été transposés à la face ventrale de la verge et suturés au pourtour de la plaque uréthrale et du méat hypospade. Six mois plus tard nous avons réalisée l'uréthrosplastie après dissection d'un lambeau rectangulaire sur le prépuce translaté précédemment à la face ventrale de la verge. Ce lambeau a été suturé aux berges de la plaque uréthrale, sur une sonde charrière 10 par 2 sujets extra muqueux au PDS 7/0, ceci dans 18 cas. Un seul enfant a été traité selon Snodgrass. Après l'uréthrosplastie nous n'avons pas effectué de cystostomie, une sonde uréthrale a été laissée en place.

Le pansement a été effectué avec de l'antibiotulle. Au bout d'une dizaine de jours, nous avons fait l'ablation de la sonde uréthrale et avons autorisé l'enfant à rentrer chez lui après émission d'urines.

Figure 1 : Enfant de trois ans ayant un hypospadias scrotal.
Figure 2 : Résultats six mois après une intervention en deux temps opératoires.

Résultats

Nous avons observé parmi les patients opérés en un seul temps 4 fistules au niveau de l'ancien méat. Une nécrose totale du lambeau après infection, et une dévascularisation modérée de la peau pénienne à la face ventrale de la verge ont été notées. Soit un taux de fistule de 25% et de complications de 37%.

Parmi les 19 enfants opérés en 2 temps, nous avons relevé 3 cas de fistule,1 dilatation modérée du lambeau de Duckett et une sténose du méat uréthral, soit un taux de fistule de 15% et de complications de 26%. Le taux total de fistule était de 20% et celui des complications était de 31%. Deux de ces fistules ont taries spontanément, les autres ont été fermées en une seule intervention.

La dilatation du lambeau a été corrigée par une méatotomie, la sténose du méat a été dilatée en 3 séances.

COMMENTAIRES

Les taux de fistules et de complications étaient plus élevés lorsque les interventions se faisaient en un temps opératoire et surtout nous avons observé une nécrose totale du lambeau après infection, ce que nous n'avons pas observé parmi les enfants opérés en 2 temps opératoires. Cela s'explique d'une part, par le fait que nous ne disposons pas toujours d'un matériel de micro chirurgie adapté à la dissection des lambeaux, et d'autre par, par le fait que dans notre pays où le climat est chaud et humide, le risque infectieux est important. Dans les interventions en 2 temps où chaque intervention n'excède pas 2 heures, le risque infectieux est moindre.

Le taux de fistule dans cette série limitée est inférieur à celui de Dodat [9] (31%) et de Dewan [10] (34,4%) mais il est supérieur à celui de Duckett [1] (9%).

Pour Rickwood [11] si les résultas fonctionnels des interventions en deux temps sont satisfaisants, les résultats cosmétiques laissent à désirer, il serait rare d'obtenir un méat apical.

Pour les patients opérés en deux temps dans cette série, le méat a toujours été apical et l'aspect esthétique nous a paru satisfaisant (Figure 2) malgré un excès de peau pénienne observé parfois. Nous réservons les interventions en un seul temps opératoire pour les cas d'hypospadias sans courbure ou avec courbure modérée.

Lorsque la plaque uréthrale est assez large, la technique de Snodgrass nous a donné de bons résultats. Cette technique est plutôt utilisée pour les hypospadias antérieurs.

Pour Neil [11] dans les cas sévères il préfère comme nous les interventions en deux temps même si pour lui, la plupart des hypospadias peuvent être traités en un seul temps opératoire.

Conclusion

Dans nos conditions de travail de pays en voie de développement, le traitement en deux temps des hypospadias postérieurs avec importante courbure nous semble préférable au traitement en un seul temps, comme le montre nos résultats cette série limitée.

Références

1. Duckett J.W. : Transverse prépucial island flap, technique for repair of sever hypospadias. Urol. Clin. North Am., 1980 ; 7 : 423-430.

2. Neil Feins R., Papadakis Kaenstantinos hypospadias : In surgical directives. Pediatric surgery. Edited by Petter Mattei, Philadelphia, Lippincott William & Wilkins, 2002 ; 713-718.

3. Mollard P. Mouriquand P., Falfela T. : Nouvelle technique de traitement des hypospadias avec coudure par utilisation du lambeau en Onlay. Prog. Urol., 1991 ; 1 : 305-311.

4. Fuqua F. : Renaissance of urethroplasty : the Belt Technique of hypospadias repair. J. Urol., 1971 ; 106 : 782-785.

5. Snodgrass w. : Tubularized inceised plate urethroplasty for distal hypospadias. J. Urol., 1994 ; 151 : 464-465.

6. Gittes R.F., Mac Laughlin A.P. : Injection techniques to induce penile erection urology. 1974 ; 4 : 473-474.

7. Nesbit R.M. : Congenital curvature of the phallus : report of three cases with description of corrective operation. J. Urol., 1965 ; 93 : 230-232.

8. Monfort G., Betheau D., Di Bebedetto V., Bankole R. : Posterior hypospadias repair : a new technical approach. Eur. Urol., 1992 ; 22 : 137-141.

9. Dodat M., Takvorian P.H., Philibert M., Paulus C.H., Pangaud James I. : Le traitement chirurgical de l'hypospadias à propos d'une série de 557 cas Lyon Chir., 1994 ; 90 : 65-70.

10. Dewan P.A., Diennen L.D., Winkle D., Duffy P.G., Ransley P.G.: Hypospadias : Duckett Pdicle tube urethroplasty. Eur. Urol., 1991 ; 20: 39-42.

11. Rickwood A.M., Anderson P. : One stage hypospadias repair. Experience of 367 cases British journal of urology, 1991 ; 67 : 424-428.