Le kyste hydatique rétrovésical : aspects diagnostiques et thérapeutiques à propos de 8 cas

03 novembre 2004

Mots clés : hydatidose, Rétropéritoine, vessie.
Auteurs : KHOUAJA M.K., BEN SORBA N., HADDAD N., MOSBAH A.T.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 489-492
Introduction: Le kyste hydatique représente un véritable problème dans notre pays. La localisation rétrovésicale est rare (6 à7%). Elle est considérée comme une localisation "aberrante" ou "ectopique" définie par le développement du parasite dans la graisse sous et rétrovésicale.
Matériels et méthodes : De 1988 à 2001, 8 patients présentant un kyste hydatique rétro-vésical (KHRV) ont été hospitalisés et opérés dans notre service d'Urologie du CHU Sahloul de Sousse.
L'âge moyen de nos patients était de 41 ans avec des extrêmes allant de 8 à 75 ans. Les signes d'irritation vésicale étaient les motifs les plus fréquents de consultation. Un seul cas était diagnostiqué au décours d'une contusion lombaire par une tomodensitométrie (TDM).
Une kysto-périkystectomie totale était effectuée chez 5 patients, pour les autres elle était partielle.
Résultats : Les suites étaient simples avec un seul patient qui a eu une suppuration de la cavité résiduelle qui a bien évolué sous traitement antibiotique et drainage écho-guidé
Conclusion : La localisation rétro-vésicale du kyste hydatique est rare et le traitement est avant tout chirurgical.



Le kyste hydatique ou hydatidose représente un véritable problème de santé publique sous nos cieux. L'incidence chirurgicale y est de 15/100000 habitants [4]. Elle est due au développement dans l'organisme de l'homme de la forme larvaire du taenia du chien :Echinococcus granulosus [2]. La localisation rétrovésicale hydatique est rare (0,5 à 1%) par rapport aux autres localisations hydatiques [1]. Elle est considérée comme une localisation "aberrante" ou "ectopique" définie par le développement du parasite dans la graisse sous et rétrovésicale.

Les signes cliniques sont d'apparition tardive et sont représentés surtout par une masse hypogastrique et des signes compressifs. L'hydaturie est un signe pathognomonique mais exceptionnel et signifie la rupture du kyste dans la vessie [11].

Le diagnostic repose surtout sur l'échographie et le traitement est chirurgical. La kysto-péri-kystectomie après stérilisation du contenu du kyste est l'intervention de choix donnant les meilleurs résultats.

Matériel et méthodes

De 1987 à 2001, 8 patients (6 hommes et 2 femmes) présentant un kyste hydatique rétro-vésical (KHRV) ont été hospitalisés et opérés dans notre service d'Urologie du CHU Sahloul de Sousse.

L'âge moyen de nos patients était de 41 ans avec des extrêmes allant de 8 à 75 ans.

Les signes d'irritation vésicale étaient les motifs les plus fréquents de consultation. La dysurie était présente chez 7 patients dont deux ont présenté une rétention aiguë d'urine. 5 patients avaient à l'examen une masse hypogastrique. Un seul patient était diagnostiqué au décours d'une contusion lombaire par une tomodensitométrie (TDM). Aucun de nos patients n'avait une hydaturie.

Sur le plan biologique, tous nos patients ont eu une numération formule sanguine qui a montrée une hyper-éosinophilie chez deux d'entre eux. Une sérologie hydatique était aussi pratiquée à titre systématique était positive chez 6 patients (Test ELISA).

Figure 1 : Aspect échographique d'un kyste hydatique rétrovésical (flèche blanche) de type II (dédoublement de membrane flèche rouge).

L'échographie abdomino-pélvienne était le premier examen radiologique pratiqué. Elle faisait suspecter un kyste hydatique rétro-vésical chez tous nos patients (Figure 1). Quatre d'entre eux avaient une deuxième localisation hépatique. Un cliché d'arbre urinaire sans préparation (AUSP) était fait à tous nos patients et a montré la présence d'un kyste calcifié chez 2 d'entre eux (Figure 2). Un complément par une urographie intra-veineuse (UIV) était fait chez cinq patients, montrant la présence dans deux cas d'une compression urétérale et dans un cas d'une compression vésicale (Figure 3).

Figure 2 : Kyste calcifié se projetant sur l'aire vésicale.
Figure 3 : Compression vésicale par un kyste (flèche).

Une TDM faite chez quatre patients, deux pour précision topographique (Figure 4), une pour doute diagnostique (Figure 5) et la dernière était faite dans le cadre du bilan lésionnel d'une contusion lombaire.

Figure 4 : Aspect tomodensitométrique d'un kyste hydatique rétrovésical de Type I (flèche).
-----> Figure 5. Aspect tomodensitométrique d'un kyste hydatique rétrovésical de Type III (multi-cloisonné flèche) avec compression vésicale et urétérale gauche.

Tous nos patients ont eu une intervention chirurgicale. Une kysto-péri-kystectomie totale été pratiquée chez 5 patients. Les trois autres patients ont eu une kysto-péri-kystectomie partielle. La voie sous péritonéale a été pratiquée pour tous les patients. Un drain de loge été mis en place et gardé en moyenne 3 jours.

Résultats

L'évolution post opératoire était favorable pour 6 de nos patients. 1 patient à présenté une infection de la cavité résiduelle ayant bien évoluée sous traitement médical. Le dernier patient a présenté une orchi-épididymite qui a elle aussi bien évoluée sous traitement antibiotique. Le recul moyen de nos patients est de 23 mois allant de 7 mois à 4 ans. Ils ne présentaient pas de récidive ni clinique ni radiologique.

Discussion

L'hydatidose est une parasitose très fréquente dans les pays du Maghreb et en particulier dans notre pays. L'incidence chirurgicale y est de 15/100000 habitants [4]. Les organes les plus touchés par cette parasitose sont le foie et les poumons. La localisation hydatique au niveau de l'appareil uro-génital est dominée par l'atteinte rénale qui vient en troisième lieu des localisations viscérales avec 2 à 5%. La localisation rétro-vésicale est rare et ne représente que 0,1 à 0,5% [1]. Cette affection atteint surtout l'adulte jeune sans prédilection pour le sexe. Cette localisation peut être primitive suite à une dissémination hématogène des embryons et leur développement dans l'espace rétrovésical [5]. C'était le cas de quatre de nos patients. L'autre voie de dissémination est représentée par une fissuration de kystes hydatiques abdominaux et migration secondaire des embryons dans le cul de sac de douglas, d'ailleurs les quatre autres patients avaient une localisation abdominale [1-6]. Une autre voie exceptionnelle pouvant expliquer la localisation rétrovésicale du kyste hydatique est la voie lymphatique par emprunt du système veineux de Retzius et les anastomoses de Schmiedel [5].

Cette affection a une évolution lente et silencieuse. Les signes cliniques sont généralement d'apparition tardive et sont dominés par la palpation d'une masse rétro-pubienne et ses manifestations compressives telles que les signes d'irritation vésicale et la rétention aiguë d'urine [3]. Cinq de nos patients avaient une masse hypogastrique à l'examen. L'apparition d'une hydaturie est un signe pathognomonique et signe la fissuration du kyste dans la vessie [11]. Aucun de nos patients n'avait une hydaturie.

Le diagnostic positif du kyste hydatique repose principalement sur l'échographie surtout pour préciser la localisation du kyste, ses rapports vasculaires et l'existence d'autres localisations. Par ailleurs elle permet de distinguer 5 types de kyste hydatique selon Gharbi et al [8]. Le type I étant le kyste simple mono-vésiculaire. Les type s II, III et V ne posent pas de problème diagnostique mais le type IV dit pseudo tumoral pose un problème de diagnostic différentiel. Dans ce cas le recourd à la TomoDensitoMétrie (TDM) est indispensable afin d'étayer le diagnostic [9].

L'Urographie IntraVeineuse (UIV) est indispensable permettant de préciser la topographie du kyste comme c'était le cas de deux de nos patients. Elle permet aussi et surtout d'apprécier le retentissement de cette masse sur le haut appareil urinaire [6].

Sur le plan biologique, la sérologie hydatique est moyennement sensible dans les localisations extra-hépatiques de 30 à 70% [7-9-12] mais peut aider au diagnostic en cas de doute. Tous nos patients ont eu une sérologie hydatique et était positive pour deux d'entre eux. L'hyper éosinophilie est évocatrice d'une hydatidose dans 33 à 53% des cas. Deux de nos patients avaient une hyper éosinophilie.

Le traitement du kyste est chirurgical. Il consiste en une injection d'une solution scolicide (sérum hypertonique ou eau oxygénée à 10 volumes) pendant 10 minutes puis vidange du contenu du kyste après une protection du champs opératoire par des champs imbibés de la solution. La technique de choix est la kysto-périkystectomie totale. Celle ci peut être partielle réséquant le maximum du péri-kyste et épargnant les plaques au contact des zones dangereuses telle que les uretères, les vaisseaux ou le tube digestif. Cinq de nos patients avaient eu une kysto-périkystectomie totale. Le drainage de la cavité résiduelle ne protége pas contre la surinfection [10] ce qui est arrivé à l'un de nos patients. Un suivi est nécessaire afin de dépister les plus précocement possible une éventuelle récidive.

Conclusion

La localisation rétrovésicale du kyste hydatique est rare mais non exceptionnelle dans les pays à forte endémicité hydatique comme la Tunisie. Elle serait due à un double mécanisme étiopathogénique : dissémination hématogène ou greffe secondaire dans le cul de sac de Douglas par fissuration d'un kyste intra abdominal. Les signes cliniques sont dominés par la palpation de masse hypogastrique et les signes d'irritation vésicale. L'association échographie et urographie intraveineuse ainsi que la sérologie hydatique permettent de poser le diagnostic dans la majorité des cas. En cas de doute diagnostique, la tomodensitométrie peut s'avérer très utile. Le traitement est chirurgical consistant en une kysto-périkystectomie totale dans le meilleur des cas, celle ci peut être partielle en cas d'accolement à des zones dangereuses.

Il faut insister aussi sur l'intérêt de la prévention primaire de cette maladie afin de réduire son incidence dans notre pays.

Références

1. AMEUR A., BOUMADIAN H., AQIRA A., DRAOUI D. : Le kyste hydatique rétrovésical (à propos de six cas). Prog. Urol., 1998 ; 8 : 557-560.

2. AMEUR A., LEZREK M., BOUMDIN H., TOUITI D., ABBAR M., BEDDOUCH A. : Le kyste hydatique du rein. Traitement à propos de 34 cas. Prog. Urol., 2002 ; 12 : 409-414

3. ANGULO J.C., ESCCRIBANO J., DIEGO A., CHAPADO M.S. : Isolated retrovesical and extrarenal retroperitoneal hydatidosis (clinical study of 10 cases and literature review). J. Urol., 1998 ; 159 : 76-82.

4. BCHIR A., JEMNI L., ALLEGUE M., HAMDI A., KHLIFA K., LETAIEF R., MLIKA N., DRIDI H., LAROUZE B., ROUSSET J.J., GAUDEBOUT C., JEMMALI M. : Epidémiologie de l'hydatidose dans le Sahel et le centre tunisiens. Bull. Soc. Path. Ex., 1985 ; 78 : 685-690.

5. BENCHEKROUN A., HACHIMI M., MARZOUK M., LAKRISSA T., ABAKIKA M., FAIK N., ESSAKALI M. : Les kystes hydatiques rétro péritonéaux : 3 nouveaux cas. Acta. Urol. Belg., 1987 ; 55 : 522-527.

6. BENNANI S., EL MRINI M., RAJI A, MEZIANE F., BENJEL-LOUN S. : Les kystes hydatiques rétrovésicaux et rétropéritonéaux isolés (à propos de 5 cas). Ann. Urol, 1992 ; 26 : 344-349.

7. EL MOUSSAOUI A., ABOUTAIEB R., JOUAL A., EL MRINI M., MEZIANE F., BENJELLOUN S. : Le kyste hydatique rétrovésical isolé (à propos de 2 cas). J. Urol., 1994 ; 100 : 101-104.

8. HASSINE W., DUPUCH K., GHARBI H.A. : Apport de l'échotomo-graphie dans la pathologie hydatique du foie de l'enfant : A propos de 42 cas. J. Radiol., 1980 ; 61 : 323-327.

9. HORCHANI A., NOUIRA Y., KBAIER I., ATTYAOUI F., ZRIBI A.S. : Hydatid cyst of the kidney : A report of 147 controlled cases. Eur. Urol., 2000 ; 38 : 461-467.

10. NJEH M., HAJRI M., CHEBIL M., EL OUAKDI M., AYED M. : Le kyste hydatique rétrovésical (à propos de deux cas). Ann. Urol., 1993 ; 27 : 97-100.

11. VAIDYANATHAN S., RAOM.S., SHARMA S.K., RAJENDRAN L.J., SUBUDHI C.L., RAOK.M.K., SHRIKHANDE V. V., BAPNA B.C. : Non-operative management of a pelvic hydatid cyst communiating with the bladder. J. Urol., 1979 ; 121 : 245-247.

12. ZMERLI. S., AYED M., HORCHANI A., CHAMI I., EL OUAKDI M., BEN SLAMA M.R. : Hydatid cyst of the kidney : Diagnosis and treatment. World. J. Surg., 2001 ; 25 : 68-74.