Le léiomyome de vessie traité par résection endoscopique transuréthrale

11 février 2006

Mots clés : Vessie, léiomyome, résection endoscopique.
Auteurs : KHALLOUK A., WALLERAND H., KLEINCLAUSS F., DEBIERE F., BITTARD H., BERNARDINI S
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1135-1137
Nous rapportons le cas d'une observation d'un léiomyome de vessie à développement intravésical découvert chez une patiente de 47 ans par des hématuries macroscopiques récidivantes. Le diagnostic a été fortement suspecté sur le scanner et à la cystoscopie. Le traitement a consisté en une résection transuréthrale de la masse. Après un recul de deux ans, aucune récidive n'a été notée.
A travers cette observation, nous discutons le diagnostic et le traitement du léiomyome de la vessie.



Le léiomyome est une tumeur rare de la vessie. En effet, il constitue 0,43% de l'ensemble des tumeurs vésicales. Cependant, il reste la plus fréquente des tumeurs mésenchymateuses bénignes de cet organe; il en constitue 35% [2, 11].

Le diagnostic repose sur des arguments radiologiques et histologiques. La résection endoscopique transuréthrale est le traitement de choix pour les petites tumeurs à développement endovésical. Son pronostic après exérèse est toujours favorable [13].

Observation

Mme H.C., âgée de 47 ans, ayant comme antécédent une hyperplasie bénigne de l'endomètre, avait consulté en urologie pour une hématurie macroscopique récidivante sans trouble mictionnel. L'examen clinique somatique était sans particularité. L'échographie pelvienne avait montré une masse tissulaire hypoéchogène, homogène latéro-vésicale droite et le scanner abdomino-pelvien a confirmé la présence d'une masse homogène à contours réguliers de densité tissulaire de 23 mm de grand axe développée au niveau de la paroi postéro-latérale droite de la vessie (Figure 1).

Figure 1 : Coupe scanographique du pelvis montrant l'image d'un léiomyome endovésical au niveau de la partie postéro-latérale droite.

La cystoscopie avait révélé une formation faisant saillie dans la lumière vésicale et recouverte d'une muqueuse saine. Les cytologies urinaires étaient négatives.

Le traitement endoscopique transuréthral avait permis la résection complète de la tumeur (Figures 2 et 3) et les suites opératoires étaient simples. L'examen histologique avait montré des faisceaux musculaires lisses entrecroisés sans atypie nucléaire ni mitose. Le stroma était constitué de quelques vaisseaux et un discret infiltrat inflammatoire et le chorion était oedémateux, bordé d'un épithélium régulier. Ainsi, le diagnostic de léiomyome de vessie a été posé (Figure 4). Après un recul de deux ans avec une surveillance endoscopique semestrielle, aucune récidive n'a été notée chez notre patiente.

Figure 2 : Aspect endoscopique d'un léiomyome endovésical avec muqueuse vésicale saine.
Figure 3 : Aspect endoscopique après résection complète du léiomyome de vessie.
Figure 4 : Aspect anatomo-pathologique, (G X 20) avec coloration HES, du léiomyome vésical.

Discussion

Le léiomyome de la vessie est une tumeur bénigne rare. Il représente cependant 35% des tumeurs mésenchymateuses bénignes de cet organe [2, 11]. Sur le plan étiologique, plusieurs théories ont été avancées, en particulier la théorie hormonale. Selon son développement, cette tumeur peut prendre trois aspects : la forme intravésicale dans 63% des cas, la forme intramurale avec 7% des cas et la forme extravésicale dans 30% des cas [11].

La symptomatologie clinique est très polymorphe; la forme intravésicale se manifeste surtout par des signes d'irritation vésicale, d'infection et plus rarement par des hématuries et une rétention urinaire [5]. Cependant, notre patiente avait consulté uniquement pour des hématuries sans signe d'irritation de la vessie. Les formes intramurales et extravésicales ont une expression clinique pauvre et tardive [7].

Sur le plan diagnostique, l'échographie pelvienne permet de découvrir une masse tissulaire homogène, régulière et recouverte d'une muqueuse en règle plus échogène que la tumeur [7, 9]. La TDM retrouve une masse homogène bien limitée et peu rehaussée par le produit de contraste. L'IRM est l'examen de choix car, typiquement, le léiomyome est caractérisé par un signal intermédiaire en séquence pondérée T1 et un hyposignal ou signal intermédiaire en séquence pondérée T2 [4, 14]. Le rehaussement après injection du gadolinium est modéré [9]. La cystoscopie découvre une muqueuse vésicale normale, ce qui était le cas de notre patiente, ou parfois ulcérée [9, 13]. Sur le plan anatomo-pathologique, macroscopiquement, le léiomyome est une tumeur bénigne bien limitée, de couleur blanc nacré; microscopiquement, on note une prolifération de faisceaux de cellules fusiformes entrecroisées développées au dépens de la musculeuse de la paroi vésicale, sans atypie nucléaire ni mitose.

La résection endoscopique transuréthrale reste le traitement préférentiel des petite léiomyomes à développement intravésical en particulier au niveau du trigone car il permet d'éviter les complications d'une chirurgie ouverte avec une évolution comparable dans ces cas [1, 6, 8, 10, 13, 16]. Pour les léiomyomes à développement endovésical mais large, certains auteurs proposent l'énucléation étant donné qu'il s'agit d'une tumeur encapsulée avec un plan de clivage [10]. Pour le traitement des autres formes (intramurales, extravésicales, endovésicales larges), la plupart des auteurs s'accordent sur la cystectomie partielle comme étant le traitement de référence [1, 3, 15]. Cornella a même proposé une simple surveillance pour certains patients asymptomatiques [5].

Le pronostic est excellent, la transformation maligne n'a jamais été rapportée [12]. Dans notre cas, après deux ans de recul, aucune récidive n'a été notée.

Conclusion

Le léiomyome vésical est la plus fréquente des tumeurs bénignes de la vessie. L'IRM reste actuellement l'examen de choix pour le diagnostic positif et l'étude des rapports de la tumeur avec les organes de voisinage. La résection transuréthrale doit rester une méthode chirurgicale de référence pour les petits léiomyomes à développement endovésical en raison du pronostic excellent du léiomyome de vessie à long terme.

Références

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2. BLASCO CESARES F.J., SACRISTAN SANFELIPE J., IBARZ SERVIO L., BATALLA CARDIA J.L., RUIZ MARCELLAN F.J. Characteristics of bladder leiomyoma in our setting. Arch. Esp. Urol., 1995, 48, 987-990.

3. BROESSNER C., KLINGER C.H., PYCHA KUBER W. A 3,500 gram leiomyoma of the bladder. Case report on a 3 year follow up after surgical enucleation. Urol. Int., 1998, 61, 175.

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7. CUSSENOT O., TEILLAC P., BILLEBAUD T., ROGE P., CORTESSE A., LE DUC A. Les léiomyomes de la voie excrétrice urinaire. Ann. Urol., 1989, 23, 306-311.

8. GRUENWALD I., STEIN A., ABRAMOVICI H., LURIE A. A case of leiomyoma of bladder during pregnancy. Br. J. Urol., 1997, 76, 647.

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