Le traitement chirurgical de la varicocèle améliore la fertilité et aide à la procréation médicalement assistée

25 septembre 2008

Auteurs : H. Jallouli, M. Hadj Slimen, A. Sahnoun, S. Kechou, S. Ben Amar, Ali Bahloul, M.N. Mhiri
Référence : Prog Urol, 2008, 8, 18, 543-549
Objectifs

Évaluer les résultats du traitement chirurgical de la varicocèle, en terme d’amélioration de la qualité du sperme et de la procréation, ainsi que l’apport de ce traitement chez les couples candidats à la procréation médicalement assistée (PMA).

Matériels et méthodes

Notre étude était rétrospective, portant sur 164 hommes infertiles, ayant une varicocèle associée à des anomalies du spermogramme. Nous avons réparti nos patients en quatre groupes, en fonction du nombre total de spermatozoïdes mobiles (TMC). Groupe 1 comprenait 21 patients azoospermiques, groupe 2 (TMC<1,5×106) comprenait 62 patients, groupe 3 (TMC entre 1,5 et 5×106) comprenait 22 patients et groupe 4 (TMC>5×106) comprenait 59 patients. Tous les patients ont eu un traitement chirurgical ou par embolisation de leur varicocèle.

Résultats

Après traitement, nous avons noté une augmentation significative des moyennes des concentrations et des pourcentages des spermatozoïdes motiles, passant respectivement de 24,8 à 29,2×106spermatozoïdes par millilitre et de 14,4 à 23,2 % et la survenue d’une grossesse spontanée ou hors AMP chez 59 couples (35,9 %). Concernant les couples qui n’ont pas eu de grossesses, 51 (soit 48,5 %) ont pu avoir une augmentation du TMC leur permettant de changer la technique de la PMA prévue en préopératoire par une autre plus simple.

Conclusion

Le traitement chirurgical de la varicocèle a permis d’améliorer significativement les paramètres spermatiques chez les patients infertiles et d’augmenter les chances de procréer chez le couple. Il a permis aussi aux couples qui n’ont pas eu de grossesses, d’accéder à une technique de PMA plus simple que celle prévue en préopératoire.




 




Introduction


Le retentissement de la varicocèle sur la fertilité ainsi que l'intérêt de son traitement dans la prise en charge de l'infertilité masculine sont des sujets largement débattus dans la littérature, sans pour autant apporter de conclusions univoques. Et, malgré qu'il semble aujourd'hui bien démontré par la plupart des auteurs que le traitement chirurgical de la varicocèle améliore la qualité du sperme [1, 2], leurs conclusions demeurent encore controversées en terme d'amélioration de la procréation chez le couple [3, 4, 5, 6, 7]. Ce qui a inciter certains auteurs à préconiser les techniques de la procréation médicalement assistée (PMA) comme alternative au traitement chirurgical de la varicocèle dans la prise en charge de l'infertilité masculine [8].

À travers une étude rétrospective portant sur 164 hommes infertiles traités de varicocèle, sans autres causes identifiables d'infertilité associées, nous avons essayé d'évaluer les résultats du traitement chirurgical de la varicocèle, aussi bien en terme d'amélioration de la qualité du sperme que d'amélioration de la fertilité, ainsi que l'apport de ce traitement chez les couples candidats à la PMA.


Matériel et méthodes


Notre étude est rétrospective, elle a porté sur 164 hommes ayant une varicocèle et consultant pour infertilité. Les critères d'inclusion des patients adoptés dans notre série ont été les suivants :

une infertilité qui date depuis plus de 12 mois ;
la présence d'anomalies au spermogramme selon les critères adoptés par l'OMS ;
l'absence de causes identifiées d'infertilité associées chez le patient ;
l'absence de causes identifiées d'infertilité chez la partenaire.

La moyenne d'âge de nos patients était de 34,7 ans, avec des extrêmes allant de 20 à 55 ans. La majorité des patients était âgée entre 30 et 40 ans (57,8 % des patients). La varicocèle a été détectable cliniquement chez tous les patients. Une hypotrophie testiculaire a été constatée chez 22 patients (13,4 % des cas). Elle a été du côté gauche chez 14 patients, du côté droit chez un patient et bilatérale chez sept patients.

Le diagnostic de varicocèle a été confirmé par l'échodoppler des veines spermatiques, ce qui a permis aussi de découvrir une varicocèle controlatérale associée chez 31 patients (18,9 %). Au total, la varicocèle a été bilatérale chez 88 patients et unilatérale chez 76 patients. Elle a été du côté gauche chez 74 patients et du côté droit chez deux patients. L'étude hémodynamique de la veine spermatique a permis aussi de classifier la varicocèle en grade II chez 85 patients et en grade III chez 79 patients. À noter que pour les patients ayant une varicocèle bilatérale, nous avons pris en compte le grade hémodynamique le plus élevé.

Nous avons réparti nos patients en quatre groupes en fonction du nombre total des spermatozoïdes motiles ou total motile sperm count (TMC), celui-ci est calculé par la formule suivante :

TMC=volume de l'éjaculat×concentration des spermatozoïdes×pourcentage des spermatozoïdes motiles.

Cette classification est utilisée par certaines équipes pour choisir la technique de la PMA à proposer lorsque l'infertilité du couple est a priori d'origine purement masculine [9] (Tableau 1).

Le traitement de la varicocèle a été chirurgical chez 155 patients ; par voie inguinale ou supra inguinale chez 132 patients (80,5 % des cas) et par voie cœlioscopique chez 23 patients (14 % des cas). Une embolisation percutanée de la veine spermatique a été pratiquée chez neuf patients (5,5 % des cas).

Nous avons évalué les résultats du traitement sur le spermogramme en comparant les paramètres spermatiques pré- et postopératoires exprimés en moyennes plus ou moins déviations standard en utilisant le test de Student. La différence a été considérée significative si p ≤0,05 (intervalle de confiance à 95 %).


Résultats


Résultats sur les paramètres spermatiques


Après traitement de la varicocèle, nous avons obtenu une amélioration significative des paramètres spermatiques chez 133 patients (81,1 % des cas). Ainsi, nous avons noté une augmentation significative des moyennes des concentrations et des pourcentages des spermatozoïdes motiles, passant respectivement de 24,8 à 29,2×106 spermatozoïdes par millilitre et de 14,4 à 23,2 %. Cependant, la moyenne des pourcentages des spermatozoïdes de forme normale n'a pas augmenté de façon significative (Tableau 2). Toutefois, l'évolution des paramètres spermatiques a été différente chez les quatre groupes.

Chez les patients du premier groupe (patients azoospermiques), nous avons obtenu des spermatozoïdes motiles dans l'éjaculat chez neuf patients (42,9 %), avec une concentration moyenne de 1,7×106 spermatozoïdes par millilitre, des moyennes de pourcentages de spermatozoïdes motiles et de morphologie normales, respectivement de 17 et 15,7 % et un TMC moyen de 1,09×106 spermatozoïdes motiles. Chez ces patients, les spermatozoïdes ont été présents dans l'éjaculat dès le troisième mois postopératoire. Cependant, nous avons observé une rechute en azoospermie chez un patient après 12 mois de traitement (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de la concentration des spermatozoïdes en fonction du temps chez les patients azoospermiques après traitement de la varicocèle.




Chez les patients du deuxième groupe (TMC<1,5), nous avons observé une augmentation significative aussi bien du TMC que de la moyenne des pourcentages des spermatozoïdes de morphologie normale, passant respectivement de 0,71 à 9,35×106 spermatozoïdes motiles et de 23,2 à 29,5 % (Tableau 3).

Chez les patients du troisième et du quatrième groupe (TMC>1,5), nous avons observé une augmentation significative du TMC, passant respectivement de 2,9 à 21,7×106 spermatozoïdes motiles et de 14,2 à 64,7×106 spermatozoïdes motiles. Cependant, l'évolution des moyennes des pourcentages des spermatozoïdes de morphologie normale n'a pas été statistiquement significative ; à noter, que ces patients avaient en préopératoire des moyennes des pourcentages de spermatozoïdes de morphologie normale dans les limites normales selon les critères de l'OMS (Tableau 4, Tableau 5).


Résultats sur la procréation


Après traitement chirurgical de la varicocèle, 59 couples (35,9 %) on pu obtenir une grossesse naturelle. Le délai moyen de la conception a été de 11 mois, avec des extrêmes de quatre et 22 mois. Le maximum des grossesses est survenu entre le sixième et le seizième mois postopératoire, avec un pic de fréquence entre le douzième et le quatorzième mois postopératoire. (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Délais de survenue des grossesses chez les couples après traitement de la varicocèle.




De même, le taux de procréation du couple a été proportionnel au TMC préopératoire, il été plus élevé chez les patients du troisième et du quatrième groupe. (Tableau 6).


Effets du traitement de la varicocèle sur le choix de la technique de la PMA


En postopératoire, 59 couples (35,9 %) on pu obtenir une grossesse naturelle sans recours aux moyens de la PMA. Concernant les 105 couples qui n'ont pas eu de grossesses après traitement, 51 (soit 48,5 %) ont pu avoir une augmentation du TMC, ce qui a permis de changer la technique de la PMA prévue en préopératoire par une autre plus simple. Ainsi, parmi 52 couples qui avaient été candidats à une micro-injection de spermatozoïde (ICSI), 19 couples ont eu une fécondation in vitro (FIV) et 23 couples ont eu une insémination intra-utérine (IIU). De même, parmi 13 couples qui avaient été candidats à une FIV, neuf couples ont eu une IIU. Concernant les couples dont les hommes étaient azoospermiques, huit couples pourraient se servir des spermatozoïdes obtenus à partir de l'éjaculat en vue d'une ICSI, sans recourir aux moyens invasifs du prélèvement chirurgical des spermatozoïdes (TESE) (Tableau 7) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Effets du traitement chirurgical de la varicocèle sur la fertilité naturelle et sur le choix de la technique de la PMA.





Discussion


L'intérêt du traitement de la varicocèle dans la prise en charge de l'infertilité masculine suscite encore des controverses, malgré les nombreux travaux publiés traitant de ce sujet. Dans la littérature, la plupart des études ont montré un accroissement significatif de la concentration et de la mobilité des spermatozoïdes après traitement chirurgical de la varicocèle [2, 9]. Cependant, l'amélioration de la morphologie des spermatozoïdes semble être moins bien prouvée. Schlesinger et al. [10] ont revu en méta-analyse dix études comparant la morphologie des spermatozoïdes avant et après chirurgie ; selon eux, seules cinq études ont pu mettre en évidence une augmentation significative des formes normales après traitement. Bouchot et al. [1] ont rapporté des faits différents, ils ont montré à partir d'une série de 159 patients consultant pour infertilité, que le traitement de la varicocèle a entraîné une augmentation significative des pourcentages des formes normales et des spermatozoïdes motiles, bien que l'augmentation de la concentration des spermatozoïdes n'a pas été significative. Dans notre série, l'étude globale des spermogrammes pré- et postopératoires semble avoir montré que la morphologie des spermatozoïdes n'a pas été influencée par l'intervention. En revanche, nous avons noté une augmentation significative du taux des spermatozoïdes de morphologie normale chez les patients qui avaient initialement une tératozoospermie. De même, le pourcentage de grossesses obtenues chez le couple après traitement chirurgical de la varicocèle varie selon les séries. Dans une méta-analyse sur la base de 65 études incluant 6983 patients, Schlesinger et al. [10] retrouvent un taux de procréation variant entre 3 et 55 % avec une moyenne de 32,24 %. De plus, les études randomisées semblent donner des conclusions controversées. Evers et Collins [11] ont montré à partir d'une méta-analyse regroupant huit études randomisée, évaluant le taux de procréation chez des couples infertiles, dont l'homme était porteur de varicocèle, qu'il n'y avait pas de différence significative entre les taux de procréations chez le groupe des patients opérés de varicocèle et le groupe non opérés (21 % chez les patients opérés contre 19 % chez les patients non opérés, p =0,6). Les conclusions de cette méta-analyse ont servi comme référence pour les recommandations de l'American Urological Association (AUA) et de l'American Society for Reproductive Medicine 2004 (ASRM 2004) [12] qui indiquent l'absence d'intérêt du traitement de la varicocèle chez les patients infertiles. Cependant, les résultats de ces études devraient être interprétés avec précaution à cause de nombreux biais de sélection. Ainsi, Grasso et al. [3] n'ont inclut dans leur série que des patients âgés de plus de 30 ans, trois études [3, 4, 5] n'ont inclus que des patients présentant une varicocèle infraclinique (grade 0 selon la classification de l'OMS), trois études ont inclus des patients ayant un spermogramme normal [4, 6, 7] ; enfin, dans l'étude de Unal et al. [4], les auteurs ont comparé les résultats du traitement chirurgical de la varicocèle par rapport à un groupe de patients traités médicalement par le citrate de clomifène. Une autre méta-analyse plus récente (2007) [13] a évalué les résultats du traitement de la varicocèle chez des patients infertiles, avec varicocèle clinique et anomalies spermatiques. Elle a montré un taux de procréation significativement plus élevé chez les patients traités 33,33 % contre 15,5 % chez ceux non traités de leur varicocèle (P <0,00001). Dans le même contexte, les recommandations du comité d'andrologie de l'AFU 2006 [14], ainsi que les nouvelles recommandations de l'ASRM 2006 [15] préconisent le traitement de la varicocèle chez les patients infertiles, avec varicocèle palpable associée à des anomalies spermatiques et en absence de causes d'infertilité chez la partenaire.

Cette diversité des résultats a amené certains auteurs à recourir à la PMA sans traiter la varicocèle [8]. À notre avis, une telle conduite prive certains couples de la chance d'avoir une grossesse naturelle. De plus, le traitement premier de la varicocèle permettrait d'apporter une aide précieuse à la PMA en cas où le couple n'a pas pu avoir une grossesse.

L'amélioration de la densité et de la motilité des spermatozoïdes après traitement chirurgical de la varicocèle permettrait l'utilisation d'un moyen de PMA plus simple et anodin. Dans notre série, 48,5 % des couples, qui n'ont pas eu de grossesses après traitement, on pu avoir une amélioration du TMC, ce qui leur permettrait d'accéder ultérieurement à un moyen de PMA plus simple. Ces constatations ont été aussi rapportées par d'autres études [1, 2]. D'autant plus, l'augmentation du nombre des spermatozoïdes de morphologie normale permettrait d'augmenter le taux de succès de la PMA. Selon Kruger et al. [16], l'existence de plus de 14 % de spermatozoïdes morphologiquement normaux dans un éjaculat serait corrélée à un pourcentage élevé de fécondation par les techniques in vitro. Ce pourcentage diminuerait de manière importante lorsque le taux de spermatozoïdes normaux est compris entre 4 et 14 %. En dessous de 4 %, le pourcentage de fécondation est très faible et aucune grossesse n'a été observée.

Le traitement de la varicocèle permet, dans la plupart de cas, la préservation, voire même la restauration d'une fertilité normale et permanente. Par opposition, la PMA, qui vise non pas à traiter la cause de l'infertilité, mais à traiter les gamètes et elle exige une nouvelles tentatives pour chaque désir d'enfant. D'autant plus, l'altération progressive des paramètres spermatiques rend cette approche, considérée comme palliative, encore plus difficile ultérieurement [15].

Chez les patients azoospermiques, le traitement de la varicocèle permettrait d'obtenir des spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat, avec un taux qui arrive jusqu'à 55 % dans certaines études [17]. Ainsi, la présence de spermatozoïdes dans l'éjaculat permettrait la réalisation d'une ICSI, voire même une FIV sans recourir aux moyens invasifs de prélèvement chirurgical des spermatozoïdes épididymaire ou testiculaire (TESE). Par ailleurs, la micro-injection de spermatozoïdes matures présents dans l'éjaculat s'accompagne d'un taux de grossesse nettement meilleur qu'à celui réalisé avec des gamètes immatures prélevés à partir de l'épididyme ou de la pulpe testiculaire [18].

La plupart des auteurs qui se sont intéressés à l'étude du rapport coût–efficacité des moyens de traitements de l'infertilité associée à la varicocèle ont montré la rentabilité du traitement premier de la varicocèle. Selon Peter [19], le rapport coût–efficacité de la naissance d'un enfant après traitement chirurgical de la varicocèle serait de 26,268$ contre 89,091$ si l'on utiliserait en premier la FIV/ICSI sans traitement de la varicocèle. De même, Meng et al. [20], en comparant le rapport coût–efficacité entre le traitement chirurgical de la varicocèle et l'utilisation des moyens de la PMA en fonction du TMC, ont montré que ce rapport serait plus bas en cas de traitement chirurgical sauf pour les patients ayant un TMC compris entre 10 et 20. Dans une autre étude, Penson et al. [21] ont comparé le coût–efficacité de quatre procédures de traitement de l'infertilité liée à la varicocèle, la première procédure consiste en un traitement chirurgical de la varicocèle suivi par trois cycles de FIV, si le couple n'a pas eu de grossesse au bout d'un ans de la chirurgie ; la deuxième consiste à effectuer trois cycles d'IIU après induction de l'ovulation suivis de trois cycles de FIV, si le couple n'a pas procréer et la troisième procédure consiste à effectuer trois cycles de FIV seuls. Ainsi, ils ont montré que le rapport coût–efficacité de la première procédure est le plus bas.


Conclusion


Le traitement chirurgical de la varicocèle a permis d'augmenter significativement la concentration et les pourcentages des spermatozoïdes motiles et de morphologie normale chez les patients infertiles ayant des spermogrammes altérés. Il a permis aussi d'augmenter les chances d'avoir une grossesse chez le couple. De plus, cette amélioration du spermogramme a permis aux couples qui n'ont pas eu de grossesse spontanée après traitement de la varicocèle, d'accéder à une technique de PMA plus simple et anodine que celle prévue en préopératoire.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Répartition des patients en fonction du nombre total de spermatozoïdes motiles.
  Nombre de patients  TMC (1×106 spermatozoïdes)  Technique de PMA proposée 
Groupe no 21  Azoospermie totale  TESE plus ICSIa 
Groupe no 62  <1,5  ICSI 
Groupe no 22  Entre 1,5 et 5  FIV 
Groupe no 59  > IIU 



[a] 
En cas de présence de spermatozoïdes ou de spermatides dans le prélèvement.


Tableau 2 - Évolution des moyennes des paramètres spermatiques après traitement chez tout les patients.
Spermogramme  Préopératoire  Postopératoire  p value  
Numération (1×106spermatozoïdes par millilitre)  24,8±38,7  29,2±40,6  0,05 
Motilité (%)  14,4±28,5  23,2±33,3  0,01 
TMC (1× 106 4,1±13,8  22,8±38,6  0,005 
Morphologie normale (%)  33,8±29,6  33,9±32,5  0,5 





Tableau 3 - Évolution des moyennes des paramètres spermatiques chez les patients du groupe 2.
  Préopératoire  Postopératoire  p value  
TMC (1×106 spermatozoïdes)  0,71±0,45  9,35±12,17  <0,001 
Morphologie normale (%)  23,22±14,3  29,5±14,3  <0,001 





Tableau 4 - Évolution des moyennes des paramètres spermatiques chez les patients du groupe 3.
  Préopératoire  Postopératoire  p value  
TMC (1×106 spermatozoïdes)  2,95±1,05  21,76±19,01  <0,001 
Morphologie normale (%)  38,09±15,38  38,40±14,65  0,8 





Tableau 5 - Évolution des moyennes des paramètres spermatiques chez les patients du groupe 4.
  Préopératoire  Postopératoire  p value  
TMC (1×106 spermatozoïdes)  14,2±8,15  64,7±48,87  <0,001 
Morphologie normale (%)  56,15±15,7  51,3±13,4  0,1 





Tableau 6 - Taux de procréation chez le couple après traitement de la varicocèle selon le groupe.
  Nombre de couples  Nombre de couples ayant eu une grossesse  Taux de procréation (%) 
Groupe no 21  4,7 
Groupe no 62  10  16 
Groupe no 22  41 
Groupe no 59  39  66 





Tableau 7 - Évolution du TMC chez les couples qui n'ont pas eu de grossesses après traitement de la varicocèle
  Nombre de patients  TMC postopératoire (1×106
    <1,5  1,5–5  >
Groupe no 20  12 
Groupe no 52  10  19  23 
Groupe no 13 
Groupe no 20  17 




Références



Bouchot O., Prunet D., Gaschignard N., Buzelin J.M. Chirurgie de la varicocèle : résultats sur la motilité et la morphologie des spermatozoïdes Prog Urol 1999 ;  9 : 703-706
Gat Y., Bachar G.N., Zukerman Z., et al. Varicocele: a bilateral disease Fertil Steril 2004 ;  81 (2) : 424-429 [cross-ref]
Grasso M., Lania C., Castelli M., et al. Lowgrade left varicocele in patients over 30 years old: the effect of spermatic vein ligation on fertility BJU Int 2000 ;  85 : 305-307 [cross-ref]
Unal D., Yeni E., Verit A., Karatas O.F. Clomiphene citrate versus varicocelectomy in treatment of subclinical varicocele: a prospective randomized study Int J Urol 2001 ;  8 : 227-230 [cross-ref]
Yamamoto M., Hibi H., Hirata Y., et al. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study J Urol 1996 ;  155 : 1636-1638 [cross-ref]
Breznik R., Vlaisavljevic V., Borko E. Treatment of varicocele and male fertility Arch Androl 1993 ;  30 : 157-160 [cross-ref]
Nilsson S., Edvinsson A., Nilsson B. Improvement of semen and pregnancy rate after ligation and division of the internal spermatic vein: fact or fiction? BJU 1979 ;  51 : 591-596 [cross-ref]
van steirteghem A.C., Jorish N.Z., et al. High fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection Hum Reprod 1993 ;  8 : 1061-1066
Cayan S., Erdemir F., Ozbey I., et al. Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol 2002 ;  167 (4) : 1749-1752 [cross-ref]
Schlesinger M.H., Wilets I.F., Nagler H.M. Treatment outcome after varicocelectomy. A critical analysis Urol Clin North Am 1994 ;  21 : 517-529
Evers J.L., Collins J.A. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review Lancet 2003 ;  361 : 1849-1852 [cross-ref]
The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association and The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2004;82 (Suppl. 1):142–5.
Marmar J.L., Agarwal A., Prabakaran S., et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis Fertil Steril 2007 ;  88 (3) : 639-648 [cross-ref]
Wagner L., Tostain J. Varicocèle et infertilité masculine : recommandations Comité andrologie – AFU 2006 Prog Urol 2007 ;  17 : 12-17 [inter-ref]
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2006;86(5): S93–5.
Kruger T.F., Acosta A.A., Simmons K.F., et al. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization Fertil Steril 1988 ;  49 (1) : 112-117
Kim E.D., Leibman B.B., Grinblat D.M., Lipshultz L.I. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure J Urol 1999 ;  162 : 737-740 [cross-ref]
Aboulghar M.A., Mansour R.T., Serour G.I., et al. Fertilization and pregnancy rates after intracytoplasmic sperm injection using ejaculated semen and surgically retrieved sperm Fertil Steril 1997 ;  68 : 108-111 [cross-ref]
Schlegel P.N. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-assisted male infertility? A cost–effectiveness analysis Urology 1997 ;  49 (1) : 83-90 [cross-ref]
Meng M.V., Green K.L., Turek P.J. Surgery or assisted reproduction? A decision analysis of treatement costs in male infertility J Urol 2005 ;  174 (5) : 1926-1931 [cross-ref]
Penson D.F., Paltiel A.D., Krumholz H.M., Palter S. The Cost–effectiveness of treatment for varicocele related infertility J Urol 2002 ;  168 : 2490-2494 [cross-ref]


1 
Médecin angiologue de libre pratique.




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