Le papillome inversé de la vessie : diagnostic et évolution

08 juillet 2006

Mots clés : Papillome inversé, Vessie, Tumeur
Auteurs : DEROUICHE A., EL ATAT R., KOURDA N., BEN SLAMA M.R., BEN JILALI S., AYED M.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 160-162
But : Analyser les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du papillome inversé de la vessie.
Matériels et méthodes : Entre Janvier 1980 et Janvier 2004, 12 patients atteints d'un papillome inversé de la vessie ont été inclus, représentant 0.36% de toutes les tumeurs vésicales traitées durant la même période.
Résultats : Il s'agissait de 10 hommes et 2 femmes d'âge moyen de 62 ans (31-83 ans). Le mode de révélation le plus fréquent était une hématurie macroscopique (10/12 cas), associée à des signes d'irritation vésicale dans 8 cas. Cette lésion était unique, souvent de localisation trigonale (7/12 cas). Un carcinome à cellules transitionnelles associé a été retrouvé dans 5 cas.
Conclusion : Les papillomes inversés de la vessie sont des tumeurs rares et bénignes qui peuvent s'associer à des carcinomes urothéliaux imposant une surveillance rigoureuse.

Le papillome inversé de la vessie (PI) est une tumeur bénigne et rare, qui reste relativement méconnue par les urologues. Décrite initialement en 1927 par Paschkis [1] comme un polype pseudo-adénomateux, cette tumeur n'a connue sa dénomination actuelle de papillome inversé qu'en 1963 par Potts et Hirst [2]. La plupart des observations décrites dans la littérature sont présentées sous forme de cas cliniques limitant ainsi l'apport de nouvelles données cliniques et thérapeutiques. A travers une série de 12 cas de PI de la vessie et d'une revue de la littérature, nous discutons les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de cette affection.

Matériels et méthodes

Entre janvier 1980 et janvier 2004, 12 patients atteints d'un papillome inversé de la vessie ont été traités parmi 3272 cas de tumeurs de la vessie suivis pendant la même période, soit 0.36%.

Une deuxième lecture anatomopathologique a été réalisée confirmant le diagnostic de PI chez tous nos patients.

Les données cliniques, épidémiologiques et thérapeutiques ont été recueillies rétrospectivement.

Résultats

Il s'agit de 10 hommes et 2 femmes d'âge moyen de 62 ans (31-83ans).

Une intoxication tabagique variant de 15 à 55 paquets-année a été identifiée chez 6 patients (50%).

Aucune exposition à des toxiques industriels n'a été notée.

Les circonstances de découverte sont sans spécificité. La tumeur s'est manifestée par une hématurie terminale macroscopique dans 10 cas , associée à des signes d'irritation vésicale (pollakiurie, mictions impérieuses, douleurs hypogastriques) dans 8 cas.

La découverte était endoscopique lors de résection endoscopique d'un adénome de la prostate dans 1 cas et d'un polype du méat urétral dans un cas.

La cytologie urinaire n'a pas été demandée chez nos patients.

La cystoscopie a montré une lésion vésicale unique, arrondie, à large base d'implantation et à surface régulière dans 11 cas. La localisation était trigonale dans 68% des cas. Dans un seul cas, une double localisation vésicale et urétrale ayant les mêmes caractéristiques macroscopiques a été notée.

La taille moyenne de ces différentes lésions variait de 0.5 à 7 cm avec une taille moyenne de 2 cm.

Toutes ces lésions ont nécessité une résection endoscopique transurétrale.

L'étude anatomopathologique a montré un épithélium transitionnel normal, à partir duquel partent des cordons et des lobules cellulaires s'enfonçant profondément dans le chorion, pour occuper la plus grande partie du centre de la tumeur. Ces cordons sont séparés du chorion par une membrane basale intacte et sont composés de cellules urothéliales normales, sans atypies avec des rares mitoses concluant au diagnostic de papillome inversé (Figure 1).

Figure 1 : Papillome inversé : cordons cellulaires anastomosés et tortueux qui s`invaginent à partir d`un urothélium normal.

Un carcinome vésical à cellules transitionnelles (CCT) associé a été retrouvé dans 5 cas. Il s'agissait d'une tumeur de bas stade et de bas grade dans 2 cas et d'une tumeur infiltrant la musculeuse dans 3 cas.

Aucun traitement complémentaire à la résection endoscopique n'a été réalisé dans 9 cas, alors qu'une cystectomie a été réalisée pour les 3 tumeurs infiltrantes associées.

Le recul moyen est de 3 ans (2-6ans).

Aucune récidive n'a été notée chez tous les malades qui ont conservé leurs réservoirs vésicaux.

Discussion

Le PI est une tumeur urothéliale rare. Elle représente environ 2.2% des tumeurs urothéliales [3, 4, 5]. L'incidence réelle de cette tumeur est sous estimée à cause des difficultés diagnostiques qu'elle pose et de son extrême ressemblance aux tumeurs transitionnelles [6, 7].

C'est une tumeur qui apparaît généralement à l'âge adulte entre 45 et 89 ans avec une moyenne de 64 ans [8]. La prédominance masculine est indéniable avec un sex ratio allant de 5 à 10 [8]. Notre série rejoint les données de la littérature avec un sex ratio de 5 hommes pour une femme.

Le PI peut se développer sur tout l'urothélium mais la vessie, particulièrement le trigone et le col vésical, est la localisation préférentielle avec une fréquence de 84.5% [9].

Le papillome inversé du haut appareil est beaucoup plus rare avec 56 cas décrits depuis 1963 [10, 11]. La localisation urétrale est extrêmement rare. Dans notre série, nous décrivons le deuxième cas d'une localisation vésicale et urétrale concomitante ; le 1er cas étant décrit par Rozanski en 1996 [12].

Aucune étiologie n'est retenue au PI mais l'inflammation chronique pourrait être un facteur prédisposant [13].

Le PI se manifeste par des signes non spécifiques. L'hématurie macroscopique est le symptôme révélateur le plus fréquent puisqu'elle est présente dans plus de 50% des cas. Elle peut être isolée ou associée à des signes d'irritation vésicale. Dans notre série, une hématurie macroscopique est présente dans 83% des cas ; des signes d'irritation vésicale accompagnent l'hématurie dans 75% des cas .

La cytologie urinaire est habituellement négative [14].

L'urographie intraveineuse montre souvent une image lacunaire unique, de petite taille. L'échographie montre une masse vésicale solide, échogène, à surface régulière, parfois polypoide, dont elle précise la taille et le caractère pédiculé ou non.

La cystoscopie montre une tumeur polypoide, compacte, à base d'implantation nette, plus au moins pédiculée, à surface lisse non papillaire ou légèrement lobulé. Le diagnostic de certitude repose sur l'examen anatomopathologique. Microscopiquement , l'aspect est celui d'une formation arrondie recouverte d'un épithélium normal formé de quatre à six couches cellulaires, ne végétant pas en surface. De cet urothélium s'invaginent des cordons cellulaires anastomosés et souvent tortueux, nettement limités par une membrane basale. Ces travées sont formées de plusieurs couches de cellules paramalpighiennes régulières, bien différentiés, sans anisonucléose ni hyperchromatisme nucléaire notables. Il n'existe pas ou très rarement de figures mitotiques. Il existe parfois de petits foyers de métaplasie malpighienne. Au sein des cordons cellulaires, il existe des kystes intraépithéliaux, de taille variable contenant un matériel homogène éosinophile ; les cellules bordant ces kystes sont aplaties, paramalpighiennes et, parfois avec une différenciation glandulaire cylindrique.Le stroma est peu abondant, très vascularisé, sans infiltration inflammatoire et il n'existe aucune fibre musculaire [13].

Ainsi six critères histologiques bien définis par Henderson concourent au diagnostic histologique de PI [15] :

1- Prolifération cellulaire endophytique

2- Epithélium de revêtement de surface fait de cellules transitionnelles normales

3- Les cellules formant la lésion sont uniformes sans atypies cyto-nucléaires

4- Les mitoses sont absentes ou rares

5- Il existe très rarement de petits foyers de métaplasie épidermoide.

6- Présence de microkystes à contenu éosinophile.

Selon le mode de prolifération et la différenciation cellulaire spécifique, Kunze [11] distingue deux types histologiques de PI : trabéculaire et glandulaire.

L'association d'un CCT au PI a été décrite et n'est pas rare [10]. Dans notre série, cette association est retrouvée dans 42.6% des cas.

Le traitement du PI repose sur la résection endoscopique seule [16]. En cas d'association avec un CCT, l'indication d'un traitement complémentaire est tributaire du stade et du grade de ce dernier. Parmi nos malades, trois ont eu une cystectomie radicale en raison de la présence d'un CCT infiltrant associé.

L'évolution du PI est aussi curieuse que la tumeur elle même .

La dégénérescence du PI n'a jamais été démontrée de façon certaine ; les caractères cytologiques typiques du PI, telles que décrites par Henderson, plaident en faveur de la bénignité de la lésion.

Cependant, plusieurs auteurs ont évoqués le potentiel malin du PI devant son association possible au CCT [17]. D'autres auteurs ont analysé la quantité d'ADN nucléique et ont rapporté la présence d'aneuploidie dans quelques cas de PI, suggérant un potentiel malin et une agressivité comparable à celle d'un carcinome urothélial [16, 18]. Toutefois, selon la classification de l'OMS, toute lésion, papillaire ou non, qui présente un degré quelconque d'anaplasie est considérée comme un carcinome [19]. Par conséquence, ces cas décrit devraient être considérés comme des CCT à développement endophytique et non des PI. Amin [20] insiste sur la difficulté de distinguer ces CCT à développement endophytique des PI qui sont bénins, source d'erreurs diagnostiques.

Une étude anatomopathologique précise est donc nécessaire pour ne pas confondre ces deux entités qui sont deux pathologies distinctes.

Le caractère récidivant du PI est rapporté par plusieurs auteurs (Tableau I).

La grande majorité de ces "récidives" se sont présentées sous forme d'un CCT et sont survenues parfois chez des patients ayant déjà un passé de CCT antérieur à la découverte du PI [16]. Dans ces cas, l'attribution de la "récidive" au PI est donc douteuse et il s'agit plutôt d'une association lésionnelle.

Billery [22] affirme que le PI est la seule tumeur urothéliale dont on est assurée du caractère constamment bénin et non récidivant. Dans notre série, aucune récidive n'a été notée.

L'association possible et relativement fréquente du PI avec le carcinome urothélial impose une surveillance au long cours.

Aucun schéma de surveillance n'a été proposé dans la littérature en raison de la rareté de la lésion.

Conclusion

Le papillome inversé de la vessie est une tumeur rare. Son diagnostic est anatomopathologique. Le traitement est basé sur la résection endoscopique. Cette lésion bénigne de l'urothélium peut s'associer à un carcinome urothélial imposant ainsi une surveillance prolongée.

Références

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