Le risque urétéral en coelio-chirurgie

12 février 2005

Mots clés : Uretère, traumatisme iatrogène, Complications, coelio-chirurgie.
Auteurs : ADHOUTE F., PARIENTE J.L., LE GUILLOU M., FERRIERE J.M.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1162-1166
Objectif: Décrire les circonstances de survenue, la démarche diagnostique et le traitement des lésions urétérales iatrogènes après chirurgie laparoscopique. Matériel et méthodes: De 1992 à 2003, neuf patients présentant un traumatisme iatrogène de l'uretère après chirurgie laparoscopique ont été pris en charge par notre équipe.
Résultats : Le délai diagnostique a varié de 0 à 540 jours. Ces traumatismes étaient liés à une chirurgie gynécologique dans 56% des cas, digestive dans 22% des cas, vasculaire dans 11% des cas, et du rachis dans 11% des cas. Les deux lésions reconnues en per-opératoire ont été traitées immédiatement avec succès. En cas de lésion reconnue secondairement, un traitement endo-urologique de première intention a été effectué dans 57% des cas avec un bon résultat sans ré-intervention dans 25% des cas seulement. Trois patients ont dû subir un second temps de traitement, avec 66% de résultats satisfaisants. Deux patients ont eu une néphrectomie.
Conclusion : Les difficultés per-opératoires et l'expérience limitée en chirurgie coelioscopique sont les facteurs les plus souvent retrouvés dans la survenue des plaies urétérales. Le délai diagnostique influence fortement les modalités et les résultats de leur prise en charge.



Depuis 1991, la chirurgie laparoscopique est devenue une alternative à la chirurgie ouverte dans de nombreuses spécialités. Cette technique apporte au patient beaucoup d'avantages dont une diminution des douleurs post-chirurgicales et un temps de convalescence réduit.

De nombreuses équipes dans chaque spécialité ont étudié les risques liés à cette technique. Nous rapportons dans cette étude notre expérience de la prise en charge de patients qui ont présenté des complications urétérales survenues lors d'interventions per-coelioscopiques.

MATERIELS ET METHODES

Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de patients ayant présenté une lésion de l'uretère au cours d'un geste par voie coelioscopique, réalisé entre 1992 et 2003. Neuf patients ont été identifiés: cinq provenant d'autres centres, quatre opérés par d'autres équipes chirurgicales au sein de notre CHU. Ont été analysés le délai diagnostique, le siège de la lésion et le mécanisme de celle-ci, l'indication chirurgicale, et le type de prise en charge pratiqué.

Le diagnostic de lésion urétérale a toujours été affirmé par l'imagerie. Après traitement de la lésion, tous les patients ont été revus, le suivi comprenant examen clinique et urographie intraveineuse entre 3 et 6 mois, puis échographie tous les ans.

Résultats

Depuis 1992, nous avons pris en charge 9 patients (2 hommes et 7 femmes) qui présentaient une lésion de l'uretère secondaire à un acte coelioscopique. LeTableau I précise leurs caractéristiques et les traitements appliqués.

L'âge moyen des patients était de 55 ans (42 à 72 ans) et leur index de masse corporelle variait de 22 à 35.

A noter que 5 patientes avaient bénéficié d'une intervention gynécologique : hystérectomie (n=4), Burch + promontofixation (n=1), une patiente d'une intervention de chirurgie vasculaire (restauration aortique), deux patients d'une intervention de chirurgie digestive (sigmoidite diverticulaire) et une patiente d'une intervention sur le rachis (mise en place d'une plaque sur le rachis antérieur).

Le mécanisme responsable de la lésion est difficile à identifier avec certitude mais chez la totalité des patients un ou plusieurs facteurs favorisants ont pu être notés :

- Des difficultés lors de l'intervention, du fait de phénomènes inflammatoires en relation avec la pathologie traitée : sigmoidite (n=2), endométriose (n=1), du fait d'antécédents chirurgicaux (n=1) ou d'obésité (n=2).

- L'instrumentation utilisée : coagulation monopolaire dans 2 des premiers cas de la série, coagulation ultrasonique dans 3 autres cas parmi les plus récents.

- L'expérience de l'opérateur : il s'agissait 3 fois d'un Chef de clinique, une fois d'un Attaché et 5 fois d'un Senior. Si d'autre part la date de l'intervention est positionnée par rapport à la montée en charge de la coeliochirurgie dans la spécialité concernée, dans 2 à 3 cas seulement l'opérateur avait une pratique régulière de la coeliochirurgie depuis plus de 2 ans.

Le délai diagnostique a varié de 0 à 540 jours. Chez 2 patients le diagnostic de lésion urétérale a été immédiat, et le traitement de celle-ci effectué au cours de la même anesthésie par l'équipe urologique appelée sur place. Lorsque le diagnostic a été fait de façon retardée, dans 5 cas sur 7 c'est la présence de douleurs lombaires qui a conduit à suspecter ce diagnostic. Outre ces douleurs lombaires, un patient présentait de la fièvre et un autre un iléus abdominal.

Dans un cas, c'est une augmentation de volume de l'abdomen qui a fait demander une échographie objectivant un urinome 18 mois après l'intervention initiale.

L'urographie intraveineuse n'a permis de localiser le niveau lésionnel que dans 3 cas, dans les autres une urétéro-pyélographie rétrograde a été nécessaire.

Un scanner abdominal avec injection et des coupes tardives a démontré chez deux patients la présence d'un urinome.

La localisation des lésions se définit ainsi : uretère juxta-vésical (n=4), uretère iliaque (n=2), uretère lombaire (n=3), plaie vésico-vaginale associée chez une patiente.

Le traitement de la lésion de l'uretère a été réalisé de la façon suivante :

Les deux lésions reconnues en peropératoire ont conduit dans un cas à une anastomose urétéro-urétérale per-coelioscopique sous couvert d'une sonde double J pendant 3 semaines, dans l'autre à un simple drainage par sonde urétérale remplacée au 5ème jour par une sonde double J laissée en place 3 mois. Le résultat à distance a été excellent dans les deux cas.

Chez les autres patients une tentative de traitement endoscopique a été entreprise dans 4 cas. Celle-ci n'a permis d'aboutir au résultat escompté que dans un seul cas, et deux patients avec une lésion de l'uretère iliaque ou lombo-iliaque ont dû bénéficier secondairement d'une réimplantation sur vessie psoique avec excellent résultat à distance au plan clinique et radiologique.

Une patiente après hystérectomie a présenté une nécrose de la partie basse des deux uretères et d'une partie du trigone, vraisemblablement liée à une diffusion du courant de coagulation. Cette lésion a été jugée au-delà des possibilités du traitement endo-urologique et une réparation d'emblée par chirurgie ouverte a été faite, avec un bon résultat qui se maintient avec 9 ans de recul.

Deux patientes ont subi une néphrectomie :

Pour la première, il s'agissait d'une obstruction complète de l'uretère méconnue pendant 3 mois après une hystérectomie. La seconde patiente présentait une section partielle de l'uretère après fixation per-coelioscopique du rachis par voie antérieure avec mise en place d'une prothèse métallique. Dans un premier temps un traitement endo-urologique a été tenté, malheureusement le caractère septique de l'urinome à proximité du matériel prothétique a été jugé incompatible avec la conservation du rein.

Discussion

Les lésions iatrogènes de l'uretère existaient bien avant l'avènement de la coeliochirurgie. La diffusion de cette technique dans les différentes spécialités doit inciter les chirurgiens à analyser les complications afin de les prendre en charge dans les meilleures conditions et, si possible, de les prévenir. Nous avons ainsi étudié les circonstances de survenue des lésions urétérales liées à la pratique de la coeliochirurgie, les causes de celles-ci et les traitements possibles.

Epidémiologie

L'uretère peut être lésé tout au long de son trajet et très schématiquement, les chirurgies gynécologique, urologique, viscérale et vasculaire, par voie incisionnelle ou endoscopique, sont responsables de 50%, 30% et 20% de ces lésions [23-24]. En chirurgie laparoscopique urologique, après 1311 interventions dans un même centre, Vallancien retrouve un taux de 0,9% de complications urétérales [27], Soulie dans une série rétrospective retrouve lui-même un taux de 0,3% [25]. En gynécologie, on observe des taux de 0 à 2,4% selon l'expérience de l'opérateur et le type de chirurgie (coelioscopie diagnostique versus hystérectomie élargie) [12]. Dans une étude multicentrique sur la chirurgie colo-rectale en Allemagne, Kockerling rapporte un taux de lésions urétérales de 0,2% [15]. Les autres spécialités comme la chirurgie du rachis donnent lieu à quelques cas sporadiques sans qu'il soit possible d'avoir des statistiques précises, mais il est peu probable que toutes les lésions urétérales secondaires à un acte chirurgical coelioscopique aient été publiées.

En gynécologie, les traumatismes de l'uretère sont la complication qui entraïne le plus de litiges, ils représentent 17% des poursuites judiciaires non obstétricales lancées contre les obstétriciens et les gynécologues [28]. Parmi tous les cas de litiges retrouvés, le principal motif de plainte est le retard diagnostique.

Circonstances de survenue

Les lésions urétérales per-coelioscopiques sont habituellement consécutives soit à un traumatisme direct de l'uretère lors de la dissection, soit le plus souvent à une nécrose thermique secondaire à une électrocoagulation de proximité. A ce titre, la coagulation monopolaire largement utilisée aux débuts de la coeliochirurgie, mais responsable d'une diffusion du courant en cas de prise épaisse, est à proscrire.

Les nouvelles techniques de coagulation (Ligasure® ou Ultracision®) autorisent une certaine réduction des durées opératoires, mais ne sont pas dénuées de risques : la lésion urétérale observée chez nos deux patients lors d'une chirurgie du sigmoide était probablement liée à la coagulation en masse rendue possible par ces nouveaux instruments.

En chirurgie gynécologique, les traumatismes de l'uretère peuvent se produire au bord pelvien, près du ligament suspenseur de l'ovaire, sur la paroi pelvienne où l'uretère passe sous l'artère utérine, ainsi qu'au cul de sac du vagin [6]. Une analyse rétrospective menée par Neumann [19] conclut à une réduction significative des traumatismes de l'uretère lorsqu'on pratique une dissection rétropéritonéale de celui-ci, d'autre part la mise en place préalable d'une sonde urétérale permet d'identifier le trajet de l'uretère [26]. Masson considère que lors d'une hystérectomie per-coelioscopique l'artère utérine doit être abordée dans sa partie ascendante [17] : la section du ligament utéro-sacré et une forte latéro-déviation de l'utérus éloignant ainsi l'uretère du pédicule cervico-vaginal qui peut alors être coagulé et sectionné en toute sécurité.

En chirurgie viscérale lors de la mobilisation colique gauche, il existe un risque de lésion urétérale qui peut être diminué par l'abord en dehors de celui-ci pendant la dissection [22], d'autres auteurs rapportent l'intérêt de sondes luminescentes [3].

En chirurgie orthopédique, certaines publications rapportent une lésion urétérale lors de la fixation per-coelioscopique du rachis par voie antérieure. Il est d'ailleurs remarquable de noter que cette complication a entraïné dans près de 50% des cas la perte du rein comme cela est survenu dans notre série.

En chirurgie urologique le risque urétéral est la seconde complication en fréquence particulièrement lors d'un abord pelvien. Certaines indications comme la chirurgie du prolapsus et de l'incontinence avant l'ère du TVT’Äö sont assorties d'un risque potentiel similaire à celui de la chirurgie gynécologique.

D'autres indications comme la prostatectomie radicale sont spécifiques à notre activité. Dans ce cas, la plaie urétérale est possible lors de l'abord du canal déférent : en particulier lors d'antécédents infectieux comme la sigmoidite où il peut se produire une rétraction tissulaire qui rapproche le déférent de l'uretère. L'uretère peut aussi être blessé pendant le curage ganglionnaire au croisement des vaisseaux ou plus rarement confondu avec le déférent et alors sectionné.

Facteurs liés au risque de complications

Toutes les études sur les complications de la coeliochirurgie retrouvent un risque de complications corrélé à l'expérience du chirurgien. Selon Chapron il existerait 2 pics de complications, le premier lors de l'apprentissage de cette chirurgie et de ses spécificités, le deuxième plus tardif lorsque le chirurgien effectue des interventions majeures et avancées qui exposent à un risque plus élevé de complications [4]. Dans notre étude, plus d'une fois sur deux les complications sont survenues chez des chirurgiens en formation, ou ayant une expérience limitée de la coelioscopie. Cette constatation conduit à insister sur un élément fondamental qui est la courbe d'apprentissage, avec la nécessité d'une acquisition préalable des gestes de base, d'un accès progressif, étape par étape, aux interventions selon leur niveau de difficulté [11], de l'apprentissage de celles-ci dans des centres formateurs, et bien sûr de l'entretien des acquis grâce à une pratique régulière par la suite [15].

Le risque de complications toutes spécialités confondues est statistiquement corrélé à l'importance du geste et à la pathologie traitée [5]. Certaines pathologies gynécologiques comme l'endométriose, ou la chirurgie des cancers utérins modifient les rapports urétéraux et peuvent ainsi accroïtre le risque de lésions. Trois de nos patients présentaient ainsi comme facteur de risque, une chirurgie sur colon inflammatoire ou une endométriose sévère.

Comment poser le diagnostic ?

Reconnaïtre les complications de la coeliochirurgie est un problème majeur. Leur méconnaissance habituelle pendant l'acte chirurgical est une des caractéristiques de la coeliochirurgie. Pourtant un diagnostic précoce est indispensable pour un traitement rapide des lésions et, dans une série récente, Ghali présente le délai diagnostique comme un élément crucial dans la prise en charge d'une lésion de l'uretère [10].

Dans notre série, les signes retrouvés après une plaie urétérale en coeliochirurgie ne différaient pas de ceux observés après chirurgie ouverte.

- Les symptômes les plus souvent observés sont : douleur du flanc, fièvre, iléus, hématurie, voire péritonite. Après quelques semaines les mêmes symptômes peuvent être retrouvés, associés à une masse palpable du flanc correspondant à un urinome, ou à des douleurs abdominales diffuses. Certains auteurs rapportent la triade fièvre, hyperleucocytose et signes péritonéaux généralisés [2]. Tous ces signes doivent faire rechercher une lésion urinaire à confirmer par un bilan radiologique.

- Les signes biologiques sont d'habitude peu spécifiques, on peut retrouver : leucopénie, hyperleucytose, élévation de la créatininémie, et parfois même hyponatrémie [16].

- Toute suspicion de lésion urétérale doit faire demander une échographie à la recherche d'une dilatation pyélo-urétérale ou d'un urinome. L'urographie intraveineuse permet de retrouver une extravasation de produit de contraste, une obstruction, une déviation voire la présence d'un rein non fonctionnel mais de nombreuses séries rapportent le peu d'intérêt de l'UIV dans la prise en charge précoce des traumatismes urétéraux.

- Le scanner injecté avec des clichés à la phase tardive est de loin l'examen le plus performant [18] : le réhaussement de la collection sur les coupes tardives affirme l'urinome, de plus il précise le siège de la lésion et ses rapports avec les organes adjacents.

- L'urétéropyélographie rétrograde présente l'avantage de localiser la lésion sur l'uretère de façon précise, de reconnaïtre une plaie partielle, éventuellement de mettre en place un guide voire une sonde urétérale ou sonde double J.

Traitement des lésions urétérales

Le traitement des lésions urétérales per coelioscopique ne diffère pas de celui des plaies secondaires à une chirurgie ouverte.

Un point très important est le délai diagnostique de la lésion urétérale [14] . En effet dans notre série les plaies urétérales découvertes tardivement ont toutes nécessité une prise en charge complexe.

En cas de lésion partielle reconnue immédiatement, une simple montée de sonde urétérale peut suffire, mais si la lésion est plus importante, si le délai de découverte est tardif ou si l'uretère a été sectionné une réparation plus complexe est nécessaire.

Si la lésion est découverte en peropératoire et si l'expérience du chirurgien le permet, une suture termino-terminale laparoscopique, voire une réimplantation urétéro-vésicale peuvent être envisagées sous couvert d'une sonde urétérale. Si le chirurgien n'a pas l'expérience requise ou si la réparation laparoscopique pose des problèmes techniques une conversion doit être effectuée. De nombreuses séries soulignent les excellents résultats des réparations urétérales précoces [24].

Une lésion urétérale découverte tardivement nécessite une prise en charge spécialisée dans un centre urologique ayant l'habitude de traiter cette pathologie. Dans l'expérience de Oh qui a pris en charge des plaies urétérales découvertes 3 à 33 jours après l'intervention initiale [21], toujours une réparation par chirurgie incisionnelle a été nécessaire.

Le patient doit être prévenu des modalités thérapeutiques envisageables et de la possibilité d'une néphrectomie. Tout dépend bien entendu de l'état du rein : il faut savoir que la récupération fonctionnelle est possible en cas d'obstruction complète si la durée de celle-ci ne dépasse pas trois semaines, mais qu'une obstruction maintenue 7 semaines ou davantage laisse derrière elle des dégâts irréversibles [9].

Des mesures conservatrice peuvent être proposées en première intention, de type néphrostomie ou sonde urétérale, si la lésion est partielle, le défect urétéral très court et si une sonde a pu passer facilement dans l'uretère au-dessus de la lésion. Mais il faudra prévenir le patient de la nécessité d'une réintervention dans 50% des cas. La durée de maintien du drainage ne fait pas l'objet d'un consensus : Selzman considère qu'une durée de 6 semaines est suffisante [24], alors que Cormio dit obtenir 100% de succès après avoir traité par sonde JJ des plaies urétérales découvertes tardivement [5].

Pour des lésions plus importantes ou en cas de perte de substance, il conviendra d'effectuer d'emblée une réparation chirurgicale :

- Suture termino-terminale spatulée pour des lésions courtes avec perte de substance minime, celle-ci doit se faire sans tension en utilisant du fil résorbable. L'anastomose doit être protégée par une sonde double J.

- Réimplantation urétéro-vésicale au besoin sur vessie psoique, pour des lésions étendues de l'uretère pelvien ou atteignant le détroit supérieur.

- Pour des pertes de substance importantes au-dessus du détroit supérieur, plusieurs modalités s'offrent à nous selon le type de lésion, les préférences du chirurgien et l'anatomie du patient [2, 7]: trans-urétéro-urétérostomie ou anastomose croisée d'un uretère dans l'autre, urétéro-iléoplastie, voire auto-tranplantation rénale [1]. La trans-urétéro-urétérostomie a été longtemps décriée mais certains auteurs dont Hodges rapportent de bons résultats, avec un taux de complications à long terme de 2,4% [13].

Dans l'absolu, une deuxième option pour réparer des pertes urétérales importantes est l'utilisation d'un substitut prothétique biologique ou non.

- L'implantation d'un uretère artificiel a été réalisée chez trois patients ayant eu une nécrose de l'uretère après transplantation. La partie extérieure étant formée de PTFE® alors que la partie intérieure était recouverte de Silicone. Dans les toutes prochaines années, le génie tissulaire devrait permettre la réparation de ce type de lésion [8].

- O'Connor rapporte un cas de remplacement urétéral par de la sous-muqueuse de porc avec un bon résultat à 15 mois [20].

La dernière alternative est la néphrectomie. Elle ne se discute pas lorsque le rein a perdu toute sa valeur fonctionnelle, mais ne doit s'envisager qu'en dernier recours dans le cas contraire. Cependant, chez un patient à l'état général précaire, en présence d'une lésion urétérale difficilement réparable avec un rein opposé normal, la néphrectomie reste le mode de traitement le moins lourd dont les suites sont habituellement très simples.

Conclusion

Les difficultés rencontrées lors de l'intervention et l'expérience insuffisante en chirurgie coelioscopique sont les facteurs retrouvés dans la survenue des lésions iatrogènes de l'uretère. Le délai diagnostique influence fortement les modalités et les résultats de leur prise en charge. Après une chirurgie laparoscopique, les modalités de surveillance post-opératoire doivent être adaptées en tenant compte de la durée d'hospitalisation réduite chez ces patients.

Références

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