Le succès thérapeutique après bandelette Monarc ® est-il durable à moyen terme ?

25 juin 2016

Auteurs : R. Betari, J. Meynier, T. Forzini, T. François, F. Hakami, F. Saint
Référence : Prog Urol, 2016, 7, 26, 409-414
Introduction

Les bandelettes sous-urétrales (BSU) de type TOT ou TVT sont le traitement chirurgical de référence de l’incontinence urinaire d’effort (IUE). Si les résultats à court terme sont très bons, peu de séries sont disponibles à moyen et long terme. Les objectifs de ce travail étaient d’évaluer le résultat fonctionnel à moyen terme de la BSU Monarc® après succès initial et d’identifier les facteurs de risque de récidive d’incontinence.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective (2004–2013), monocentrique de patientes consécutives opérées pour une IUE par BSU Monarc®. Les données pré- et postopératoire étaient colligées à partir du dossier médical informatisé (âge, poids, taille, IMC, statut hormonal, traitement hormonal substitutif, antécédents chirurgicaux, prolapsus associé [Baden et Walker], troubles mictionnels associés, complications postopératoires [Clavien-Dindo]). La guérison était définie subjectivement comme un score ICIQ-SF nul, l’absence totale ré-intervention pour récidive d’incontinence urinaire et l’absence de port de protection à la date des dernières nouvelles. L’analyse statistique était réalisée avec le logiciel SAS® v9.3 (p <0,05).

Résultats

Cent trente-trois patientes consécutives ont été opérées d’une BSU Monarc®, avec un taux de succès subjectif à court terme de 94 % (125 patientes). Parmi ces patientes, 103 (82 %) ont pu être évaluées à moyen terme. Soixante-quatre patientes (62 %) présentaient une incontinence urinaire d’effort pure. Le suivi moyen était de 51 mois [2–119]. À la date des dernières nouvelles, le taux de succès subjectif était de 61 %. Les patientes en situation d’échec présentaient une récidive d’IUE isolée dans 78 % des cas. Les autres présentaient une récidive de leur IUE associée à une hyperactivité (HAV) préexistante pour 3 patientes, ou une HAV de novo (6 patientes). En analyse univariée, aucun facteur pronostique d’échec à moyen terme n’a été identifié.

Conclusion

Dans notre expérience, le résultat fonctionnel à moyen terme de la BSU Monarc® semble se dégrader. Seulement 61 % des patientes initialement guéries conservaient un bénéfice chirurgical à 4ans.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La bandelette sous-urétrale (BSU) est le traitement de référence de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) féminine non neurologique après échec de la rééducation pelvi-périnéale, avec un taux de succès à moyen terme proche de 90 % [1, 2]. Deux types de BSU ont été développés : la Tension-free Vaginal Tape (TVT) et la Transobturator Tape (TOT). Si dans la littérature l'efficacité à long terme de la bandelette TVT semblait bonne et stable dans le temps (taux similaire à 5 et 12ans) [3], celle de la bandelette TOT était beaucoup plus variable : de très bonne à court terme à bonne à moyen terme (de 87 à 66 % d'efficacité subjective entre la première et la cinquième année) et semblant se dégrader à plus long terme (5-7ans) [2, 4, 5].


Actuellement, très peu d'études ont évalué spécifiquement les résultats à moyen et long terme de la bandelette TOT Monarc® [6]. Les objectifs de ce travail étaient d'évaluer rétrospectivement la pérennité de l'efficacité à moyen terme de la BSU Monarc® et d'évaluer les facteurs de risque de récidive de l'incontinence urinaire chez les femmes sèches immédiatement après la chirurgie.


Matériel et méthodes


Il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique d'une série de patientes consécutives opérées entre mars 2004 et décembre 2013 d'une première BSU Monarc® (American Medical Systems Inc., Minnetonka, MN). Toutes les patientes avaient bénéficié d'une rééducation périnéale préalable [1, 7]. L'intervention consistait en la mise en place d'une BSU par voie trans-obturatrice outside-in selon la technique décrite par Delorme et al. [8]. Les patientes qui avaient bénéficié d'une cure de prolapsus concomitante n'étaient pas inclues.


L'IUE et l'incontinence urinaire mixte (IUM) étaient définies selon les critères de l'International Continence Society (ICS) [7, 9]. Les données pré- et postopératoire étaient colligées à partir du dossier médical informatisé (âge, poids, taille, indice de masse corporelle [IMC], statut hormonal, utilisation d'un traitement hormonal substitutif [THS], antécédents chirurgicaux, notion de prolapsus associé [Baden et Walker] [10], test à la toux, troubles mictionnels associés et complications postopératoires [Clavien-Dindo] [11]). Une débitmétrie urinaire était réalisée, ainsi que la mesure ultrasonographique du résidu post-mictionnel (Bladderscan®). L'exploration urodynamique des patientes n'était pas systématiquement réalisée en préopératoire [12]. Les patientes étaient évaluées subjectivement en consultation de contrôle à 1 mois et à 1 an postopératoire, puis à la date des dernières nouvelles.


Le succès initial était défini subjectivement comme l'absence totale de fuites urinaires, l'absence de ré-intervention pour récidive des fuites, et l'absence de port de protection. À la date des dernières nouvelles, le résultat fonctionnel était évalué selon les mêmes critères au cours d'un entretien téléphonique et un score ICIQ-SF était réalisé (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form) [13]. Lorsqu'une récidive de l'incontinence urinaire était constatée, son type et les troubles mictionnels associés étaient précisés [9].


L'analyse statistique était réalisée avec le logiciel SAS®, version 9.3. Des tests de régression logistique étaient réalisés pour l'analyse multivariée selon la méthode backward avec les variables significatives en univarié. Le test de Wald était utilisé, avec une valeur de p <0,05 considérée comme significative en multivarié. Aucun facteur n'était associé à la variable récidive au seuil de 5 %.


Résultats


Entre mars 2004 et décembre 2013, 133 femmes ont été opérées d'une première BSU de type Monarc®, sans cure de prolapsus associée. Parmi ces femmes, 125 étaient guéries (94 %) à l'évaluation postopératoire, mais seules 103 (82 %) ont pu être contactées à la date des dernières nouvelles et ont été analysées à moyen terme (Figure 1). Les principales caractéristiques cliniques pré- et peropératoires ont été rapportées dans le Tableau 1. En postopératoire immédiat, les complications chirurgicales étaient caractérisées par une dysurie avec un résidu post-mictionnel significatif (>100mL) pour 8 patientes (grade 1 : 6,4 %), une infection urinaire non fébrile pour 3 patientes (grade 1 : 2,4 %), un hématome du Retzius et une déglobulisation ayant nécessité une transfusion sanguine (grade 2 : 0,8 %) et une rétention aiguë d'urine avec détente de BSU au bloc à j1 pour 4 patientes (grade 3 : 3,2 %). Les complications plus tardives (survenues après l'évaluation à 1 mois) comprenaient une exposition vaginale de bandelette pour deux patientes, des douleurs inguinales prolongées (11/103-10,7 %) et une dysurie avec pollakiurie prolongée (27/103-26,2 %).


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de flux. HAV : hyperactivité de novo.




Après un suivi moyen de 51 mois [2-119], seules 63 des 103 patientes initialement guéries conservaient le bénéfice chirurgical (61 %). La durée médiane de suivi était de 49,5 mois. Au-delà de cette durée, 63 % des patientes initialement guéries conservaient le bénéfice chirurgical. À la fin du suivi, pour les 40 patientes en situation d'échec (récidive de l'incontinence), le score ICIQ-SF moyen était de 9,3 [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Une IUE pure était évoquée pour 31 patientes (78 %), une IU par aggravation d'une hyperactivité préexistante pour 3 patientes (7 %) et une IU par impériosité de novo pour 6 patientes (15 %). Deux patientes ont été réopérées par bandelette TVT pour récidive de l'IUE. Pour ces deux patientes, le suivi a été marqué par l'apparition d'une IU par impériosité. La corrélation des caractéristiques cliniques préopératoires au risque à moyen terme de voir réapparaître l'incontinence n'a pas permis d'isoler de facteurs pronostiques d'échec (Tableau 2).


Discussion


Dans notre expérience, même si les résultats à court terme étaient superposables à ceux publiés dans la littérature [2, 4], seulement 61 % des femmes opérées avec succès étaient toujours continentes après un suivi moyen de 51 mois. Ces résultats étaient moins bons que ceux publiés par Abougamrah et al. dont les taux de succès objectifs (test à la toux) étaient de 94 % (suivi moyen de 60 mois) et les taux de succès subjectifs (amélioration des symptômes et pas d'impériosité) de 80 % [6]. Notre étude s'est limitée à une évaluation subjective du résultat thérapeutique mais il existe différentes façons d'évaluer le résultat fonctionnel d'une BSU [2, 9]. L'évaluation objective s'appuie le plus souvent sur un test à la toux. En pratique, la réalisation de ce test n'est pas standardisée et il est possible que la gêne fonctionnelle des patientes soit sous-estimée et l'efficacité des BSU sur-estimée (un test à la toux négatif n'étant pas synonyme d'absence totale de fuites dans la vie quotidienne) [2, 4, 14]. Un pad-test peut également être réalisé, mais il est moins fréquemment utilisé dans l'évaluation des BSU. Il reste donc difficile de réellement évaluer le succès thérapeutique des BSU chez des femmes fréquemment âgées, qui se sont accommodées pendant plusieurs années de leur situation urinaire, et pour lesquelles une simple correction partielle des troubles est déjà satisfaisante.


Dans ce travail, nous nous sommes attachés à définir le succès chirurgical comme l'absence totale de fuites urinaires, l'absence de ré-intervention pour récidive des fuites et l'absence de port de protection. Cette évaluation subjective, si elle peut expliquer nos résultats à moyen terme, n'explique pas la dégradation du résultat fonctionnel de la BSU Monarc® dans le temps. Cette dégradation du résultat fonctionnel subjectif à moyen et long terme a cependant été rapporté par plusieurs équipes (TOT et TVT) [4, 5]. Elle avait été rapportée de la même façon pour l'intervention de Burch pour plus de 50 % des patientes après 14ans de suivi [15].


Nous avons tenté d'identifier des facteurs de risque d'échec à moyen terme de la BSU Monarc®. En effet, des facteurs comme l'âge et l'obésité ont été classiquement associés à un échec de traitement par bandelette TOT [16, 17]. Dans notre étude, l'âge et l'IMC moyens étaient conformes aux données habituelles publiées [2, 4, 5, 14] mais ces deux paramètres n'étaient pas liés au risque d'échec technique à moyen terme. De la même façon, la prise en charge concomitante d'un prolapsus, ou un antécédent d'hystérectomie n'étaient pas facteurs de risque d'échec thérapeutique, confirmant les données discordantes associées à ces derniers paramètres [2, 4, 14, 18, 19, 20, 21, 22].


Dans notre étude, seulement 62 % des femmes opérées présentaient une IUE pure. L'association d'une hyperactivité vésicale à une IUE pure est classiquement associée, dans la littérature, à une diminution du taux de succès thérapeutique [14, 20, 22], les meilleurs succès à moyen terme étant rapportés dans les série ayant traité des IUE pures [2]. Dans notre expérience, ce facteur n'était pas associé au succès à court et moyen terme de la bandelette Monarc®.


Des facteurs techniques ou liés au matériel pourraient aussi expliquer nos résultats. En effet, notre étude a été réalisée dans une structure Universitaire avec plusieurs opérateurs, parmi lesquels des chirurgiens en formation. Ce point aurait pu expliquer des mauvais résultats initiaux, car la courbe d'apprentissage comme le positionnement de la BSU ont été associés au résultat thérapeutique [21, 23]. Cependant, les résultats initiaux étaient bons et ce point ne semble pas pouvoir expliquer l'évolution à moyen terme. L'impact de la voie d'abord outside-in versus inside-out peut aussi être discuté. En effet dans l'étude de Yonguc et al. (voie outside-in ) [4], les résultats fonctionnels étaient proches de nos résultats et moins bons que ceux publiés pour la BSU TVT-O (inside-out ) utilisée par Serati et al. [2].


Cependant, une étude prospective récente comparant les techniques inside-out et outside-in ne montrait pas de différence de résultat thérapeutique entre les deux voies à 5ans [24]. Enfin, même si les caractéristiques de la bandelette Monarc® appartiennent au standard (polypropylène tricoté monofilament 4-0 macroporeux), différents types de bandelettes ont été proposés avec des caractéristiques parfois différentes. Il est probable que ces différences jouent un rôle sur l'efficacité de chacune d'entre elle. Ainsi, pour Pariente et al. les bandelettes présentant un module d'élasticité bas (SPARC®) seraient plus adaptées à la voie rétro-pubienne car elles permettraient un meilleur appui périnéal [25]. L'impact du type de bandelette TOT sur les résultats fonctionnels a été discuté par le passé. Une première étude rétrospective a montré que l'efficacité à court terme de la bandelette Monarc® était inférieure à celle des autres bandelettes TOT [26]. Cependant, une évaluation prospective comparative ne montrait pas de différence de résultat thérapeutique entre les différentes bandelettes TOT [27]. L'effectif de cette dernière était faible et ne permettait cependant pas de conclusion définitive.


Conclusion


Dans notre expérience, le résultat fonctionnel subjectif à moyen terme de la bandelette Monarc® semble se dégrader sans qu'aucun facteur pronostique n'ait été identifié. Une évaluation multicentrique à moyen et long terme des différents types de BSU doit être proposée afin de préciser l'information à donner sur le risque de récidive de cette chirurgie.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques pré- et peropératoires des patientes.
Caractéristiques des patientes  n =103 
Âge moyen (années)  61 [30-86]a 
Indice de masse corporelle moyen (kg/m2 27 [18-39]a 
Antécédent de cure de prolapsus, n (%)  20 (19,4 %) 
Antécédent d'hystérectomie, n (%)  22 (21,3 %) 
Ménopause, n (%)  81 (78,6 %) 
Traitement hormonal substitutif, n (%)  8 (7,8 %) 
Incontinence urinaire d'effort pure, n (%)  64 (62,1 %) 
Débit max préopératoire moyen (mL/s)  26,2 [5-61]a 
RPM préopératoire>100mL, n   6 (5,8 %) 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; ATCD : antécédents ; THS : traitement hormonal substitutif.

[a] 
Moyennes [extrêmes].


Tableau 2 - Caractéristiques cliniques et débitmétriques des femmes avec ou sans récidive de l'incontinence urinaire.
Caractéristiques  Groupe A
« pas de récidive de l'IU »
n =63 
Groupe B
« récidive de l'IU »
n =40 
p  
Âge moyen  59,6 [30-78]a  61,9 [41-86]a  0,3 
Indice de masse corporelle préopératoire moyen (kg/m2 27 [18-37]a  27 [19-39]a  0,9 
Antécédent de cure de prolapsus, n   10 (15,9 %)  10 (25 %)  0,3 
Antécédent d'hystérectomie, n   11 (17,5 %)  11 (30 %)  0,2 
Ménopause, n   43 (68,3 %)  33 (82,5 %)  0,6 
Traitement hormonal substitutif, n   5 (7,9 %)  3 (7,5 %)  0,9 
Incontinence urinaire d'effort pure  40 (63,5 %)  24 (60 %)  0,7 
Incontinence urinaire mixte  23 (36,5 %)  16 (40 %)  0,3 
Débit max préopératoire moyen (mL/s)  28,5  20,8  0,5 
RPM préopératoire>100mL, n   3 (4,8 %)  3 (7,5 %)  0,9 



Légende :
IU : incontinence urinaire ; NS : non significatif ; IMC : indice de masse corporelle ; ATCD : antécédents ; THS : traitement hormonal substitutif ; RPM : résidu post-mictionnel.

[a] 
Moyennes [extrêmes].


Références



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