Le faible poids de la prostate est un facteur de risque indépendantde marges chirurgicales positives sur pièce de prostatectomie radicale

30 mai 2007

Mots clés : cancer de prostate, prostatectomie radicale, Marges chirurgicales, pronostic.Niveau de preuve : 3
Auteurs : Descazeaud A., Zerbib M., Vieillefond A., Debré B., Peyromaure M.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 203-207
Objectif :Analyser l'influence du poids de la glande prostatique sur le statut des marges chirurgicales après prostatectomie. Patients et méthodes :Une cohorte de 295 patients opérés consécutivement entre 1998 et 2004 dans notre institution a été étudiée prospectivement. Les variables significativement associées au statut des marges chirurgicales en analyse univariée ont été utilisées pour l'analyse multivariée. Résultas :Le taux de marges chirurgicales positives était de 23% (9% pour les stades pT2). Les paramètres significativement associés au statut des marges étaient le PSA préopératoire (p=0.02), le nombre de biopsies positives (p=0.04), le stade histologique (p<0.001) et le score de Gleason sur pièce de prostatectomie (p<0.001). De plus, l'âge des patients et le poids de la pièce opératoire étaient inversement liés au statut des marges (respectivement p=0.008 et p=0.001). En analyse multivariée, 3 paramètres étaient significativement associés au statut des marges : le stade anatomo-pathologique (p<0.001), l'âge des patients (p=0.02), et le poids de la pièce opératoire (p=0.02). Les taux de marges chirurgicales positives étaient respectivement de 6% et 25% chez les patients ayant une prostate 70g et < 70g (p=0.008), et 15% et 28% chez ceux ayant une prostate 50g et < 50g (p=0.015).
Conclusion : Le poids de la prostate est un facteur de risque indépendant de marges chirurgicales positives sur pièce de prostatectomie. Les patients ayant une prostate de plus de 70 g devraient être considérés à faible risque de marge positive, et ceux ayant une prostate de moins de 50 g à haut risque de marge positive.

La prostatectomie radicale est une option validée dans le traitement du cancer cliniquement localisé de la prostate. L'anatomie de la prostate rend son exérèse chirurgicale difficile. En effet, seuls quelques millimètres séparent l'apex prostatique du sphincter strié qui joue un rôle primordial dans la continence, et les bandelettes vasculo-nerveuses impliquées dans la fonction érectile sont en contact direct avec la capsule prostatique. De plus, malgré une sélection préopératoire rigoureuse, 28% à 52% ont une extension extra-prostatique sur la pièce de prostatectomie [1, 2]. A la fois cette anatomie exiguë et ce risque d'extension extra-prostatique sont responsables d'un risque élevé de marge chirurgicale positive (MCP) sur pièce de prostatectomie.

Les MCP sont définies par la présence de tumeur sur la marge encrée de la pièce opératoire [3, 4]. La présence de MCP est facteur de risque indépendant de récidive tumorale et de progression après prostatectomie radicale [3-5]. Il a été rapporté que le risque de MCP dépend de facteurs pronostics connus que sont le PSA peropératoire, le nombre de biopsies positives, le score de Gleason et le stade anatomo-pathologique [4]. En outre, il a été montré que la technique chirurgicale a un impact sur le risque de MCP [4, 6, 7]. L'impact du poids de la glande prostatique est plus controversé. Certains auteurs n'ont montré aucune association entre le poids de la glande et le taux de MCP [8, 9]. Au contraire, pour d'autres, le poids de la glande pourrait avoir un lien avec le taux de MCP [10, 11]. Puisque peu de données sont disponibles dans la littérature sur ce sujet, le lien entre le poids de la prostate et les MCP reste à clarifier.

Matériel et méthodes

Patients et données préopératoires

Nous avons suivi de façon prospective une cohorte de 295 patients opérés consécutivement entre 1998 et 2004 dans notre institution. Tous les patients avaient un cancer cliniquement localisé de la prostate. Aucun d'entre eux n'avait de suspicion d'extension extra-prostatique sur la base de la clinique, du scanner abdomino-pelvien, de la scintigraphie osseuse et de l'IRM endorectale de prostate. Tous ont été traités par prostatectomie radicale rétropubienne avec curage ilio-obturateur bilatéral. Les bandelettes neuro-vasculaires étaient préservées autant que possible. Le col de la vessie était toujours conservé. Cinq patients avaient reçu un traitement hormonal avant la chirurgie. Pour chaque patient étudié, l'âge au moment de la chirurgie, les données du toucher rectal, le PSA préopératoire, le score de Gleason biopsique et le nombre de biopsies positives étaient enregistrés.

Analyse anatomo-pathologique

Toutes les pièces de prostatectomie radicale ont été analysées par le même anatomo-pathologiste (AV) selon la technique de True [12]. Les stades cliniques et anatomo-pathologiques étaient établis selon la classification TNM 2002 de l'UICC. Le score de Gleason, la présence de MCP et le poids de la pièce opératoire comprenant les vésicules séminales étaient enregistrés. Les marges intraprostatiques ou iatrogènes étaient définies par la présence d'une MCP en l'absence d'extension extraprostatique. Les marges extraprostatiques étaient définies par la présence d'une MCP associée à une extension extraprostatique.

Analyse statistique

Le Logiciel SPSS 11.5 software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) a été utilisé pour les analyses statistiques. Une analyse univariée a été réalisée pour rechercher une association entre le statut des marges chirurgicales d'une part, et les paramètres préopératoires, opératoires et anatomo-pathologiques d'autre part. Un test de Chi-deux a été utilisé pour comparer les taux de MCP entre les groupes de patients. Un test de Student a été utilisé pour comparer les variables quantitatives entre deux groupes de patients. Un test Anova a été utilisé pour chercher un lien entre une valeur quantitative et une valeur ordinale. Les variables qui étaient significativement associées au statut des marges en analyse univariée ont été utilisées pour l'analyse multivariée par régression logistique. Le seuil de significativité était p<0.05.

Résultats

Les caractéristiques des patients sont résumées dans leTableau I. Le taux de MCP était de 23% sur l'ensemble de la cohorte. Les taux de MCP intra et extraprostatiques étaient respectivement de 9% et de 53%.

En analyse univariée, les paramètres préopératoires significativement associés au statut des marges étaient l'âge des patients (p=0.008), le PSA préopératoire (p=0.02), et le nombre de biopsies (p=0.04). Aucun des paramètres opératoires (durée d'intervention, pertes sanguines, ou conservation des bandelettes neuro-vasculaires) n'était prédictif du statut des marges. Au contraire, tous les paramètres anatomo-pathologiques étaient significativement associés au statut des marges. En effet, le taux d'extension extra-prostatique était plus élevé chez les patients ayant des MCP : 74% contre 20% en l'absence de MCP (p<0.001). De même, le score de Gleason moyen sur pièce de prostatectomie était plus élevé en cas de MCP: 6.9 versus 6.6 (p<0.001). Enfin, le poids de la pièce opératoire était inversement associé au taux de MCP: le poids moyen de la prostate était de 46g en cas de MCP contre 53g si les marges étaient saines (p=0.001, Tableau I). En outre, parmi les patients ayant une extension extraprostatique, le poids de la glande prostatique était significativement plus faible dans le groupe ayant des MCP (56 versus 45g, p=0.008, test de Student). En revanche, cette différence n'était pas statistiquement significative au sein des patients sans extension extraprostatique (52 versus 47g, p=0.3, test de Student).

En analyse multivariée, trois paramètres étaient significativement associés au statut des marges: le stade anatomo-pathologique (la présence d'une extension extra-prostatique) (p<0.001), l'âge des patients (p=0.02), et le poids la prostate (p=0.02). Le PSA peropératoire, le score de Gleason et le nombre de biopsies positives n'étaient pas des facteurs de risque indépendants de MCP (Tableau I).

Tableau I : Caractéristiques préopératoires, opératoires, et anatomopathologiques des patients, et mesure de l'association avec le statut des marges chirurgicales.

Une association statistique a été recherchée entre le poids de la glande prostatique, l'âge des patients et les autres paramètres clinico-pathologiques. Tout d'abord, le poids de la glande prostatique n'était pas corrélé à l'âge des patients (Coefficient de corrélation de Spearman 0.042, p=0.4). En outre, ni le poids de la prostate ni l'âge des patients n'étaient liés à la présence d'une extension extraprostatique (poids 52g et 52g et âge 63.1 et 63.6 en cas respectivement d'extension extraprostatique absente ou présente, p=0.9 et p=0.5). Aucun lien n'a été mis en évidence entre le poids de la prostate et le score de Gleason établi sur les biopsies (test ANOVA f=0.6, p=0.6) ou sur pièce de prostatectomie (test ANOVA f=0.5, p=0.7). De la même façon, aucune association significative n'a été observée entre l'âge et le score de Gleason établi sur les biopsies (test ANOVA f=1.4, p=0.2) ou sur pièce de prostatectomie (test ANOVA f=1.1, p=0.3). Le poids de la prostate et l'âge n'étaient pas non plus liés au statut du toucher rectal : le poids moyen de la glande était respectivement de 52g et 48g si le toucher rectal était normal ou anormal (test de Student, p=0.17), et l'âge était respectivement de 62.8 ans et 62.7 ans si le toucher rectal était normal ou anormal (test de Student, p=0.9). Le poids de la prostate (coefficient de corrélation de Spearman 0.19, p=0.001) et l'âge des patients (coefficient de corrélation de Spearman -0.16, p=0.006) étaient significativement corrélés au PSA sérique. Le coefficient de corrélation négatif signifie que plus les patients étaient âgés et moins le PSA était élevé. Enfin, l'âge n'était pas lié au nombre de biopsies positives (test ANOVA f=0.8, p=0.6), mais le poids de la prostate l'était : plus le poids augmentait et plus le nombre de biopsies diminuait (test ANOVA f=1.9, p=0.43). Par exemple, le poids de la prostate était de 49g et 54g en moyenne si respectivement le nombre de biopsies positives était ?3 ou <3 (test de Student, p=0.21).

Les taux de MCP selon le poids de la prostate sont présentés dans le Tableau II. Avec un seuil de significativité de p=0.008, la valeur de poids de 70g était la plus discriminante pour la prédiction des MCP (Tableau II). Les taux de MCP étaient respectivement de 6% et 25% chez les patients ayant une prostate > 70g et < 70g (p=0.008), et 15% et 28% chez ceux ayant une prostate > 50g et <50g (p=0.015).

Les taux de MCP selon l'âge des patients sont présentés dans le Tableau III. L'âge de 60 ans est la valeur la plus discriminante pour la prédiction du statut des marges. Les taux de MCP étaient respectivement de 19% et 32% chez les patients > 60 et <60ans (p=0.016).

Les aires sous les courbes ROC pour la prédiction de MCP étaient respectivement de 0.58 (écart-type 0.038, p=0.04) pour les poids de la prostate et de 0.6 (écart-type 0.038, p=0.01) pour l'âge des patients (Figure 1).

Tableau II : Algorithme du taux de MCP en fonction du poids la glande prostatique.
Tableau III : Algorithme du taux de MCP en fonction de l'âge des patients.
Figure 1 : Courbes ROC de prédiction des MCP par le poids de la prostate et l'âge des patients au moment de la prostatectomie radicale.

Discussion

Cette étude identifie clairement le faible poids de la glande prostatique comme un facteur de risque indépendant de MCP sur pièce de prostatectomie. Peu de données sont disponibles dans la littérature pour décrire l'impact de la taille de la prostate, que ce soit son volume ou son poids, sur le statut des marges chirurgicales sur pièce de prostatectomie. Hsu [13], dans une série de 1024 patients, ont montré que le volume de la prostate était inversement associé au risque de MCP. De même, Chang [14] sur une série de 400 cas de prostatectomie radicale ont conclu que les patients avec un poids de prostate 75g avaient significativement moins de MCP que ceux ayant une prostate < 75g. Il est important de noter que dans les deux études précédemment citées, l'association entre la taille de la prostate et le statut des marges était évaluée en analyse univariée, mais n'était pas contrôlée par l'âge des patients, le PSA, le stade et le grade tumoral, ni par le nombre de biopsies positives.

Dans une récente étude réalisée par Freedland [11], les patients ayant des prostates de petite taille étaient à haut risque de MCP. De plus, les auteurs ont montré que le faible poids de la prostate était associé à un risque élevé de tumeur de haut grade, d'extension extracapsulaire et de progression biochimique. Les auteurs ont constaté une association similaire entre le volume de la prostate évalué en pré-opératoire par échographie et le grade et le stade tumoral, ainsi que le risque de progression biochimique. Néanmoins, cette étude n'était pas conçue pour évaluer spécifiquement la relation entre le poids la prostate et le statut des marges. En effet, le stade anatomopathologique ne faisait pas partie des co-variables utilisées dans l'analyse multivariée. Donc, cette étude ne pouvait pas conclure que le statut des marges était associé au poids de la glande prostatique indépendamment du stade anatomopathologique.

Dans notre étude, six paramètres étaient significativement associés au statut des marges en analyse univariée. Dans le modèle multivariée, le poids de la prostate était un facteur prédictif du statut des marges, indépendamment de l'âge des patients, du PSA préopératoire, de l'extension extra-prostatique de la prostate et du nombre de biopsies positives. Une explication possible à cela est que les hommes ayant une prostate de grande taille ont un cancer détecté plus précocement car les biopsies sont réalisées plus tôt. En effet, on peut supposer que les biopsies sont pratiquées à un stade précoce sur la base d'une élévation du PSA attribuable plus au poids de la prostate qu'à la présence du cancer. D'ailleurs, nous avons montré que les patients ayant des petites prostates avaient malgré un PSA plus bas plus de biopsies positives en moyenne ce qui suggère un volume tumoral plus important. Néanmoins, les stades clinique et pathologique des patients ayant des petites prostates n'étaient pas plus péjoratifs, ni le score Gleason. Une seconde hypothèse est que la dissection des prostates de gros volume est plus aisée ce qui diminue le risque de MCP iatrogéniques. D'ailleurs, pour Hsu [13], les jonctions prostato-vésicales et prostato-urétrales sont moins distinctes chez les patients ayant des petites prostates.

Le seuil de 50g est apparu intéressant pour différencier les patients à haut risque de MCP de ceux ayant un faible risque. En effet, les taux de MCP étaient respectivement de 15% et 28% chez les patients ayant une prostate > 50g et < 50g. En outre, le seuil le plus discriminant était de 70 g. Les taux de MCP étaient respectivement de 6% et 25% chez les patients ayant des prostates > 70g et <70g. On peut donc considérer que les patients ayant une prostate > 70g sont à risque faible de MCP, contrairement à ceux ayant une prostate < 50g qui sont à risque élevé de MCP. En outre, la courbe ROC montre qu'il n'y a pas de valeur de poids de prostate qui offre à la fois une bonne sensibilité et une bonne spécificité pour la prédiction des MCP.

Pour les patients ayant une prostate < 50g et qui ont donc un risque élevé de MCP, l'opportunité du traitement chirurgical peut être discutée au profit de la radiothérapie. En effet, la petite taille de la prostate n'est pas connue comme étant un facteur péjoratif pour la réalisation d'une radiothérapie dans le cancer de prostate alors que cela en est un dans notre analyse.

Dans notre étude, le poids de la prostate a été déterminé en postopératoire sur pièce de prostatectomie. L'association entre le poids de la prostate estimé en préopératoire par l'imagerie et le statut des marges pourrait avoir un intérêt majeur. En effet, le poids de la prostate pourrait alors être inclus dans des algorithmes de prédiction du statut des marges. Il a été rapporté que l'échographie transrectale et l'IRM étaient des moyens fiables d'estimation du volume de la prostate [15, 16]. Dans l'étude de Freedland [17], une association significative a été montrée entre le poids de la prostate et le statut des marges, que le poids de la prostate soit mesuré en postopératoire sur pièce de prostatectomie ou en préopératoire par échographie transrectale.

Une limite de notre étude est de ne pas évaluer le volume tumoral. En effet, le volume tumoral est un facteur prédictif important du statut des marges chirurgicales [4]. Néanmoins, contrairement à la taille de la prostate qui peut être estimée avec une certaine précision en préopératoire, le volume tumoral est difficilement estimable avant l'intervention. Par exemple, Ponchietti [18] ont comparé le volume tumoral estimé par IRM endorectale et sur pièce de prostatectomie. Il conclut que l'IRM surestimait les grosses tumeurs et sous-estimait les petites.

A notre connaissance, notre étude est la première à montrer une association entre le statut des marges chirurgicales et l'âge des patients au moment de la prostatectomie. Khan [10] ont rapporté que les patients de moins de 50 ans avaient un taux de MCP inférieur à ceux de plus de 50 ans. Ils concluent également que les patients jeunes avaient un meilleur contrôle à long terme de la maladie que les patients plus âgés. Dans notre étude, les taux de MCP étaient respectivement de 19% et 32% pour les patients > 60 et <60 ans. La courbe ROC ne montre pas de valeur d'âge combinant à la fois de bonnes spécificité et sensibilité pour la prédiction du statut des marges. Une hypothèse pour expliquer le lien entre l'âge et le risque de MCP est que la majorité des patients âgés avaient déjà une dysfonction érectile avant l'intervention. Ces patients étaient donc moins préoccupés par leur fonction sexuelle. Ainsi, la conservation des bandelettes vasculo-nerveuses était moins souvent réalisée dans cette population ce qui entraïnerait un taux de MCP inférieur. Certes le taux de MCP était plus élevé dans notre étude pour les patients chez qui les bandelettes vasculo-nerveuses étaient conservées que pour ceux chez qui elles ne l'étaient pas, mais cette différence n'était pas significative. Une autre explication reste peut-être à découvrir pour expliquer le taux élevé des MCP chez les patients jeunes. Enfin, la seule association significative observée entre l'âge et les autres paramètres clinicopathologiques était une corrélation inverse avec le PSA. De notre point de vue, aucune explication claire ne vient éclairer cette association statistique.

Conclusion

Dans notre expérience, le poids de la prostate est un facteur de risque indépendant de MCP sur pièce de prostatectomie. Les patients ayant une prostate de plus de 70g devraient être considérés à faible risque de MCP, et ceux ayant une prostate < 50 g à haut risque de MCP.

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