Le léiomyome de la vessie

25 août 2002

Mots clés : Vessie, tumeur mésenchymateuse, léïomyome.
Auteurs : R. SAIDI, M. LEFI, M. TOUFFAHI., S. FARHANE, H. SAAD
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 493-496
Les tumeurs mésenchymateuses de vessie sont rares. Le léiomyome en est la forme histologique la plus fréquente. Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 50 ans, admise pour une hématurie totale récidivante. Les différents examens radiologiques (échographie, urographie intra-veineuse) ont conclu à une tumeur solide, siégeant au niveau du dôme vésical. L'aspect bénin, suspecté à la cystoscopie et confirmé par l'étude histologique des biopsies met en évidence un léiomyome vésical. Une cystectomie partielle est alors réalisée. Les suites post-opératoires ont été simples. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de léiomyome vésical.
Le léiomyome de la vessie est une tumeur bénigne mais rare. D'excellent pronostic, son traitement exclusivement chirurgical est toujours curatif.



Les tumeurs mésenchymateuses bénignes de vessie sont rares. Le léiomyome, décrit pour la première fois par JACKSON en 1870, en est la forme histologique la plus fréquente. Il représente 35% des tumeurs bénignes [3, 8] et touche plus souvent la femme que l'homme [3, 2]. le diagnostic repose sur des arguments épidémiologiques (âge de survenue, sexe), morphologiques et surtout histologiques [6]. Son pronostic après exérèse est toujours favorable [8] .

Observation

Patiente âgée de 50 ans, ayant dans ses antécédents deux épisodes de cystite aiguë traités, a été admise pour hématurie totale récidivante, évoluant depuis un an, isolée.

L'examen physique a trouvé une masse hypogastrique rétrosymphysaire, mobile, ferme, indolore, d'environ 5 cm de diamètre. Le reste de l'examen somatique était sans anomalie notamment les touchers pelviens. L'échographie abdomino-pelvienne a mis en évidence une formation tissulaire arrondie à large base d'implantation, de 5 cm de grand axe siégeant au niveau du dôme vésical (Figure 1).

Figure 1 : Cliché échographique : formation tissulaire à large base d'implantation à contours réguliers du dôme vésical.

L'urographie intraveineuse a montré une image lacunaire de contours réguliers, se développant au dépend du dôme vésical, sans retentissement sur le haut appareil urinaire (Figure 2).

Figure 2 : Urographie intraveineuse : lacune intra-vésicale sans retentissement sur le haut appareil.

L'examen tomodensitométrique a mis en évidence une masse tissulaire de la paroi antérieure de la vessie, de 5 cm de grand axe à large base d'implantation et à développement endoluminal. Cette masse se rehaussait de façon homogène après injection de produit de contraste (Figure 3).

Figure 3 : Tomodensitométrie : masse tissulaire à large base d'implantation de la paroi antérieure avec rehaussement homogène après injection de produit de contraste.

En cystoscopie, la tumeur était bourgeonnante, recouverte d'une muqueuse vésicale normale suggérant une tumeur bénigne. Des biopsies ont été réalisées. L'examen anatomo-pathologique a montré une prolifération de cellules fusiformes à différenciation musculaire lisse, disposées en faisceaux longs et entrecroisés signant un léiomyome vésical. Une cystectomie partielle (Figure 4) fut réalisée.

Figure 4 : Pièce opératoire : aspect macroscopique du léiomyome vésical.

Les suites ont été simples. L'étude anatomopatologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de léiomyome vésical (Figure 5).

Figure 5 : Aspect microscopique : prolifération de cellules fusiformes à différenciation musculaire lisse, disposées en faisceaux longs et entrecroisés recouverts d'une muqueuse vésicale saine.

Discussion

Les léiomyomes de la voie excrétrice urinaire sont rares, leur proportion varie de 0,5% à 5% des tumeurs primitives de la voie excrétrice [3, 10, 6, 4]. Ils peuvent être retrouvés à n'importe quel niveau de la voie excrétrice urinaire [ 10, 6] : bassinet, uretère, vessie et urètre [10, 6, 9]. Bien que rare, la localisation vésicale est la plus fréquente et représente 35% des cas des tumeurs bénignes vésicales [3, 10, 6]. Pour la majorité des auteurs, cette tumeur est indépendante du sexe et de l'âge [8]. Des études plus récentes rapportent une incidence plus élevée chez la femme, de l'ordre de trois femmes pour un homme [1, 2, 8, 11, 7]. Le léiomyome vésical peut se voir aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte [6].

L'étiologie de cette tumeur reste inconnue [6, 10]. Cependant, quatre théories ont été proposées : l'inflammation, une métaplasie péri vasculaire, une cause endocrine, ou encore une cause dysgénétique où la tumeur résulte de résidus embryologiques [6, 8].

Il existe trois types de développement du léiomyome par rapport à la paroi vésical :

- Les formes à développement intra vésical, de type sessile ou pédiculé (63%).

- Les formes extra-murales ou extra-vésicales (30%).

- Les formes intra-murales (7 %), développées dans la paroi vésicale qui sont plus rares [8, 6].

Le léiomyome vésical siège le plus souvent sur le trigone dans environ les deux tiers des cas et plus rarement sur les faces latérales dans un tiers des cas [4, 6].

La symptomatologie révélatrice est extrêmement polymorphe, variant selon la localisation et le volume de la tumeur [4, 6, 10]. Les formes à développement intra vésical ont une symptomatologie urinaire souvent bruyante à type de pollakiurie, de dysurie, d'infection urinaire ou plus rarement d'hématurie [6, 8] comme c'est le cas de notre observation. Dans les formes à développement extra vésical ou intra-mural, la symptomatologie clinique est pauvre et tardive, liée à la compression extrinsèque des structures de voisinage [4]. Bien que bénignes ces tumeurs peuvent augmenter de taille et être à l'origine d'obstruction urétérale uni ou bilatérale ou d'une rétention vésicale lorsque la tumeur se développe en juxta-urétrale [6, 7, 8]. Enfin la découverte peut être fortuite [2].

Le diagnostic repose sur les examens radiologiques classiques [3]. L'échographie pelvienne montre une masse solide, lobulée, homogène, échogène, recouverte par une muqueuse intacte, en règle plus échogène que la tumeur [4, 6]. L'échographie endocavitaire est intéressante, permettant de bien distinguer la muqueuse du reste de la masse. L'urographie intraveineuse recherche un retentissement sur le haut appareil et révèle au temps cystographique une lacune homogène à bords réguliers [4, 6, 8]. En tomodensitométrie, la tumeur est de densité tissulaire homogène peu rehaussée par le contraste, bien limitée, localisée le plus souvent au niveau du trigone et du plancher vésical, réalisant un effet de masse sur les organes adjacents sans signe d'envahissement ou d'infiltration tumorale [4, 6, 8]. En IRM, la tumeur apparait homogène de contours réguliers, de signal intermédiaire ou hyposignal en séquence pondérée (Sp) en T1 et en hyposignal en Sp T2, comparable au léiomyome de l'utérus [1, 4, 6] ou parfois hétérogène avec des zones de signal élevé correspondant à la dégénérescence mucoide ou fibroyaline [1, 6]. Cette tumeur se rehausse modérément après injection de gadolinium [6].

Le diagnostic différentiel, en imagerie, peut se poser avec d'autre processus vésicaux comme l'hémangiome, le phéochromocytome et surtout le léiomyosarcome vésical [6].

En cystoscopie, la tumeur apparait arrondie, pédiculée ou sessile, recouverte d'une muqueuse vésicale normale ou ulcérée [8].

Le traitement est exclusivement chirurgical : cystectomie partielle avec ou sans réimplantation urétérale. Dans la variété sous muqueuse certains auteurs proposent l'énucléation, d'autres la résection endoscopique, celle-ci étant réservée essentiellement aux petites tumeurs [3, 5, 8 ]. D'autres auteurs encore, comparant le léiomyome vésical au léiomyome utérin, proposent l'abstention thérapeutique avec surveillance, devant les léiomyomes de volume stable et asymptomatiques. Ils font en cela référence au faible risque de dégénérescence des léiomyomes utérins [2].

A l'examen histologique, le léiomyome apparait comme une tumeur conjonctive bien limitée, de couleur blanc nacré, constituée d'une prolifération d'architecture fasciculée, faite de faisceaux de cellules fusiformes, entrecroisées, développées aux dépens de la musculeuse de la paroi vésicale, sans atypies nucléaires ni mitoses. Cette tumeur est recouverte d'une muqueuse vésicale saine, rarement oedématiée ou érodée [6, 8].

Le pronostic de cette affection est très favorable après exérèse; aucun cas de dégénérescence maligne n'a été rapporté et seulement un cas de récidive [2, 8].

Conclusion

Bien que rare, le léiomyome vésical est la plus fréquente des tumeurs bénignes de la vessie. Elle peut augmenter de taille et être à l'origine d'obstruction urétérale ou cervicale, ou se manifester par des signe urinaires et notamment par une hématurie. A côté des méthodes d'imagerie classique, l'IRM est actuellement l'examen de choix pour le diagnostic positif et l'étude des rapports avec les organes urogénitaux de voisinage. Cependant cette tumeur ne possède pas de caractéristiques radiologiques spécifiques en dehors de ses contours réguliers. Le diagnostic ne peut être établi que grâce aux biopsies par voie endoscopique.

Son traitement est conservateur et consiste essentiellement en une cystectomie partielle, en raison de son excellent pronostic à long terme. Cependant, certains auteurs préconisent l'abstention thérapeutique devant les léiomyomes de volume stable et asymptomatiques.

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