Le traitement chirurgical des ruptures urétrales complètes post-traumatiques : l'urétrorraphie en urgence différée ou la réparation retardée ?

22 octobre 2006

Mots clés : Urètre, uréthrorraphie, incontinence urinaire, dysfonctionnement érectile.Niveau de preuve : 4
Auteurs : SFAXI M., EL ATAT R., BEN HASSINE L., BEN SLAMA M.R., CHEBIL M., AYED M.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 464-469
But: Comparer les résultats du traitement chirurgical en urgence différée et la réparation retardée dans les ruptures urétrales complètes post-traumatiques Patients et Méthode: Entre 1986 et 2003, soixante patients ont été opérés pour rupture complète de l'urètre postérieur. En l'absence de lésion viscérale ou squelettique graves, les patients ont été opérés dans un délai de cinq à dix jours, ceci a concerné 32 patients (Groupe I). Dans 28 cas (Groupe II), les patients ont été opérés à distance (8 mois) par voie périnéo-trans-symphysaire .
Résultats : L'âge moyen est de 28 ans (extrêmes : 18 à 53 ans). Avec un recul minimal de 2 ans (2-14 ans), le jet mictionnel a été jugé bon chez 90% des patients du groupe I et dans 100% des cas du groupe II.
La continence a été parfaite dans 91% dans les deux groupes. Le dysfonctionnement érectile a été observé dans 22% des cas du Groupe I contre 28.5% des cas du Groupe II.
Conclusion : L'uréthrorraphie termino-terminale (UTT) en urgence différée et l'uréthroplastie retardée donnent des résultats globalement comparables. L'UTT en urgence différée doit être réalisée chaque fois qu'elle est possible. La voie périnéo-trans-symphysaire doit être réservée pour le traitement des sténoses étendues chez des patients multi-opérés ou vus tardivement.



La rupture de l'urètre postérieur complique 4 à 14% des fractures du bassin [1]. C'est une lésion grave qui peut compromettre le pronostic mictionnel et sexuel du patient souvent jeune.

Les délais du traitement d'une rupture urétrale complète restent controversés.

La réparation avec anastomose termino-terminale en urgence a été abandonnée par la majorité des auteurs [2]. L'urèthrorraphie en urgence différée qui consiste à opérer les patients entre le 5ème et le 10ème jour du traumatisme ou l'intervention chirurgicale tardive, effectuée après des délais de 3 mois, 6 mois voire 9 mois sont actuellement les modalités thérapeutiques les plus admises [3, 4].

Ce travail a eu pour but de comparer les résultats du traitement de la rupture complète de l'urètre postérieur faite en urgence différée et au delà du 3 ème mois pour mieux cerner les indications de chacune.

PATIENTS

Entre janvier 1986 et janvier 2003, 235 patients qui avaient une rupture de l'urètre postérieur post-traumatique ont été traités dans notre département.

Soixante patients (25,5%) avaient une rupture complète de l'urètre membraneux et ont été inclus dans cette étude.

Ont été exclus de cette étude, deux cas de rupture urétrale chez des femmes, 4 chez des enfants ainsi que 6 cas traités par réalignement endoscopique ou chirurgical en raison du nombre limité des malades.

Le contexte traumatique a été un accident de la voie publique dans 46 cas (76,6%), un accident de travail dans 12 cas (20%) et un accident domestique 2 cas (3,3%).

Une réanimation a été nécessaire pour 12 patients (20%) en raison de lésions associées uniques ou multiples : une rupture de vessie (5 cas), un traumatisme crânien grave (3 cas), des lésions intra-abdominales (2 cas) et une contusion du rein (2 cas).

Les patients ont été répartis en 2 groupes :

- Groupe I comportait 32 malades ayant une rupture complète de l'urètre membraneux et ne présentant pas de lésions associées.

- Groupe II comportait 28 patients vus tardivement et présentant une sténose de l'urètre membraneux associée à des lésions sévères dues à un polytraumatisme (7 cas) , un bassin instable (15 cas) et à la surinfection d'un uro-hématome périnéal (6 cas). Une cystostomie a été réalisée pour remplacer le cathéter sus-pubien jusqu'au jour de l'intervention.

METHODES

L'intervention a consisté dans tous les cas en une anastomose termino-terminale. La voie d'abord et les délais opératoires étaient différents dans les 2 groupes.

Technique opératoire

Temps périnéo-trans-vesical

Les patients du groupe I ont été opérés en urgence différée entre le 5ème et le 10ème jour après l'accident. La voie d'abord a été périnéo-trans-vésicale : - Temps périnéal

Malade en position de taille périnéale, l'incision périnéale médiane en baionnette (Figure 1) permet d'accéder rapidement à l'urètre antérieur qui est facilement libéré jusqu'à la zone de rupture où il est sectionné. Section de "l'entre cuisse" des corps caverneux, ce qui permet de gagner de la longueur sur l'urètre et éviter la coudure de ce dernier (Figure 2).

Figure 1 : Libération de l'urètre des muscles bulbo-caverneux.
Figure 2 : Urètre antérieur libéré et séparé dela gouttière des corps caverneux.

- Temps abdominal

Incision médiane sous-ombilicale . Individualisation du bec prostatique guidée par l'introduction d'un béniqué dans le col vésical après avoir pratiqué une cystostomie.

Mise en place d'une sonde tutrice et d'une cystostomie gardées pendant 2 à 3 semaines. Temps transymphysaire

Les patients du groupe II ont été opérés en moyenne au 8ème mois (extrêmes : 2 à 15 mois).

La voie d'abord a été périnéo-transymphysaire dans tous les cas.

Incision cutanée, médiane sus-pubienne en T inversé, libération progressive de la face antérieure et postérieure de la symphyse pubienne. Chez nos patients le dégagement de la face postérieure a été souvent laborieux étant donné l'importance de la sclérose. La section du ligament suspenseur de la verge n'est pas systématique.

Nous avons pratiqué une pubectomie à la scie de Gigli emportant un bloc trapézoidal à grande base supérieure de 2 à 3 cm dans 19 cas et une symphysiotomie dans 9 cas. Ainsi, la face antérieure de la prostate et le foyer lésionnel sont bien exposés (Figure 3).

Figure 3 : Pubectomie partielle permettant la résection du bloc scléreux.

Une résection la plus complète possible du bloc scléreux, sans entrer en conflit avec la face antérieure du rectum, est réalisée.

Une urétrorraphie termino-terminale a été pratiquée au fil fin à résorption lente sans aucune traction, sur sonde tutrice. Un drainage de la vessie a été effectué par une cystostomie réglée.

Les résultats thérapeutiques ont été analysés en fonction du mode de traitement effectué sur la clinique (troubles mictionnels, qualité des érections), la débitmètrie systématique, uréthrocystographie rétrograde (UCR) , et l examen cytobactériologique des urines.

Le jet mictionnel a été jugé bon en l'absence de dysurie clinique, devant un score IPSS< 8 et une débitmètrie > 15 ml/seconde, et à l'UCR un urètre libre .

L'échec a été défini par un rétrécissement urétral récidivant après deux urétrotomies internes (UI), un score IPSS > 8 et un débit maximum <15 ml/seconde.

En l'absence d'un questionnaire pour l'évaluation de la qualité de l'érection et de la continence, la fonction érectile a été jugée bonne en présence d'une érection permettant la pénétration. L'incontinence a été quantifiée par le nombre de protections nécessaires par jour.

Résultats

Tous les patients étaient des adultes jeunes de sexe masculin avec un âge moyen de 28 (18 à 53 ans).

Les patients ont été revus régulièrement en consultation, avec un recul minimal de 2 ans (2-14 ans)

Groupe I

Les complications locales post-opératoires étaient un abcès de paroi (3 cas), un hématome périnéal (2 cas), une orchi-épididymite (1 cas).

La durée moyenne de sondage trans-urétrale a été de 20 jours (16 - 23 jours).

Sept patients (21.8%) avaient un rétrécissement urétral secondaire, de 22 mm de longueur moyenne (extrêmes 1,5 à 32,8 mm). Ces sténoses sont apparues 3,4 mois (1 à 11mois) après l'ablation de la sonde urétrale. Il a été nécessaire de réaliser une urétrotomie interne dans 8 cas.

Le résultat a été jugé bon après chirurgie chez 25 patients (78.1%) avec une débitmétrie > 15 ml/seconde (15 - 26 ml/seconde), un score IPSS = 4 (2- 7).

Dans 3 cas une urethrorraphie par voie périnéo- transymphysaire a été nécessaire après échec des urétrotomies internes itératives > 3, associée à un calibrage urétral intermittent hebdomadaire pendant 3 à 6 mois et la persistance d`une dysurie modérée (IPSS > 8) avec une débitmètre moyenne de 11 ml/seconde (10 et 15 ml/seconde).

Le dysfonctionnement érectile a été noté chez 7 patients (22%) . Six patients ont été traités par des injections intracaverneuse de prostaglandine E1 et par les inhibiteurs de la phosphodiestérase du type 5 (PDE5). Des érections spontanées sont réapparues au 10 ème mois chez un jeune de 24 ans. Le taux d'incontinence d'effort est de 9,3% (3 cas), nécessitant une à deux protections par jour.

La durée d'invalidité moyenne était de 3 mois.

Groupe II

Le défect urétral moyen était de 2 cm (extrêmes : 1,3-3cm).

Le drainage prolongé a favorisé l`infection urinaire basse (6 cas). Les complications infectieuses post-opératoires ont été notées dans 10 cas (7 cas d'abcès de paroi, 2 cas d'orchi-épididymite, un seul cas d'ostéite pubienne après pubectomie).

Le résultat a été jugé bon chez 22 patients (78.5%) avec une débitmétrie > 15 ml/seconde (16 - 23 ml/seconde), un score IPSS = 3 (2- 8).

Six patients (21.4%) ont présenté un rétrécissement urétral post-opératoire, de 16 mm de longueur moyenne (extrêmes 12 à 28 mm). Ces sténoses sont apparues 1 à 9 mois (moyenne de 5,6 mois) après l'ablation de la sonde urétrale, toutes traitées par urétrotomie interne, trois cas (9%) ont nécessité des urétrotomies internes itératives (3UI). Il n'a été nécessaire chez aucun des patients de réaliser une seconde uréthroplastie (Tableau I.)

Huit patients étaient impuissants depuis l'accident (28.5%) et le sont restés après (Tableau II.) Le taux d'incontinence d'effort est de 10.7% (3 cas), nécessitant une à deux protections par jour. La durée d'invalidité moyenne a été de 10 ± 3 mois.

Discussion

L'atteinte de l'urètre postérieur est observée dans 10% des cas de fractures du bassin [5].

Les ruptures complètes post-traumatiques de l'urètre postérieur sont des lésions graves dont la prise en charge, les techniques opératoires et les délais sont controversés.

Le bilan lésionnel initial va conditionner la modalité de la prise en charge thérapeutique ultérieure. C'est ainsi qu'en l'absence de lésions associées pelviennes ou viscérales graves, la réparation chirurgicale est effectuée en urgence différée (5-7 jours après le traumatisme), l'hémorragie s'est arrêtée et la fibrose ne s'est pas encore installée ce qui rend la dissection relativement facile.

L'UTT en urgence différée permet de régler le problème urétral dans un temps relativement court (3 mois) dans notre série avec un risque sur la continence (9,3%) et sur le dysfonctionnement érectile (22%) modéré mais réel et enfin un taux de sténose ultérieure de 218%.

La voie d'abord utilisée dépend surtout des habitudes chirurgicales et n'est que peu souvent influencée par le type du défect urétral . Certains auteurs opèrent toutes les ruptures complètes de l'urètre postérieur par une voie périnéale pure, d'autres par voie mixte, d'autres enfin choisissent une première voie et y associent une deuxième en cas de nécessité peropératoire [2].

Nous adoptons une voie combinée d'emblée, elle a l'avantage d'être simple, peu délabrante et donne un bon jour sur l'urètre après un abord périnéal premier.

Il n'y a pas d'accord unanime sur la définition du succès après traitement, car d'une part les critères cliniques sont subjectifs et d'autre part les critères objectifs diffèrent d'un auteur à l'autre. Koraitim [6] se base seulement sur des critères cliniques et radiologiques.

Roehrborn [7], Grasset [8] et Mazeman [9] exigent un débit maximum supérieur à 10 ml/seconde, une urétrocystographie normale sans infection urinaire.

Sur les 223 cas colligés dans la littérature, 28% de sténose secondaire ont été notées (Tableau III). L'interprétation des résultats des différentes séries de la littérature doit être prudente car il s'agit souvent de courtes séries hétérogènes rendant toute conclusion aléatoire.

Les bons résultats concernant la qualité du jet mictionnel sont supérieurs à 80% [18, 19].

Dans notre série, sur le plan mictionnel , le résultat est jugé bon chez 29 patients (90%) dont 25 après UTT seule et 4 après une urétrotomie interne. L'échec a été constaté chez 3 malades qui ont nécessité des urétrotomies internes itératives et le recours à une deuxième intervention.

En urgence différée, le réalignement endoscopique de l'urètre est une deuxième option, cette alternative thérapeutique nécessite souvent des gestes répétés de dilatation ou d'urétrotomie interne avec une durée totale d'invalidité quasi identique sinon supérieure aux techniques chirurgicales ouvertes, avec un coût plus élevé [20, 21]. L'avantage principal en est une iatrogénicité moindre vis-à-vis de dysfonctionnement érectile et de l'incontinence.

L'état général du patient et les lésions associées peuvent, devant une suspicion de traumatisme de l'urètre postérieur, nécessiter une prise en charge en urgence des lésions associées. Le traitement urologique initial se limitera alors à la mise en place d'un drainage sus-pubien .

La résection anastomose est réalisée à distance donnant, entre des mains entraïnées, de bons résultats allant de 70 à 97% [2, 16, 22], (90% dans notre série). Les auteurs anglo-saxons insistent sur le fait qu'un hématome pelvien non drainé et non infecté se résorbe spontanément en laissant un tissu cicatriciel beaucoup moins important qu'après manipulation urétrale. Cette attitude permet d'éviter la lésion des nerfs érecteurs [20, 23]. Le patient opéré

tardivement ne peut attribuer à la chirurgie une éventuelle incontinence ou un dysfonctionnement érectile.

La rupture post-traumatique totale de l'urètre postérieur est caractérisée par un décalage souvent important des deux segments urétraux, par un volumineux callus fibreux péri-urétral sténosant et par une ascension du bloc vésicoprostatique. La voie périnéo-transsymphysaire a des avantages certains sur les autres voies. Elle permet l'accès direct au foyer lésionnel, l'ablation du bloc scléreux et la réalisation d'une anastomose sans tension et sous contrôle parfait de la vue.

Des variations techniques ont été rapportées. Certains se contentent d'un abord trans-pubien seul [24,25]. Ce dernier permet d'éviter la dissection du périnée postérieur et notamment du noyau fibreux central [26]. Ceci est valable pour les lésions fraïches mais certainement insuffisant chez les multi-opérés et dans les lésions vues tardivement au stade de sclérose . La voie périnéale a le mérite de permettre une libération suffisante de l'urètre périnéal, ce qui donne suffisamment de substance urétrale parfois importante et autorise ainsi la réalisation de sutures sans tension [2] .

En cas de sténose postopératoire l'urétrotomie interne associée à des calibrages constitue la meilleure indication [27, 28]. Rarement on a recours à une seconde urethroplastie [30]. Dans notre série, sur le plan mictionnel, le résultat est jugé bon chez tous les patients (100%) dont 22 après uréthroplastie trans-symphysaire seule. Six malades (21.4%) ont nécessité des urétrotomies internes.

Les résultats du traitement des sténoses de l'urètre postérieur post-traumatiques dans la littérature sont explicités dans le Tableau IV.

Les inconvénients de la voie périnéo-trans-symphysaire signalés dans la littérature semblent être plus théoriques que réels [37]. Il est actuellement de l'avis de tous les auteurs et de notre propre expérience que ces inconvénients sont mineurs et n'appellent pas à la restriction démesurée [9]. Cette voie d'abord doit être réservée aux lésions traumatiques de l'urètre postérieur multiopérées ou vues tardivement au stade de sclérose [38, 39].

Cette option thérapeutique s'accompagne d'une longue période d'invalidité qui est socialement lourde (10 mois) et psychologiquement pénible. Cette attente nous parait se justifier uniquement pour des patients initialement instables chez lesquels le problème urétral est passé en deuxième plan. L'UTT en urgence différée doit être réalisée chaque fois qu'elle est possible.

La fréquence des dysfonctions érectiles post traumatiques est de 5% après une fracture du bassin isolée ; elle s'accroît de 32 à 60% en cas de rupture de l'urètre associée [20].

Ce risque de dysfonctionnement érectile augmente avec l'âge, la longueur de l'atteinte urétrale et surtout la sévérité du traumatisme [16, 40, 41]. La lésion des nerfs honteux, la fibrose pré-sacrée consécutive à l'uro-hématome et le déplacement latéral ou supérieur de la prostate sont les pourvoyeurs des dysfonctionnements érectiles.

Dans notre série, 28% des patients du groupe II avaient un dysfonctionnement érectile. Le pourcentage relativement important s'explique par la gravité du traumatisme du bassin dans ce groupe et par le fait que la notion de dysfonctionnement érectile est plus facile à évaluer à distance du traumatisme.

Le délai de récupération du dysfonctionnement érectile peut atteindre 12 voire 18 mois.

La prise en charge psychologique est fondamentale. Passé ce délai, le traitement consiste en des injections intracaverneuses de prostaglandine E1 et en le recours aux inhibiteurs de la phosphodiestérase du type 5.

Le traumatisme est le plus souvent responsable d'une atteinte du sphincter strié, habituellement le sphincter lisse n'est pas lésé et assure une continence suffisante. Il est cependant difficile d'apprécier l'état de la continence en préopératoire puisque la perméabilité urétrale est interrompue ; l'incontinence se manifeste généralement après chirurgie restauratrice de l'urètre postérieur.

Dans notre série, le taux moyen d'incontinence est de 10%. Il s'agit d'une incontinence d'effort dans tous les cas, nécessitant une à deux protections par jour.

L'incompétence du sphincter lisse peut être secondaire à la fracture du bassin, elle est de 7 à 15% [24], la cause incriminée étant la sclérose du col vésical secondaire à l'uro-hématome .

Un à deux ans sont les délais habituels nécessaires avant de prendre une décision pour la prise en charge de l'incontinence urinaire. Dans un premier temps la rééducation est indiquée. En cas de persistance de l'incontinence, le sphincter artificiel prend tout son intérêt.

En conclusion, il s'agit d'une série évolutive sur 17 ans. Il est difficile d'en analyser clairement les résultats en l'absence de critères objectifs tels que les questionnaires sur la continence et la fonction érectile. La division en deux groupes a été donc été nécessaire et n'a pas résulté d'un choix délibéré. Les techniques d'UTT en urgence différée ou d'UPTS donnent entre des mains expérimentées de bons résultats. L'UTT en urgence différée doit être réalisée chaque fois qu'elle est possible

Quant à l'uréthroplastie trans-symphysaire , en raison de sa longue période d'invalidité, elle doit être réservée à des patients sélectionnés multi-opérés ou vus tardivement .

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