Le donneur vivant de rein

25 novembre 2016

Auteurs : M.-O. Timsit, F. Kleinclauss, M.F. Mamzer Bruneel, R. Thuret
Référence : Prog Urol, 2016, 15, 26, 940-963

Objectif

Réaliser une mise au point sur les aspects éthiques, réglementaires et techniques de la chirurgie du donneur vivant de rein.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « Don croisé ; Donneur vivant ; Extraction vaginale ; Néphrectomie donneur ; Néphrectomie cœlioscopique robot-assistée ; Trafic d’organes ; Transplantation rénale ». Les documents législatifs français ont également été consultés (www.legifrance.gouv.fr/). Ainsi, 6421 articles ont été identifiés. Après élimination des doublons et sélection des articles sur leur pertinence et dont le texte intégral était disponible par les abonnements hospitaliers et universitaires, 161 articles ont été revus et ont été sélectionnés.

Résultats

Le débat éthique concernant le don de rein se focalise aujourd’hui autour de la pénurie d’organes, de la compensation financière ou non du donneur, du trafic d’organes et des données récentes soulignant le sur-risque d’insuffisance rénale à long terme du donneur. Les aspects réglementaires visent à élargir le cercle des donneurs, tout en assurant la protection des personnes ; le don croisé est un exemple mais dont l’efficacité, en France, est discutable. La voie cœlioscopique s’est vite imposée comme une voie d’abord de référence et la voie robotique est en cours de développement sans bénéfice démontré par rapport aux autres techniques mini-invasives.

Conclusion

La chirurgie du donneur vivant a connu de nombreuses évolutions techniques principalement mini-invasives visant à minimiser les effets secondaires chez le donneur tout en maintenant le risque de morbidité le plus faible possible pour cette chirurgie particulière réalisée chez des patients sains dont la surveillance au long cours apparaît essentielle.

   
 
 

 

 

Introduction

Depuis la première transplantation rénale à partir de donneur vivant réalisée à l'hôpital Necker en 1952, plus d'un demi-million de ces transplantations ont été faites dans le monde, et chaque année plus de 27 000 nouveaux patients en bénéficient [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aujourd'hui, l'utilité de la transplantation rénale pour la santé des malades atteints d'insuffisance rénale chronique au stade de l'épuration ne fait plus aucun doute, mais malheureusement, le nombre des organes disponibles pour la transplantation est très insuffisant pour faire face à la demande croissante. Cette situation a conduit à une augmentation du recours aux reins provenant de donneurs vivants, stratégie séduisante car elle offre l'opportunité de transplanter des reins de meilleure qualité que la transplantation de reins provenant de donneurs décédés.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaison : « Don croisé ; Donneur vivant ; Extraction vaginale ; Néphrectomie donneur ; Néphrectomie cÅ“lioscopique robot-assistée ; Trafic d'organes ; Transplantation rénale ». Les documents législatifs français ont également été consultés (www.legifrance.gouv.fr/). Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité (rein exclusivement) et leur date de publication. Les études prospectives et rétrospectives en anglais et en français, les articles de techniques chirurgicales (nécessaires compte tenus du sujet) et articles de revue ont été sélectionnées. Les articles pertinents cités dans les bibliographies des revues et non identifiés préalablement ont aussi été analysés. Ainsi, 6421 articles ont été identifiés. Après élimination des doublons et sélection des articles sur leur pertinence et dont le texte intégral était disponible par les abonnements hospitaliers et universitaires, 161 articles ont été revus et ont été sélectionnés.

 

Aspect éthique et réglementaire de don du vivant

Les questions éthiques se posant autour de la transplantation rénale peuvent schématiquement se regrouper autour de deux grands axes : celui de la disponibilité des organes et celui des modalités d'application de la transplantation impliquant notamment la justice distributive [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette approche dichotomique, simple en apparence, permet d'appréhender de nombreux sujets éthiques du don d'organes auxquels il n'est parfois pas si aisé de répondre de manière claire. Ces deux axes sont naturellement liés car la pénurie d'organes amène à se poser la question de la disponibilité des organes. La transplantation rénale est le traitement par excellence de l'insuffisance rénale chronique terminale et il est en soi accepté par la société. Comment alors augmenter le nombre de transplants en amont ? Jusqu'où est-il possible d'aller dans la modification de nos pratiques tout en respectant les donneurs, les receveurs et leurs proches ? Comment être équitable dans la distribution des greffons ?

Ne seront abordées ici que les questions relatives au donneur vivant (DV), celles concernant le donneur décédé faisant partie d'un chapitre spécifique.

 

Risques chez le donneur

La néphrectomie chez le DV est possible car les risques de complications per- et postopératoires sont connus et acceptés par la société. Par ailleurs, l'espérance de vie des donneurs est au moins aussi bonne que celle de la population générale [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La mortalité de la néphrectomie pour don est estimée à 0,03 % essentiellement par embolie pulmonaire ou hémorragie [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les complications chirurgicales per- et postopératoires sont elles-aussi bien connues et estimées [5

Cliquez ici pour aller à la section Références, 6

Cliquez ici pour aller à la section Références, 7

Cliquez ici pour aller à la section Références, 8

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les sujets sont informés des risques encourus de manière complète et éclairée et leur libre engagement sera vérifié à plusieurs reprises dans la longue procédure qui les attend (cf. Aspects réglementaires).

Le dilemme médical initial résidant dans la difficulté d'accepter pour un chirurgien de porter atteinte à l'intégrité corporelle d'une personne saine vivante, sans bénéfice thérapeutique pour elle dans le but de traiter une personne malade, semble dépassé. Une personne majeure et autonome, préalablement informée des risques qu'elle encourt, peut décider de donner l'un de ses reins, sous réserve que la procédure s'inscrive dans le cadre d'une pratique médicosociétale structurée, transparente et qu'elle soit conduite selon des modalités autorisées par le pays concerné. Or, plusieurs études américaines suggèrent désormais que la survie prolongée avec un rein unique acquis pourrait être associée à une faible majoration du risque de survenue d'une insuffisance rénale chronique [9

Cliquez ici pour aller à la section Références, 10

Cliquez ici pour aller à la section Références, 11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En parallèle, le nombre de ces transplantations tend à décliner dans le monde entier [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] alors même que dans certaines régions du monde, elles représentent le seul moyen de survie pour un grand nombre de patients. Le débat éthique se ravive à la faveur de l'aggravation de la situation de pénurie.

 

Les normes éthiques fondatrices de la transplantation à partir de donneurs vivants

Initialement développées en Europe (et plus particulièrement en France) et aux États-Unis, l'essor des pratiques de transplantation au cours de la deuxième moitié du XXe siècle a d'emblée entraîné une réflexion éthique autour des principes et valeurs susceptibles de les fonder. Initié par les médecins pionniers en référence aux valeurs communes, à la morale hippocratique, et à la déclaration universelle des droits de l'homme, le débat s'est ensuite étendu à l'ensemble de la société. La question de la disponibilité des organes et des conditions de cette disponibilité fut centrale et son acceptabilité sociétale formellement conditionnée par son inscription dans le respect des valeurs d'altruisme et de solidarité interhumaine, sous réserve du respect de l'autonomie. La gratuité de l'acte, couplée à la volonté de donner, sont depuis lors celles qui légitiment, dans ces pays, la compatibilité des dons d'organes entre vivants avec le respect de la dignité humaine. Charge est désormais laissée aux états qui désirent proposer la transplantation à partir de donneurs vivants de mettre en place des procédures appropriées garantissant le respect de ces conditions. Pionnière dans ce domaine, avec la promulgation de lois spécifiques encadrant les pratiques de transplantation (loi Caillavet en 1976, puis loi de bioéthique de 1994, révisée en 2004 et en 2011), la France a retenu un principe d'exception aux principes d'inviolabilité et d'indisponibilité du corps humain inscrits dans son Code civil. Les prélèvements sur personnes vivantes ne sont autorisés que par dérogation, sous réserve du respect des conditions suivantes : finalité thérapeutique pour autrui, consentement préalable de la personne prélevée et gratuité du geste qualifié de don. Dans la plupart des pays, à l'exception de l'Iran qui organise un marché régulé par l'état [13

Cliquez ici pour aller à la section Références], les programmes de transplantation à partir de donneurs vivants se sont initialement développés selon une logique de dons dirigés au sein d'un cercle familial très restreint, qui s'est progressivement élargi aux personnes non apparentées mais affectivement liées. Sous la double pression de la société et de l'insuffisance numérique des organes pour répondre aux besoins, certains pays ont autorisé les dons dits « altruistes », provenant de personnes n'ayant aucun lien avec les receveurs [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces dons sont alors anonymes et non dirigés, alloués par les organisations des états les autorisant selon des règles transparentes, au sein de programmes laissant une large place aux dons croisés en chaîne [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parallèlement, devant l'échec des stratégies de collecte fondées sur le don à faire face aux besoins, un véritable marché noir se développe dans le monde, à l'origine d'un trafic d'organes et d'un tourisme de transplantation [16

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Trafic d'organes

L'OMS estimait, en 2005, qu'environ 10 % des transplantations rénales réalisées dans le monde utilisaient des reins issus du trafic [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le commerce illégal d'organes peut avoir diverses présentations [16

Cliquez ici pour aller à la section Références], avec comme principal élément commun le non-respect de la dignité de la personne et des droits universels de l'homme :

réalisation des greffes par une organisation de type mafieuse, proposant à l'international un accès à la transplantation. Classiquement, les receveurs proviennent de pays développés, les donneurs sont issus d'une population défavorisée de pays du tiers-monde ou en voie de développement et les interventions sont réalisées dans des pays tiers (Turquie, Kosovo, Azerbaidjan, etc.) [18] ;
rémunération cachée au sein d'un programme légal de donneurs vivants altruistes ou non. Ce point évoque le débat éthique sur l'attribution d'une valeur marchande à l'organe et sur les subtiles distinctions entre rémunération dédommagement et développement médicoéconomique [13, 19, 20]. Une étude canadienne provocatrice [21], publiée en 2013, avait montré que rémunérer le don de rein à hauteur de 10 000 USD en anticipant une augmentation de 5 % du nombre de transplants disponibles, réduirait le coût de la maladie rénale chronique (340 USD d'économies incrémentielles) et améliorait la qualité de vie ajustée (QUALY) de 0,11 points ;
purge ethnique comme cela est suspecté en République populaire de Chine où les centres de transplantations officiels ont doublé en quelques années avec une quantité de transplants disponibles importantes et des possibilités d'attribution de transplants assez singulières, puisque corrélées aux sentences et condamnations à mort de prisonniers politiques... [22, 23, 24].

 

Don, estime de soi et conséquences sociales

Les hommes considèrent que le don est valorisant et qu'il augmente l'estime de soi alors que les femmes voient plutôt le don comme une extension de leurs obligations familiales [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La décision de donner est prise très rapidement par le donneur lorsque le receveur est un parent ou un enfant. Par contre, lorsque le donneur est un frère, une sÅ“ur ou un conjoint, une difficile réflexion consciente a lieu en raison de la pression morale et intrafamiliale qui se combine avec l'altruisme du don. Nul don n'intervient dans une atmosphère neutre [26

Cliquez ici pour aller à la section Références] : « Donner semble instituer simultanément un double rapport entre celui qui donne et celui qui reçoit. Un rapport de solidarité, puisque celui qui donne partage ce qu'il a, voire ce qu'il est, avec celui à qui il donne, et un rapport de supériorité, puisque celui qui reçoit le don et l'accepte se met en dette vis-à-vis de celui qui a donné » [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Tout don génère chez le receveur la nécessité de faire un contre-don. Il est difficile de distinguer l'obligation du libre choix et la réponse à cette question est éthiquement importante. Le donneur a-t-il son libre arbitre ? A priori oui, car le donneur a sa propre capacité de réflexion qui mérite qu'on la respecte, notamment en lui fournissant une information claire et accessible pour qu'il exerce pleinement sa faculté de délibération. Sa décision est autonome et le donneur reste souverain dans sa décision, même si on ne peut nier que sa décision prend corps dans une histoire familiale et affective, et que selon cette histoire, le même geste du don peut avoir un caractère sain ou pathologique [26

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En marge des complications de la néphrectomie, il existe des conséquences sociologiques non négligeables. À court terme, le donneur est en arrêt de travail et peut avoir une perte salariale importante. À long terme, ce don peut le gêner dans le cadre de primes d'assurance ou lors de la demande, notamment de prêt immobilier, même si l'article 12 de la loi de bioéthique de 2011 interdit toute discrimination concernant l'accès à des contrats d'assurance pour les DV (L. 111,8 du Code des assurances) [28

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La question du dédommagement financier du donneur se pose donc. Une règle majeure en France, et ce, contrairement à d'autres pays où il existe un droit de propriété de ses propres organes, est la non-patrimonialité du corps humain (position législative de 1994 résultant de l'avis du Conseil consultatif national d'éthique du 13 décembre 1990 qui prônait la non-commercialisation du corps humain) [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette non-patrimonialité induit l'inaliénabilité, l'imprescriptibilité et l'intransmissibilité des droits que l'individu exerce sur son corps. L'inaliénabilité garantit que le corps ne sera pas cédé avec contrepartie financière comme cela est le cas dans d'autres pays [13

Cliquez ici pour aller à la section Références, 20

Cliquez ici pour aller à la section Références, 30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'inaliénabilité prescrit l'impossibilité d'une prescription. Enfin, les droits ne peuvent être transmis. Les prélèvements d'organes dans le cadre des DV sont autorisés car il existe une finalité thérapeutique.

Enfin, le don ne perturbe pas l'équilibre psychologique du donneur et va même jusqu'à constituer une expérience très positive avec une amélioration de la qualité de vie [31

Cliquez ici pour aller à la section Références, 32

Cliquez ici pour aller à la section Références, 33

Cliquez ici pour aller à la section Références, 34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les donneurs sont reconnaissants d'avoir pu donner et considèrent que leur estime de soi s'est améliorée. Le don renforce les relations entre donneur et receveur. Par contre, des effets secondaires d'ordre psychologique ont été rapportés, même si peu de donneurs expriment des regrets (1 à 6 %) [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Certains donneurs ont une sensibilité accrue au stress et une prise en charge psychologique est quelquefois nécessaire, notamment en cas d'échec chez le donneur ou le receveur. Le don peut aussi être pourvoyeur de conflits familiaux. C'est ici que l'évaluation avant don est capitale, s'attachant aussi à rechercher d'éventuelles pressions sociales, familiales et/ou financières.

 

La décision de donner : un mélange complexe de choix autonome, de décision médicale et de devoir moral

La décision de donner un rein est souvent présentée comme une décision résultant du choix individuel d'une personne autonome. Néanmoins, l'acte de prélèvement impliqué nécessite l'intervention d'une équipe médicochirurgicale et expose le donneur à des risques pour sa santé. Ainsi, chaque décision de don est-elle nécessairement couplée avec la décision médicale d'une néphrectomie. Ce temps médical permet l'examen de la compatibilité de l'état de santé du donneur avec le geste, la vérification de l'absence de maladie transmissible au futur receveur et la recherche d'éventuelles incompatibilités immunologiques entre donneur et receveur. Il incombe également au médecin ou au chirurgien de délivrer une information loyale, compréhensible, personnalisée et non catastrophiste à chaque donneur. Cette information doit porter autant sur les risques physiques encourus, que sur les données de qualité de vie, les possibles coûts financiers et les éventuelles conséquences sociétales. En parallèle, de nombreuses précautions sont prises pour s'assurer du libre choix de chaque donneur. En effet, compte-tenus des enjeux vitaux pour les malades en attente de transplantation, et de la rareté des organes disponibles, il existe un risque de dérives de nature à remettre en cause la réalité de ce libre choix, qu'il s'agisse de pression morale interne, de pressions externes (menaces, chantages, influences diverses), voire de contractualisation pécuniaire. Pour toutes ces raisons, les recommandations internationales prévoient que tout donneur soit entendu sur ses motivations, puisse bénéficier d'une évaluation psychosociale [35

Cliquez ici pour aller à la section Références] et que des stratégies soient spécifiquement mises en place pour protéger son libre arbitre. Les États-Unis et l'Angleterre, par exemple, imposent l'assistance systématique du donneur par une personne indépendante de l'équipe de greffe dont le seul rôle est de veiller à ses intérêts [36

Cliquez ici pour aller à la section Références], la France de son côté a mis en place un véritable parcours qui comprend le recueil de trois consentements successifs, par des représentants d'instances complémentaires (médecin, juge, comités dits « donneurs vivants »), dédié à la vérification de la qualité des informations délivrées au donneur, de leur bonne compréhension et de la justesse de l'évaluation bénéfice/risque. La plupart du temps néanmoins, les donneurs semblent déjà avoir pris leur décision au moment où ils rencontrent l'équipe de transplantation, au nom de valeurs morales qui prévalent sur les délibérations rationnelles [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est vraisemblable que ces choix aient été éclairés par des représentations collectives, forgées à partir d'éléments de discours convergents, véhiculés par les médecins, les associations de patients et les organismes officiels de régulation et fondés sur les résultats publiés et globalement très rassurants des conséquences à court terme pour les donneurs. Les données plus récentes sur les risques à long terme sont encore parcellaires et imprécises [12

Cliquez ici pour aller à la section Références], et ces nouvelles informations qui décrivent des risques aussi incertains que lointains sont aussi difficiles à intégrer dans les informations qu'appréhender par les personnes désireuses de donner, ce d'autant que la décision d'un tel don est volontiers empreinte d'une grande charge émotionnelle, surtout lorsque celui-ci est dirigé en faveur d'un proche [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces constatations impliquent de nouvelles responsabilités pour les professionnels de santé, comme pour les politiques de santé publique et inscrivent les pratiques de prélèvements dans les pratiques médicales dont les effets à long terme méritent d'être soigneusement étudiés.

 

Les reins issus de donneurs vivants : une simple ressource sanitaire ?

La transplantation rénale à partir de donneurs vivants permet à de nombreux malades de survivre dans de bonnes conditions à leur insuffisance rénale chronique terminale. Sans remettre en cause le bien-fondé d'une information large sur l'intérêt des programmes de transplantation rénale à partir de donneurs vivants, celle-ci devrait être nuancée et préciser que le don d'un rein n'est pas seulement un acte de générosité autonome et ponctuel. Les valeurs de solidarité interhumaine et d'altruisme qui en ont fondé la légitimité ne sauraient être remises en question. Elles doivent au contraire permettre de proposer aux donneurs la possibilité de s'inscrire dans une logique de suivi médical et de soins après le don afin de permettre à ceux d'entre eux qui en auraient besoin de bénéficier en retour de cette solidarité en leur faveur (gratuité des soins, voire priorité sur la liste de transplantation). Seule l'organisation d'un tel suivi permettrait de conduire les recherches encore nécessaires sur les effets à long terme du don, en permettant notamment la définition de biomarqueurs précoces nécessaires pour affiner et personnaliser l'information pré-don, voire contre-indiquer la néphrectomie. Dans tous les cas, ces dispositions souligneraient le côté inconvenant qu'il y a à considérer les organes provenant de donneurs vivants comme de simples ressources sanitaires, rappelant la nécessité de prendre en compte la personne source dans sa globalité. Elles seraient particulièrement intéressantes en Iran et permettraient peut-être de recentrer le débat éthique international qui s'égare aujourd'hui en prônant l'extension du marché régulé comme la solution miracle permettant à la fois de résoudre la question de la pénurie des organes et celle du marché noir et du trafic des organes. Les études montrent en effet que la création d'un marché régulé, en pervertissant la démarche généreuse du don, obère le développement des programmes de donneurs décédés et de donneurs vivants non rémunérés [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les données déjà publiées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), en 2007, démontraient d'ailleurs clairement que, quel que soit le modèle de marché, qu'il soit régulé ou non, les seules personnes qui consentent à vendre leurs organes sont toujours les plus pauvres et les plus vulnérables. Dans les suites du prélèvement, toutes ces personnes, accusaient subjectivement une détérioration de leur état de santé, une diminution de leur accès à l'emploi et une baisse de l'estime d'elles-mêmes [38

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Aspects réglementaires en France

La transplantation rénale à partir de DV a été légalisée par la loi Caillavet du 22 décembre 1976 (loi no 76-1181) qui en a donné la première réglementation [39

Cliquez ici pour aller à la section Références] : « En vue d'une greffe ayant un but thérapeutique sur un être humain, un prélèvement peut être effectué sur une personne vivante majeure et jouissant de son intégrité mentale, y ayant consenti librement et expressément consenti. Si le donneur potentiel est un mineur, le prélèvement ne peut être effectué que s'il s'agit d'un frère ou d'une sÅ“ur du receveur. Dans ce cas, le prélèvement ne pourra être pratiqué qu'avec le consentement de son représentant légal et après autorisation donnée par un comité composé de trois experts au moins et comprenant deux médecins dont l'un doit justifier de 20 années d'exercice de la profession médicale. Ce comité se prononce après avoir examiné toutes les conséquences prévisibles du prélèvement tant au plan physique qu'au plan psychologique. Si l'avis du mineur peut être recueilli, son refus d'accepter le prélèvement sera toujours respecté ». Fait amusant, en 1994, les lois de bioéthique ont accru la protection du donneur vivant : le formalisme du recueil du consentement a été renforcé et les possibilités de prélèvements d'organes restreintes. Secondairement, au tout début des années 2000 et sous la pression de la pénurie de transplants, un élargissement des possibilités de don entre vifs a été instauré avec une extension des catégories de donneurs sous contrôle et protection d'une instance indépendante [40

Cliquez ici pour aller à la section Références, 41

Cliquez ici pour aller à la section Références, 42

Cliquez ici pour aller à la section Références, 43

Cliquez ici pour aller à la section Références, 44

Cliquez ici pour aller à la section Références, 45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette position législative en faveur d'un élargissement était, il y a 15ans, très controversée parmi les professionnels de la transplantation.

Il y a eu depuis naturellement une évolution de l'encadrement juridique des DV parallèlement à la réelle augmentation de cette activité que l'on connaît.

Une révision importante de cette législation encadrant le DV a eu lieu avec la loi no 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique [46

Cliquez ici pour aller à la section Références] associé au décret 2005-443 du 10 mai 2005 fixant les ressorts territoriaux et la composition des comités d'experts. Cette révision importante est contemporaine de la création de l'agence de la biomédecine (ABM) qui remplaça l'établissement français des greffes (EFG) et a permis l'élargissement des dons d'organes en vue de transplantation à la famille élargie du receveur et à la personne vivant avec le receveur depuis 2ans au moins. Les missions de l'ABM, énoncées dans l'article 2 de cette loi, sont nombreuses avec notamment « la promotion du don d'organes, de tissus et de cellules issus du corps humain, ainsi que le don de gamètes et de mettre en Å“uvre un suivi de l'état de santé des donneurs d'organes et d'ovocytes, afin d'évaluer les conséquences du prélèvement sur la santé des donneurs ».

Enfin, une dernière révision de la loi de bioéthique a eu lieu le 7 juillet 2011 [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les lois relatives à la bioéthique de 1994 et de 2004 avaient prévu une loi de révision obligatoire. Le texte de 2011 est l'aboutissement de la clause de révision inscrite dans la loi de 2004. La principale innovation pour le donneur vivant de ce nouveau texte porte sur l'autorisation du don croisé d'organes intervenant en cas d'incompatibilité entre proches : deux personnes, candidates au don pour un proche mais incompatibles avec leur proche malade, s'échangent leur receveur respectif s'ils leur sont compatibles (cf. chapitre spécifique).

Les aspects réglementaires du DV peuvent ainsi se discuter en 7 points.

 
Information du receveur

Ce point est capital aujourd'hui et beaucoup de patients en dialyse n'ont pas toujours bénéficié en temps et en heure d'une information éclairée sur les bénéfices attendus de la transplantation rénale et de sa possible réalisation par le biais du DV. Or, ne pas informer sur cette possibilité thérapeutique n'est pas un geste nul car il équivaut à délibérer à la place du donneur potentiel et du receveur en s'appropriant l'usage de leur libre arbitre [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ne pas informer, c'est communiquer en affirmant que les convictions éthiques et morales du médecin prévalent à celles du patient. L'amélioration de l'information du receveur bien avant que les traitements de suppléance ne soient mis en route est ainsi une étape majeure qui permettra le développement de cette activité. Cette information devrait être dispensée par le néphrologue réfèrent du patient en même temps que celle dispensée sur les autres traitements de suppléance (dialyse péritonéale et hémodialyse) [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le néphrologue référent a une vision globale du traitement de l'insuffisance rénale chronique du patient, connaît son état psychologique et sa situation socioprofessionnelle et il appréhende au mieux le contexte familial.

 
Cercle des donneurs

Un des soucis principaux pour le développement du don venait du fait que le cercle des potentiels donneurs était restreint initialement au père ou à la mère du receveur. Le donneur doit être majeur et responsable et il n'existe aucune limite d'âge pour le donneur. Grâce aux dernières révisions de 2004 et 2011, le cercle des possibles donneurs s'est considérablement élargi et concerne maintenant le ou la conjointe, les parents, les enfants, les frères et sÅ“urs, les grands-parents, le ou la conjointe du père ou de la mère, les oncles et tantes, les cousins et cousines germaines, toute personne apportant la preuve de vie commune depuis au moins 2ans avec le futur receveur ainsi que toute personne ayant apporté la preuve d'un lien stable et affectif avec le receveur.

 
Information du donneur

Le parcours du donneur est long et permet de vérifier, outre le fait qu'il n'existe aucune forme de pression psychologique ou financière au don, que le donneur a été informé au mieux sur les possibles conséquences du don. Cette information provient naturellement essentiellement de l'équipe médicochirurgicale qui le prend en charge. Le comité d'experts vérifiera la bonne compréhension des risques encourus.

 
Les comités d'experts (comité donneur vivant)

Il existe 8 comités d'experts pour couvrir tout le territoire (Nord, Est, Centre-Est, Sud, Ouest, Île-de-France-Centre, Antilles-Guyane et la Réunion). Chaque comité est compose de 5 membres (3 médecins, 1 psychologue et 1 personne qualifiée en sciences humaines et sociales) et 3 suppléants sont nommés pour chaque titulaire.

Le donneur va voir le comité d'experts dont relève son domicile. Si le donneur doit se déplacer pour rejoindre le receveur dans un établissement de santé, le comité d'experts peut être celui correspondant à cet établissement de santé. Chaque donneur doit rencontrer ce comité à l'exception du père et de la mère du futur receveur.

En cas d'urgence vitale, les membres du comité sont désignés par l'ABM et l'autorisation doit être délivrée par tout moyen.

La mission des comités d'experts est une double mission d'information et de vérification : mission d'information sur les risques encourus par le donneur et les possibles conséquences physiques ou psychiques, familiale ou professionnelle. Les résultats attendus de la greffe doivent être exposés, mais ne remplacent évidemment pas l'information délivrée par l'équipe médicochirurgicale qui s'occupera du prélèvement et de la transplantation. Mission de vérification pour être sûr qu'il n'existe pas de « réticence inavouée » pour le don.

Les décisions rendues par le comité d'experts n'ont pas à être motivées et sont conservées par l'ABM qui garantit leurs confidentialités.

 
Expression du consentement devant le Tribunal de grande instance (TGI)

Le donneur doit ensuite exprimer son consentement devant le TGI dont relève son domicile et non le domicile du receveur. Si le donneur réside à l'étranger ou dans un DOM, le TGI peut être celui du lieu de prélèvement. Ceci est une étape très importante permettant de vérifier que le don se fait avec un consentement libre et éclairé et qu'il est conforme aux dispositions déterminant la finalité du prélèvement et le cercle admis des donneurs.

En cas d'urgence vitale, le consentement est recueilli par le procureur de la République.

Le recueil du consentement du donneur donne lieu à la rédaction d'un acte signé par celui-ci et le magistrat. La minute de l'acte (l'original) est conservée au greffe du tribunal et l'expédition (la copie) transmise au directeur de l'établissement de santé dans lequel le prélèvement est envisagé. Ce dernier communique alors cette information au médecin responsable du service, du département ou de la structure de soins concerné.

Le passage du donneur devant le comité d'expert et le TGI n'empêche nullement le consentement d'être révocable à tout moment par le donneur sans aucune justification à apporter.

 
Prise en charge financière de tous les frais liés au don

Cette neutralité financière repose évidemment sur la non-patrimonialité du corps humain [29

Cliquez ici pour aller à la section Références, 49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le donneur n'est pas rémunéré et tous les frais engagés pour le don sont pris en charge par l'établissement préleveur et son assurance maladie. Cela concerne tous les frais des soins entourant le prélèvement et le suivi. Le donneur est exonéré du forfait journalier hospitalier et du ticket modérateur pour tous les soins. Par ailleurs, les frais de transport pour la réalisation des différents examens complémentaires, le passage devant le TGI et le comité d'experts sont pris en charge sur la base du tarif le moins onéreux du moyen de transport le mieux adapté. De plus, les frais d'hébergement hors hospitalisation en lien avec le don sont pris en charge dans la limite d'un montant journalier égal à 10 fois le forfait journalier. Enfin, en cas de perte de rémunération, le donneur peut bénéficier d'une indemnité journalière versée par l'assurance maladie. Si l'indemnité n'égale pas la perte de rémunération, l'établissement préleveur verse une compensation pour un montant maximum égal à 4 fois l'indemnité journalière.

Tous les frais engagés sont aussi pris en charge si le donneur n'est finalement pas retenu.

 
Registre de suivi des donneurs

Un registre des DV a été ouvert par l'ABM depuis 2004 afin de mieux connaître leur devenir. Les informations sont réactualisées annuellement.

 

Suivi des donneurs vivants

En France, les transplantations à partir de donneurs vivants représentent aujourd'hui 16 % des transplantations rénales réalisées dans l'héxagone [50

Cliquez ici pour aller à la section Références] et les résultats du suivi des patients donneurs d'un rein à plus long terme restent assez controversés.

 

Mortalité et morbidité chirurgicale

La mortalité de la néphrectomie donneur vivant a été historiquement évaluée à 0,03 % [51

Cliquez ici pour aller à la section Références, 52

Cliquez ici pour aller à la section Références, 53

Cliquez ici pour aller à la section Références, 54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plus récemment, ce résultat a été confirmé sur la cohorte nord-américaine de l'United Network for Organ Sharing (UNOS) retrouvant 25 décès sur plus de 80 000 donneurs vivants [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le développement de la laparoscopie n'a pas été associée à une augmentation de la mortalité qui reste stable même si quelques cas décrits de complications peropératoires, notamment hémorragiques, fatales [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Deux méta-analyses récentes comparant les résultats des différentes approches chirurgicales n'ont pas mis en évidence de différence en termes de mortalité [55

Cliquez ici pour aller à la section Références, 56

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La morbidité périopératoire est variable selon les études du fait du mode de recensement et de classification des complications chirurgicales. Mjøen et al. rapportent, dans leur série de plus de 1000 donneurs vivants, un taux de 18 % de complications mineures et 3 % de ré-intervention [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un taux de ré-intervention de 2,3 % et de complications sans reprise chirurgicale de 2,2 % a été rapporté dans une série issue de l'UNOS intégrant 10 828 néphrectomies pour don de rein [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de complications n'est pas significativement différent selon la technique utilisée mais les complications rapportées sont différentes. Il a ainsi été observé des complications de parois (déhiscence et infection, embolie pulmonaire) dans les séries de néphrectomies par voie ouverte alors que les complications décrites dans les séries de néphrectomies laparoscopiques concernaient des saignements peropératoires, perforation d'organe creux et risque de conversion [56

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Survie et qualité de vie après don du vivant

L'espérance de vie des donneurs n'est pas altérée par la néphrectomie. Ainsi, Ibrahim et al. ont démontré que la survie à long terme d'une cohorte d'environ 3800 donneurs vivants était identique à celle de la population générale [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude du registre suédois confirme ces résultats avec une survie à long terme meilleure chez les donneurs vivants que dans la population générale, du fait de leur excellent état général et de l'absence de comorbidité au moment du don [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La qualité de vie des donneurs n'est pas altérée par le mécanisme du don et celle-ci est comparable à celle de la population générale, voire légèrement supérieure du fait du sentiment de mieux-être lié au don à une personne proche [32

Cliquez ici pour aller à la section Références, 58

Cliquez ici pour aller à la section Références, 59

Cliquez ici pour aller à la section Références, 60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Quasiment tous les donneurs (97 % pour Clemens et al., 100 % pour Garcia et al., 99 % pour Fehrman-Eckhom et al.) prendraient la même décision concernant le don [32

Cliquez ici pour aller à la section Références, 58

Cliquez ici pour aller à la section Références, 59

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il semble néanmoins selon le ressenti des patients que les inconvénients et la durée de la période postopératoire aient été peu anticipés, voire minimisés avant le don [59

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Morbidité à long terme

 
Modification du débit de filtration glomérulaire (DFG)

Une diminution du DFG est observée immédiatement après la néphrectomie pour don du vivant [61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une méta-analyse regroupant 48 séries incluant plus de 5000 donneurs a évalué la diminution moyenne du DFG à environ 25mL/min. Le DFG moyen post-don était dans cette méta-analyse de 86mL/min [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ibrahim et al. ont réalisé une mesure du DFG après don dans un sous-groupe de patients donneur vivant. Avec un recul de 12,2±9,1ans après le don, le DFG mesuré était de 76±12 % du DFG mesuré au moment du don. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients présentaient un DFG>60mL/min et aucun patient ne présentait un DFG inférieur à 30mL/min [9

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Une protéinurie peut apparaître après don de rein. Elle est la plupart du temps modérée et inférieure à 1g/24heures [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sa fréquence varie selon les études de 0 à 34 % [9

Cliquez ici pour aller à la section Références, 10

Cliquez ici pour aller à la section Références, 62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, la protéinurie peut rester stable, voire disparaître avec le temps et aucun lien avec le développement d'une insuffisance rénale chronique n'a été mis en évidence chez les donneurs vivants.

 
Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire

Plusieurs études ont montré une élévation de la pression artérielle après don de rein [63

Cliquez ici pour aller à la section Références, 64

Cliquez ici pour aller à la section Références] sans augmentation de la fréquence des hypertensions ni accidents cardiovasculaires [9

Cliquez ici pour aller à la section Références, 62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les facteurs de risque de dégradation de la fonction rénale après don sont l'âge avancé au moment du don et un BMI élevé [9

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Insuffisance rénale terminale

Le risque de développer une insuffisance rénale terminale après don est relativement faible mais néanmoins présent [9

Cliquez ici pour aller à la section Références, 10

Cliquez ici pour aller à la section Références, 65

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En 2006, Fehrman-Ekholm et al. retrouvaient, dans une cohorte de 1112 donneurs, 5 patients présentant une insuffisance rénale chronique terminale, soit une prévalence de 0,5 % [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ibrahim est al. estimaient l'incidence de l'IRC terminale chez les donneurs à 180 par million, très inférieure à l'incidence observée de 268 par million dans la population générale nord-américaine [9

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le risque de développer une maladie rénale et une IRC terminale après don de rein sont donc rares et cette information a été apportée au patient pendant de nombreuses années. Cependant en 2014, de nouvelles études ont été publiées comparant la survie, le risque d'insuffisance rénale chronique, de pathologie cardiovasculaire chez les donneurs à des groupes témoins non plus issus de la population générale mais composé de patients ayant des critères d'éligibilité à un don n'ayant pas été effectué [11

Cliquez ici pour aller à la section Références, 66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, Mjøen et al. ont rapporté un risque de décès (HR 1,3 ; 95 % CI [1,11-1,52], p <0,001), notamment de causes cardiovasculaires (HR 1,4 ; 95 % CI [1,03-1,91], p =0,03) significativement supérieur au groupe témoin. Le risque d'insuffisance rénale chronique était lui-aussi majoré chez les donneurs (HR 11, 38 ; 95 % CI [4,37-29,43], p <0,001) [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats sont confirmés par l'étude de Muzaale et al. qui retrouve, dans une cohorte de plus de 90 000 donneurs, un risque d'IRC terminale de 30,8/10 000 comparé à un risque de 3,9/10 000 pour les contrôles appariés [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce sur-risque significatif doit cependant être modéré par le faible risque en valeur absolue de développement de l'insuffisance rénale chronique terminale après don du vivant.

Les résultats de ces deux études ont entraîné de nombreux commentaires dans la littérature et incité les professionnels à modifier l'information apporté au potentiel donneur [67

Cliquez ici pour aller à la section Références, 68

Cliquez ici pour aller à la section Références, 69

Cliquez ici pour aller à la section Références, 70

Cliquez ici pour aller à la section Références, 71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un effort particulier doit être fait pour estimer le DFG prévisible post-don, à court terme mais aussi à long terme. L'utilisation de scores ou même de simples outils comme la mesure tomodensitométrique des reins du donneur permettent d'estimer la fonction rénale immédiate post-don [72

Cliquez ici pour aller à la section Références, 73

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Le don croisé ; un exemple de stratégie d'élargissement du cercle des donneurs

 

Objectifs du don croisé

Dans cette démarche d'augmentation du don du vivant soutenue par le plan greffe, la loi de bioéthique de 2011, en plus d'élargir le cercle des donneurs, a proposé des nouvelles mesures dont l'autorisation du don croisé d'organes (la loi no 2011-814 relative à la bioéthique du 7 juillet 2011 et décret no 2012-1035 du 7 septembre 2012 relatif au prélèvement et à la greffe d'organes). Il est intéressant de noter que les estimations de l'agence de biomédecine en 2013 donnaient le chiffre de 50 à 100 transplantations supplémentaires annuelles permises par ce programme lorsqu'il sera à terme. Tout en reconnaissant la modestie de cet apport dans la lutte contre la pénurie d'organes, il faut reconnaître que ce chiffre représente autant que l'ensemble du programme de donneurs décédés d'arrêt cardiaques non contrôlés et que la multiplication de tels programmes innovants ne peut être qu'encouragée face à la pénurie.

Ainsi, le programme de don croisé vise à augmenter la proportion de donneurs vivants (versus donneurs décédés), d'augmenter en valeur absolue le nombre de transplants rénaux disponibles, mais aussi à diminuer le temps d'attente pour les patients hyper-immunisés [74

Cliquez ici pour aller à la section Références, 75

Cliquez ici pour aller à la section Références, 76

Cliquez ici pour aller à la section Références, 77

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Dans les pays où le coût et la complexité des transplantations ABO incompatibles ou avec DSA+ (anticorps anti-donneur) sont un frein au développement du donneur vivant, le don croisé peut aussi représenter une stratégie « médicalement » plus simple, avec de meilleurs résultats en survie et moins de complications infectieuses [76

Cliquez ici pour aller à la section Références].

De façon anecdotique, il a été montré dans les pays particulièrement touchés par le commerce illégal d'organes, que la possibilité de don croisé était aussi un moyen de lutter contre le trafic [78

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Principe et attribution

Le principe du don croisé est de permettre à deux paires « donneur vivant - receveur » qui présentent une incompatibilité de pouvoir échanger les reins donnés lorsque le receveur du couple 1 est compatible avec le donneur du couple 2 et vice versa (Figure 1) [75

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Comme nous le verrons plus loin, la notion d'incompatibilité n'est pas précisément définie par le cadre réglementaire laissant le champ d'application assez ouvert puisque les différentes incompatibilités immunologiques, mais aussi anatomiques peuvent faire l'objet d'une éligibilité pour le don croisé.

 
Figure 1
Figure 1. 

Représentation schématique du principe de don croisé.

Les couples éligibles sont inscrits dans un registre du don croisé et, pendant les quelques jours où le cycle d'appariement est lancé, les couples sont transitoirement placés en contre-indication pour un rein issu d'un donneur décédé. En effet, tous les trimestres ou quadrimestres (selon le nombre d'inscrits) est réalisé un cycle d'appariement, utilisant l'algorithme mis au point par l'agence de la biomédecine (basé sur les expériences des autres pays, mais surtout sur la démographie française, les caractéristiques des populations de donneurs, la représentation des sous-groupes immunologiques dans la population) et le retrait d'un groupe (suite à une transplantation d'un rein issu d'un donneur décédé) paralyserait le cycle d'appariement.

Il est important de noter que l'algorithme d'appariement a été testé par de nombreuses simulations permettant de rechercher le meilleur compromis entre la qualité de l'appariement (nombre de mismatch, différence d'âge, etc.) et la quantité de paires pouvant être appariées à chaque cycle.

Ce cycle d'appariement prend quelques jours pour être réalisé en raison du contrôle humain et médical des possibilités proposées par le programme ; il est idéalement nécessaire d'inscrire au minimum 50 paires donneur-receveur pour procéder à un cycle optimal.

À l'issue de ce cycle, une combinaison de greffes compatibles est retenue ; les paires non retenues lors du cycle sont prévues pour un prochain cycle si elles souhaitent poursuivre la démarche et bien évidemment, les receveurs sont de nouveau rendus éligibles au programme donneur décédé s'ils le souhaitent jusqu'au prochain cycle.

 

Cadre réglementaire et débats

Le même lien que lors du don « classique », validé par le Tribunal de grande instance, doit exister entre le donneur et le receveur ; la démarche médicale et administrative d'inscription est d'ailleurs assez similaire, tant du point de vue des contre-indications médicales que des exigences éthiques (passage devant le comité donneur-vivant, etc.).

Les couples donneur-receveur sont alors inscrits dans un programme d'échange avec des limites éthiques spécifiques à la France puisque les donneurs altruistes sont interdits et par conséquent, seuls les doublets sont autorisés (interdiction de triplets ou de chaînes ou « domino » comme aux États-Unis). Ainsi, le registre des paires est prévu pour inscrire un donneur pour un receveur et non plusieurs donneurs pour un receveur.

Lorsque les paires sont désignées, les dossiers sont soumis aux équipes concernées et l'organisation impose que la réalisation des interventions doit avoir lieu de façon simultanée sur les deux donneurs, puis sur les deux receveurs (principalement pour éviter une rétractation volontaire ou involontaire de dernière minute).

Le règlement prévoit tout de même une stratégie alternative en cas d'échec d'un prélèvement ou d'une transplantation ; ainsi, pour un donneur, si son prélèvement a bien lieu avec l'impossibilité d'être greffé comme prévu au receveur croisé, le greffon rénal est mutualisé au plan national sur le programme donneur décédé. En revanche, si « son » receveur ne peut être greffé, la possibilité de recours à une priorité nationale est prévue.

Un point important concerne le voyage du transplant ; en effet, la volonté de l'agence de la biomédecine était de privilégier le confort des patients, en particulier du donneur, et donc de ne pas lui imposer de déplacement dans un autre centre que son receveur. Ainsi, il a été décidé que ce serait le transplant qui « voyagerait » une fois prélevé, vers le centre réalisant la transplantation sur le receveur croisé. L'autre argument en faveur de cette stratégie était de faciliter la garantie de l'anonymat ; on peut effectivement redouter que si le donneur d'un couple et le receveur de l'autre couple sont présents au même moment sur le même site, la rupture d'anonymat puisse être involontairement causée par une maladresse ou une indiscrétion des équipes médicales ou paramédicales.

Cette décision n'a pas été prise à l'unanimité, compte tenu de l'opposition des urologues présents lors du conseil médical scientifique (plaidant pour un voyage du donneur vers le centre de prélèvement avec une transplantation réalisée sur le même site sans transfert du transplant). Leurs arguments, rapportés en partie dans le procès-verbal du conseil médical scientifique daté du 09 octobre 2012 étaient [79

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

réduction du délai avant transplantation puisque le voyage du transplant augmente forcément la durée d'ischémie froide ;
contraintes organisationnelles puisque la réalisation d'une transplantation en fin d'après-midi peut poser problème dans de nombreux blocs opératoires des hôpitaux publics en raison de la mutualisation des blocs d'urgence ;
contraintes chirurgicales puisque quelques détails techniques du prélèvement (longueur des vaisseaux, de l'uretère, etc.) sont corrélés à la technique chirurgicale opérateur-dépendant de la transplantation et qu'il est plus confortable, et probablement plus sûr pour le chirurgien, de réaliser lui-même (ou au moins par la même équipe) le prélèvement et la transplantation d'un même transplant ;
absence de bénéfice pour le donneur puisque de toutes façons, il est déjà très fréquent lors du don « classique » que le donneur voyage d'une autre ville, voire de l'étranger pour donner à son receveur ;
absence de bénéfice sur l'anonymat puisque de toutes façons la structure optimale d'un service hospitalier devrait permettre à tout patient de bénéficier d'une garantie d'anonymat par rapport aux autres patients du même service.

Notons que les programmes hollandais (ouvert en 2004) et canadien (ouvert en 2009) de don croisé ont intégré la décision de ne pas faire voyager le transplant (c'est le donneur qui se rend sur le site de la transplantation du receveur qui lui a été attribué).

 

Limites et perspectives du don croisé

Alors que 10 paires étaient inscrites en 2013 à l'ouverture, le développement du programme a permis de lancer plusieurs cycles d'appariement depuis mais sans jamais atteindre le seuil des 50 paires inscrites par cycle - seuil nécessaire pour une efficience du cycle. En moyenne, 17 à 22 paires étaient inscrites sur les « run » de 2014 et 2015. Par exemple, le 5 novembre 2014, le cycle d'appariement réalisé sur 17 paires a permis la réalisation d'une seule procédure (donc deux transplantations).

La faible inscription s'explique peut-être par une réticence malheureuse des équipes quant aux contraintes organisationnelles, mais aussi par une réalité immunologique : le développement de la greffe ABO incompatible (grâce aux techniques d'immunoadsorption plus spécifiques que les échanges plasmatiques) [80

Cliquez ici pour aller à la section Références, 81

Cliquez ici pour aller à la section Références, 82

Cliquez ici pour aller à la section Références, 83

Cliquez ici pour aller à la section Références], et à moindre degré, les stratégies de désensibilisation HLA [84

Cliquez ici pour aller à la section Références, 85

Cliquez ici pour aller à la section Références, 86

Cliquez ici pour aller à la section Références, 87

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont permis de minimiser cette « incompatibilité » entre donneur et receveur et de la limiter aux cas de cross match positifs, c'est-à-dire aux receveurs hyper-immunisés.

Cette conséquence a un effet pervers puisque de facto, l'existence de protocoles de transplantation ABO-incompatible dans les centres qui font du don croisé, détourne les patients ABO incompatibles non immunisés vers du don classique... et augmente le nombre de paires ABO incompatibles avec receveurs hyperimmunisés inscrits sur le programme de don croisé ; l'appariement devient alors très compliqué à réaliser, surtout avec une vingtaine de paires inscrites, puisque les combinaisons sont limitées et que la chance de trouver un donneur avec un cross-match virtuel négatif devient faible.

La stratégie du don croisé présente aussi l'inconvénient de ne pas améliorer l'accès à la greffe pour les receveurs O immunisés ; en effet, les donneurs de groupe O ne sont inscrits que parce que leurs receveurs sont hyperimmunisés. Ainsi, les receveurs qui sont de groupe O n'ont que peu de donneurs possibles... [74

Cliquez ici pour aller à la section Références, 77

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Par ailleurs, la limite éthique de ne réaliser exclusivement que des paires (et non des triplets ou quadruplets, ne nécessitant pas non plus de donneur altruiste) est également un frein mathématique au nombre de combinaisons possibles [77

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ainsi, sans même évoquer la possibilité de donneur altruiste pour laquelle la société française est assez réticente [87

Cliquez ici pour aller à la section Références], plusieurs pistes pourraient à nos yeux permettre d'augmenter le nombre de patients inscrits dans le programme français de don croisé et d'augmenter le nombre de paires appariées [77

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

autoriser les stratégies dites « unbalanced » : l'inscription sur le programme de don croisé de couples ABO compatibles mais pas ABO identiques permettrait, par exemple, d'augmenter les possibilités de transplantation pour les receveurs O. Il s'agirait alors d'inscrire des paires « altruistes » car ces paires pourraient être inscrites dans un programme de don classique au lieu d'être inscrites sur le programme de don croisé et de souffrir de quelques mois supplémentaires de retard ;
autoriser l'inscription de couples ABO et HLA compatibles mais avec un mismatch important, ou une différence d'âge significative, ce qui permettrait d'augmenter le nombre de paires inscrites et pour ces paires-là, de permettre un don vivant avec un meilleur « matching » que dans un don « classique » ;
autoriser la réalisation, dans le cadre du don croisé, de transplantations ABO incompatibles (avec des taux d'anticorps faibles à modérés) permettant ainsi d'augmenter significativement le nombre de combinaisons possibles [88].

 

Techniques chirurgicales du prélèvement rénal chez le donneur vivant

 

Prélèvement rénal par lombotomie

La néphrectomie par voie ouverte est la technique historique du prélèvement rénal donneur vivant décrite par Murray et al. en 1954 [89

Cliquez ici pour aller à la section Références, 90

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette technique a été régulièrement utilisée jusque dans le milieu des années 1990. Le développement de la néphrectomie laparoscopique par Clayman et al. [91

Cliquez ici pour aller à la section Références] et son application au donneur vivant en 1995 par Ratner et al. a entraîné une diminution progressive de son utilisation [92

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La technique par voie ouverte la plus utilisée pour le don du vivant est une technique par incision de lombotomie avec abord extrapéritonéal de la loge rénale. L'installation est une installation classique de lombotomie, patient en décubitus latéral du côté opposé au rein à prélever, avec un billot sous le bassin permettant une légère cassure ayant pour objectif de « tendre » la fosse lombaire (Figure 2). L'incision peut se faire au niveau de la 11e ou 12e côte selon la hauteur du rein à prélever. Le plan de dissection est celui de la néphrectomie simple. Après ouverture du fascia de Gerota, et dissection de la graisse périrénale, on prend contact avec le parenchyme rénal qui sera complètement libéré de la graisse périrénale. Cette manÅ“uvre permet ainsi une mobilisation du rein qui facilite la dissection du hile rénal en évitant cependant toute traction excessive sur les vaisseaux rénaux. Le hile est alors complètement libéré et le rein pédiculisé sur ses vaisseaux qui seront disséqués sur une longueur optimum pour envisager la transplantation. Une bonne connaissance du couple donneur-receveur est importante car elle peut guider le chirurgien lors du prélèvement, notamment sur la longueur de vaisseaux nécessaire selon les caractéristiques du receveur. En cas d'artères multiples, il est nécessaire de respecter et de disséquer la totalité des artères à destinée rénale qui nécessiteront une éventuelle reconstruction sur table stérile avant la transplantation. Une fois les vaisseaux rénaux libérés, ils seront ligaturés, puis sectionnés. Le greffon alors extrait sera rincé à l'aide d'un liquide de conservation avant préparation pour la transplantation rénale.

 
Figure 2
Figure 2. 

Installation classique pour chirurgie rénale gauche par lombotomie. A. 11e côte. B. 12e côte. C. Pôle inférieur du rein gauche.

Actuellement, la néphrectomie donneur vivant par voie ouverte est en passe de disparaître. Ainsi en 2014, 88,8 % des néphrectomies donneur vivant ont été réalisées par laparoscopie et seules 11,2 % ayant été réalisée par voie ouverte [50

Cliquez ici pour aller à la section Références] alors qu'elles représentaient encore 60 % des interventions en 2004.

Les résultats et la morbidité de la néphrectomie donneur vivant par voie ouverte ont largement été décrits, publiés et comparés à ceux de la néphrectomie laparoscopique et ont fait l'objet d'une méta-analyse de la Cochrane Database en 2011. Les conclusions de cette méta-analyse étaient les suivantes : la néphrectomie donneur vivant laparoscopique est associée à une moindre douleur que la chirurgie ouverte. Le nombre de complications et la survenue d'évènements postopératoires nécessitant une prise en charge sont identiques. Les transplants obtenus par laparoscopie sont exposés à un temps d'ischémie chaude plus long sans conséquences rapportées à court terme [56

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si la fréquence des complications est identique, il a été rapporté des types de complications différentes avec pour la voie ouverte des risques de thrombophlébite, embolie pulmonaire et complications pariétale [93

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Récemment, il a été montré dans une série monocentrique de plus de 4000 donneurs que la voie ouverte était associée à un taux de réhospitalisation moindre à court et moyen terme comparé aux techniques laparoscopiques. Cependant, la survie à 1ans des transplants rénaux obtenus par néphrectomie par voie ouverte était significativement moindre [94

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Prélèvement rénal par laparoscopie

Les premiers cas ont été rapportés à notre connaissance en 1994 et 1996 par des équipes coréenne [95

Cliquez ici pour aller à la section Références] et japonaise [96

Cliquez ici pour aller à la section Références] par rétropérinéoscopie ou par cÅ“lioscopie (transpéritonéale) dans le cadre de case report.

Dans le papier japonais, deux patients avaient été opérés et l'extraction était faite par une incision sus-ombilicale réalisée en début de procédure et maintenue par un écarteur suspendu (Figure 3). Les détails sur la technique, hormis la mise en place des trois trocarts, sont difficiles à obtenir puisque l'article est disponible en texte intégral mais en langue japonaise.

 
Figure 3
Figure 3. 

Une des premières néphrectomie de donneur vivant publiée en 1996 par une équipe japonaise avec un abord d'extraction sus-ombilical maintenu par un écarteur autostatique [96

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En 1997, l'équipe du John Hopkins publia une série [97

Cliquez ici pour aller à la section Références] comparant leurs dix premiers donneurs opérés consécutivement par voie cÅ“lioscopique (DV cÅ“lio) avec dix lombotomies et montrait un bénéfice pour le patient en termes de durée d'hospitalisation et de convalescence. En dépit de l'effet période (les lombotomies au John Hopkins étaient pratiquées jusqu'en janvier 1995, puis la voie cÅ“lioscopique s'est imposée en février 1995), ces résultats confirmaient les résultats publiés à l'époque des premières néphrectomies cÅ“lioscopiques dans d'autres indications (cancer, reins détruits). Le même auteur rapporta, en 2001, les cinq premières années d'expérience [98

Cliquez ici pour aller à la section Références] et concluait que la voie cÅ“lioscopique allait devenir le standard pour le don de rein, soulignant la diffusion rapide de la technique puisqu'elle était alors déjà réalisée dans une centaine de centres répartis sur les cinq continents.

Pourtant, la particularité de l'indication du donneur vivant (patient sain) et la volonté de minimiser les risques opératoires, ne plaidaient pas initialement pour une démocratisation de la technique : en 2007, une méta-analyse [99

Cliquez ici pour aller à la section Références] concluait que la diffusion de la cÅ“lioscopie dans cette indication s'était accompagnée d'une recrudescence du nombre de décès parmi les donneurs et du taux de non-fonction primaire, soulignant ainsi la nécessité d'établir un registre et probablement de limiter le DV cÅ“lio à des centres experts en chirurgie de la transplantation et en chirurgie mini-invasive.

Ce sur-risque de complications a été par la suite écarté ; une revue systématique [100

Cliquez ici pour aller à la section Références], puis une revue de la Cochrane data-base [56

Cliquez ici pour aller à la section Références] ayant montré l'absence de différences entre voie ouverte et voie cÅ“lioscopique quant au risque d'échec ou à l'incidence des complications. Si ces études n'ont pas permis de démontrer la diminution du taux de complications (on se serait attendu à une démonstration de la diminution des complications pariétales), il apparaît cependant que la voie cÅ“lioscopique était associée à une diminution de la douleur, de la durée d'hospitalisation et une reprise plus précoce d'activité [56

Cliquez ici pour aller à la section Références, 100

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces bénéfices sont très importants pour une population de donneurs « sains », [56

Cliquez ici pour aller à la section Références, 101

Cliquez ici pour aller à la section Références] et auraient même permis de favoriser une augmentation des dons de rein [102

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, le prélèvement rénal par cÅ“lioscopie est aujourd'hui la technique de référence recommandée [103

Cliquez ici pour aller à la section Références, 104

Cliquez ici pour aller à la section Références, 105

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Il existe de nombreuses variantes quant à la disposition des trocarts, ou à l'incision d'extraction.

Les trocarts utilisés sont généralement au nombre de 4, en incluant le trocart vidéo, et l'utilisation d'une instrumentation moderne permet de n'utiliser que des trocarts de 5mm en dehors de celui permettant la mise en place des clips, et l'introduction de l'endobag. L'intervention peut aussi être réalisée par un dispositif mono-trocart permettant une LESS (laparo-endoscopic single site surgery ) avec l'objectif de diminuer les douleurs postopératoires, sans que cela ne soit démontré de manière robuste, et au prix d'une exigence technique considérable [106

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le dispositif mono-trocart peut aussi être utilisé à travers un orifice dit « naturel » comme l'ombilic (qui n'est cependant pas réellement un orifice) [107

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou le vagin (qui nécessite bien évidemment une colpotomie donc un abord incisionnel) [108

Cliquez ici pour aller à la section Références, 109

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'incision d'extraction peut se faire par une petite incision inguinale, par un pfannenstiel, une incision péri-ombilicale, une incision sus ou sous-ombilicale ou une voie transvaginale. Le principe reste de réaliser ou de préparer l'incision en début de procédure de façon à pouvoir procéder à l'extraction du rein le plus rapidement possible, pour minimiser l'ischémie chaude. Ainsi, certaines équipes réalisent une incision immédiatement refermée par une suture en bourse le temps de l'intervention ; d'autres mettent d'emblée en place un dispositif d'étanchéité comme le GelPort®, initialement destiné à la chirurgie « hand assisted » mais parfaitement adapté à la mise en place de trocarts opérateurs.

L'extraction par voie vaginale, initialement rapportée à Baltimore [110

Cliquez ici pour aller à la section Références], est également une variante permettant de limiter les douleurs postopératoires (au prix d'un risque faible de dyspareunie) sans avoir réellement démontré de bénéfice cosmétique puisque l'incision d'extraction est rarement celle concernée par une éventuelle insatisfaction des patientes (contrairement aux cicatrices de redon ou de trocart de 5mm) [111

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'installation de la donneuse nécessite une petite adaptation pour combiner l'installation latérale de néphrectomie avec une position gynécologique permettant un abord vaginal dans le même temps : ainsi, le bassin de la patiente est laissé dans une position de décubitus latéral moindre et les membres inférieurs écartés comme indiqué sur la Figure 4.

 
Figure 4
Figure 4. 

Installation spécifique d'une donneuse pour une néphrectomie gauche avec extraction vaginale.

Certains auteurs introduisent directement un endobag dans le cul-de-sac postérieur ; d'autres préfèrent réaliser une colpotomie transverse du cul-de-sac postérieur, sous contrôle de la vue (Figure 5). Cette deuxième option a notre préférence puisqu'elle permet un meilleur contrôle de l'exposition vaginale et facilite la rapidité d'extraction. Dans notre expérience, afin de ne pas avoir de fuites de gaz par le vagin pendant l'intervention, nous préférons réaliser la colpotomie une fois que l'intégralité du rein est libérée, c'est-à-dire juste avant la clampage du pédicule. Nous recommandons de ne réaliser la voie vaginale que chez des femmes ayant accouché par voie basse, sans volumineux fibrome utérin ni antécédent de chirurgie lourde pelvienne, et avec, à l'examen clinique, un col mobile et un vestibule laissant passer trois travers de doigts. Les autres auteurs évoquent également dans la discussion de leurs publications, la nécessité d'avoir une paroi vaginale facilement expansible, sans donner plus de détails [109

Cliquez ici pour aller à la section Références, 112

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Figure 5
Figure 5. 

Préparation de l'extraction transvaginale. Le col est tracté en avant par une ou deux pinces de Pozzi et l'incision transverse est réalisée dans le cul de sac postérieur, éventuellement facilitée par une injection de xylocaïne adrénalinée pour diminuer le saignement et décoller le péritoine que l'on ne souhaite pas ouvrir immédiatement. Des points en X de Vicryl peuvent être laissés aux extrémités afin d'éviter une déchirure non contrôlée de la paroi vaginale puisque l'extraction du rein nécessitera un geste vigoureux de discision digitale de la colpotomie.

Puis, le prélèvement rénal est réalisé selon la technique laparoscopique habituelle [113

Cliquez ici pour aller à la section Références] avec les temps opératoires classiques :

à gauche :
∘
libération du fascia de Toldt et du colon gauche le plus bas possible pour faciliter l'exposition et la dissection de l'uretère en distalité,
∘
décrochage de l'angle gauche en libérant le bord externe de la rate pour réaliser un décollement splénopancréatique monobloc exposant la surrénale et le pôle supérieur du rein,
∘
dissection et contrôle de la veine sur la face antérieure de l'aorte en aval de la veine surrénalienne,
∘
contrôle de l'artère parfois facilité par la dissection du pôle inférieur du rein permettant de le soulever et d'aborder plus facilement l'artère en profondeur,
∘
hémostase et section des veines gonadiques et surrénaliennes,
∘
dissection minutieuse du plan inter-rénosurrénalien pour éviter les petits saignements veineux et prendre garde à ne pas léser des branches vasculaires rénales dans le hile lorsque la surrénale est littéralement couchée sur le rein,
∘
dissection de la face postérieure du rein et contrôle de la veine azygolombaire,
∘
libération de l'ensemble du rein en veillant à ne laisser aucune structure autour des vaisseaux et, en particulier, les petits feuillets nerveux et lymphatiques entre l'artère et la veine,
∘
clampage et section du pédicule (cf. plus loin) ;
à droite :
∘
décollement de l'angle droit et parfois d'adhérences péri-hépatiques ou épiploovésiculaires,
∘
mêmes principes de dissection qu'à gauche,
∘
abord de l'artère par le bord droit de la veine cave (l'installation en décubitus latéral permet d'aller contrôle l'artère en arrière de la veine cave) ou plus rarement, lorsqu'il existe une bifurcation très précoce post-ostiale, un contrôle de l'artère dans l'espace interaortico-cave.

 

Prélèvement rénal par laparoscopie robot-assistée

Avec le développement rapide de la chirurgie robotique en urologie et la maîtrise de la chirurgie rénale complexe [114

Cliquez ici pour aller à la section Références], plusieurs équipes ont réalisé des néphrectomies donneur vivant avec assistance robotique [115

Cliquez ici pour aller à la section Références, 116

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les premiers cas rapportés ont montré la faisabilité, la reproductibilité et la sécurité de la technique pour le donneur comme pour le greffon.

Installation : l'installation classique de la néphrectomie du donneur vivant est identique à celle d'une néphrectomie laparoscopique standard par voie transpéritonéale. Pour une néphrectomie gauche, le patient est positionné en décubitus latéral droit. L'installation doit veiller au point d'appui et la stabilité du patient sur la table doit être méticuleusement vérifiée, tout mouvement du patient après l'installation du robot étant particulièrement à risque [115

Cliquez ici pour aller à la section Références, 117

Cliquez ici pour aller à la section Références, 118

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une variante a été décrite [114

Cliquez ici pour aller à la section Références, 119

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le patient est en décubitus dorsal, le côté à opérer surélevé à 45° par des appuis en gel. La table est alors mise en roulis vers l'avant. Cette position a pour avantage la simplicité d'installation et un retour rapide à une position proche du décubitus dorsal en cas de conversion urgente de nécessité (Figure 6). L'installation pour une néphrectomie droite est identique en miroir.

 
Figure 6
Figure 6. 

Installation du patient pour un prélèvement du rein gauche avec assistance robotique. La position à 45° du patient permet de passer rapidement à une voie sous-costale en cas de conversion rapide.

En cas d'extraction par voie vaginale, l'installation est proche de celle décrite précédemment. [108

Cliquez ici pour aller à la section Références, 112

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le placement des trocarts est très dépendant des équipes et de la technique utilisée et notamment de l'utilisation d'une assistance manuelle. Dans ce cas, l'installation est en décubitus latérale et une incision sous-ombilicale de 6 à 7cm sera réalisée. Cette incision peut être remplacée par une incision transversale de Pfannenstiel qui a l'avantage d'être moins délabrante et esthétiquement moins visible [120

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Après insertion de la main de l'assistant, un trocart de 12mm pour une caméra 30° est positionné sur la ligne médiane, quelques centimètres au-dessus de l'ombilic. Deux autres trocarts robotiques de 8mm sont placés sur la ligne médioclaviculaire permettant ainsi une triangulation satisfaisante [121

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un dernier trocart de 12mm pour l'aide opératoire est positionné en fosse iliaque gauche permettant le passage de l'aspiration et des pinces à clips [115

Cliquez ici pour aller à la section Références, 118

Cliquez ici pour aller à la section Références, 120

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En cas de néphrectomie donneur vivant laparoscopique robot-assistée, sans assistance manuelle, la position des incisions et des trocarts est légèrement différente [114

Cliquez ici pour aller à la section Références, 115

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un trocart de 12mm pour une caméra 0° et les deux trocarts robot de 8mm sont positionnés sur la ligne médioclaviculaire (Figure 7). Le trocart assistant est alors positionné au niveau ombilical, ce qui permet éventuellement la réalisation d'une mini-laparotomie pour réalisation d'une « open-cÅ“lioscopie ». L'incision d'extraction du rein est alors une incision transversale de Pfannenstiel d'environ 6cm. Celle-ci peut être préparée au début du prélèvement en s'assurant de l'absence d'ouverture du péritoine de manière à assurer un pneumopéritoine satisfaisant (12mmHg). Cette incision permet le passage d'un sac hermétique d'extraction dans lequel sera placé le rein après sa libération (Figure 8).

 
Figure 7
Figure 7. 

Mise en place des trocarts pour un prélèvement du rein gauche avec assistance robotique.

 
Figure 8
Figure 8. 

Positionnement du robot et des trocarts pour un prélèvement du rein gauche. Notez l'introduction du sac endoscopique (type Endocatch®) par l'assistant à travers l'incision de Pfannenstiel qui peut être discrètement latéralisée à gauche si le périmètre abdominal du donneur est très important.

Les instruments robot Endowrist® classiques sont utilisés : une pince à préhension monopolaire, des ciseaux, un crochet avec coagulation sont les instruments utilisés par la plupart des équipes [119

Cliquez ici pour aller à la section Références, 121

Cliquez ici pour aller à la section Références], ainsi que des pinces à préhension « prograsp » ou une bipolaire incurvée dite « maryland ». L'assistant, restant à côté du patient alors que le chirurgien s'installera à la console, utilisera une canule d'aspiration, des pinces à préhension pour l'exposition, des pinces à clips ou à Hem-o-lok ou un système d'agrafage vasculaires (Endo-TA...). L'utilisation du bistouri harmonique (Ultracision) a été décrite [121

Cliquez ici pour aller à la section Références, 122

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle permettrait une dissection moins hémorragique et plus rapide du rein.

Les temps de l'intervention sont les temps classiques de la néphrectomie transpéritonéale laparoscopique comme décrit dans le paragraphe précédent (Figure 9, Figure 10).

 
Figure 9
Figure 9. 

Dissection d'un rein gauche par voie laparoscopique robot-assistée. A. Répérage et dissection de l'uretère gauche après médialisation du colon gauche et abord du rétropéritoine. B. Dissection de la veine rénale et de la veine surrénalienne qui est ligaturé par clips. C. Dissection complète du pédicule rénal qui est libéré de toutes ses adhérences. D. Libération de la face postérieure et du pôle supérieur du rein.

 
Figure 10
Figure 10. 

Ligature par deux systèmes occlusifs de type Hem-o-lok® (Teleflex Medical) de l'artère rénale (A), puis de la veine rénale (B) avant section au ciseau froid (C et D) et extraction du transplant. Conformément aux recommandations de l'agence de la biomédecine [105

Cliquez ici pour aller à la section Références], le moignon d'artère rénale sera ligaturé par un autre moyen de ligature (surjet non résorbable de polypropylène [119

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La technique d'occlusion de l'artère par voie laparoscopique, élément crucial de cette procédure, sera discutée plus loin.

Les résultats de la néphrectomie donneur vivant laparoscopique robot-assisté sont issus de petites séries rétrospectives et n'ont pas été comparés de manière prospective à ceux de la néphrectomie donneur vivant laparoscopique sans assistance robotique [117

Cliquez ici pour aller à la section Références, 121

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La morbidité chirurgicale de la néphrectomie donneur vivant robot-assistée reste relativement faible. Aucun décès n'a été rapporté dans la littérature. Le taux de conversion varie de 0 à 1,9 % dans les séries les plus importantes [117

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La moyenne des pertes sanguines reste inférieure à 100mL et aucun cas de transfusion n'a été rapporté [117

Cliquez ici pour aller à la section Références, 121

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux de complications varie selon les études de 11 à 13 % mais sont toutes de niveau de sévérité faible (Clavien II) à l'exception de trois complications Clavien III [121

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références, 124

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le temps d'ischémie chaude (durée entre clampage artère rénale et perfusion sur table par liquide de conservation) varie de 1,38 à 4,83minutes, un temps d'ischémie chaude plus court étant associé aux techniques avec assistance manuelle [115

Cliquez ici pour aller à la section Références, 117

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Seuls trois cas de reprise retardée de fonction du transplant ont été rapportés, soit une incidence de 0,8 % sans que ces événements ne soient liés à la technique chirurgicale (rejet aigu, sepsis sévère) [120

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références, 125

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Force est d'admettre que ces évènements négatifs ne sont de toutes façons que rarement rapportés dans les publications. Ces résultats globalement très satisfaisants ont été confirmés dans les cas particuliers des prélèvements à artères multiples [117

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références] et des prélèvements de rein droit [123

Cliquez ici pour aller à la section Références, 125

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Peu d'études ont comparé les résultats de la laparoscopie robot-assistée avec les techniques standards. Renoult et al. ont comparé les résultats de la laparoscopie robot-assistée au prélèvement par voir ouverte et ont trouvé une diminution de la morbidité chirurgicale en faveur de la technique robot-assistée. Les auteurs ont relevé une augmentation de la durée opératoire et de la durée d'ischémie chaude sans impact sur le fonctionnement du greffon [116

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats en termes de morbidité, de conversion, de récupération et de fonction du greffon de la néphrectomie donneur vivant laparoscopique et laparoscopique robot-assistée sont identiques [125

Cliquez ici pour aller à la section Références, 126

Cliquez ici pour aller à la section Références, 127

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par contre, l'analyse médicoéconomique comparant ces deux techniques retrouve un coût supérieur pour la technique robot-assistée [127

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ainsi, l'assistance robotique est une technique plus confortable, peut-être plus précise mais sûrement plus coûteuse et représente une alternative à la technique cÅ“lioscopique conventionnelle pour les centres équipés, au prix d'une augmentation de la durée opératoire et du délai d'ischémie chaude, sans impact significatif démontré sur le donneur ni le receveur.

 

Prélèvement rénal par cÅ“lioscopie avec assistance manuelle

La néphrectomie hand-assisted ou manuellement assistée a été décrite pour la première fois chez le donneur vivant en 1998 [128

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette technique particulière vise à cumuler les avantages de la cÅ“lioscopie et ceux de la chirurgie ouverte en termes de sécurité grâce à la main introduite dans l'abdomen. À notre connaissance, quatre équipes françaises s'y sont intéressées dans cette indication (Clermont-Ferrand, Saint-Louis [Paris], Montpellier et Nantes) et de nombreuses équipes de par le monde l'utilisent comme au Japon où elle a la faveur d'un peu plus de 30 % des centres qui font de la cÅ“lioscopie [129

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le matériel nécessaire est comparable en tout point avec celui d'une cÅ“lioscopie classique. Le seul élément particulier est la nécessité d'un système d'étanchéité adapté au passage de la main intra-abdominale. De nombreux systèmes existent (Figure 11) : Gelport® (Applied Medical), Endopath Dextrus® (Ethicon), Dexterity® (Inc., Roswell, GA, États-Unis), Intromit® (Medtech Ltd, Dublin, Irlande), Lap Disc® (Hakko Medical, Tokyo, Japon), Omniport (Advanced Surgical Concepts Ltd, Dublin, Irlande)...

 
Figure 11
Figure 11. 

Système d'étanchéité Gelport® (Applied Medical) pouvant être utilisé lors du prélèvement laparoscopique avec ou sans assistance manuelle.

L'installation du patient est classique, en décubitus latéral, pour la réalisation d'une cÅ“lioscopie transpéritonéale comme décrite dans le chapitre précèdent sur la cÅ“lioscopie pure. Le premier temps opératoire est le positionnement du système d'étanchéité par une incision classiquement médiane à cheval sur l'ombilic. L'incision est décalée légèrement en position sus-ombilicale dans les néphrectomies gauches et légèrement en position sous-ombilicale pour les néphrectomies droites. La longueur de l'incision correspond à la taille des gants de l'opérateur (7,5cm de long pour des gants de 7,5). Si l'incision est trop grande, il y aura des fuites du pneumopéritoine et si elle est trop petite, cela risque d'une part de faire mal au poignet de l'opérateur et, d'autre part, de favoriser des microtraumatismes pariétaux, source d'hématomes et d'abcès postopératoires. Pour d'autres, le disque se place en position sus-pubienne par une incision transversale, et ce, à des fins esthétiques. L'opérateur sera alors placé contre les jambes du donneur pendant le geste opératoire.

L'ouverture péritonéale étant réalisée, il faut vérifier l'absence de brides intrapéritonéales peri-orificielles pouvant gêner la mise en place du système. Deux techniques sont alors possibles pour l'introduction des différents trocarts. Dans les deux cas, ce sera la main non dominante qui sera introduite en intra-abdominale, et ce, avec un gant de couleur pour ne pas trop réfléchir la lumière et ainsi réduire automatiquement son intensité. Certains mettent un peu de gel autour du poignet pour permettre à ce dernier de bien glisser à travers le système. Soit l'opérateur rentre d'emblée sa main et met alors les différents trocarts en tendant la paroi abdominale, ce qui permet l'introduction des trocarts en direction de sa paume pour ne pas léser d'organes intrapéritonéaux. Soit l'opérateur ferme le système d'étanchéité sans y mettre sa main et y introduit l'optique en insufflant. Il se retrouve alors en configuration de cÅ“lioscopie classique. La main n'est introduite qu'après le positionnement de tous les trocarts. Quelle que soit la mise en place choisie, il faut toujours se méfier du disque interne du système d'étanchéité qui peut gêner la complète mobilité des instruments passés au travers des trocarts. Une erreur classique consiste à se coller à ce dernier. Ainsi, pour une néphrectomie gauche, le trocart optique de 10mm se mettra de manière plus latérale qu'en cÅ“lioscopie classique. Cela permet, d'une part, d'éloigner l'optique de la main intra-abdominale pour une meilleure visibilité peropératoire et, d'autre part, d'éviter le risque de brûlures de la main intra-abdominale par l'optique. Le trocart opérateur sera positionné en fosse iliaque gauche. Pour une néphrectomie droite, le trocart optique de 10mm sera en position pararectale droite au-dessus de l'ombilic. Le trocart opérateur est placé en position sous-xiphoïdienne.

Si l'opérateur est gaucher, il mettra sa main droite en intra-abdominale. Pour une néphrectomie droite, le trocart opérateur sera en fosse iliaque droite. Il sera en position sous-xiphoïdienne pour une néphrectomie gauche.

La technique chirurgicale est alors identique à la technique cÅ“lioscopique décrite dans un chapitre précédent. La main intra-abdominale permet d'écarter, d'exposer, mais aussi de disséquer. Elle permet clairement, en étant active chez un opérateur entraîné, d'aller plus vite qu'en cÅ“lioscopie classique. L'impression première de facilité de dissection est heureusement tempérée par le temps nécessaire au bon fonctionnement des instruments de coagulation utilisés. La main permet de tendre le colon vers la ligne médiane pour aider à son décollement ou de faire le tour des vaisseaux rénaux entre le pouce et l'index, et ce, en toute sécurité. La pince pouce-index peut clamper un vaisseau en cas de saignement, moyen d'hémostase rapide et efficient permettant de réfléchir ensuite à la juste réalisation de l'hémostase. Ce côté sécurisant ne dispense naturellement pas de la présence d'une table de conversion disponible à tout moment.

Une fois le rein libéré et les vaisseaux sectionnés, il est extrait de l'abdomen par la main intra-abdominale par l'incision médiane, puis préparé comme dans les autres techniques de prélèvement pour la transplantation. L'hémostase doit être vérifiée en réintroduisant la main intra-abdominale et un drainage peut être mis en place par l'un des trocarts. L'incision médiane est fermée avec l'attention particulière classique à toute ouverture péritonéale.

L'étude de la littérature tend à montrer qu'une incision médiane présente un désavantage cosmétique mais qu'une incision transverse augmente la douleur et la durée d'hospitalisation [130

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucune étude n'a, à ce jour, montré de différence significative entre la voie laparoscopique pure ou avec assistance manuelle [131

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Comparaison des voies d'abord

L'étude française multicentrique Dovirein, pilotée par le Pr Hubert et dont les premiers résultats avaient été présentés au congrès de l'AFU dès 2013, avait étudié 267 donneurs opérés par les quatre voies d'abord que nous venons de présenter. Si les résultats de l'étude ne sont pas publiés à ce jour, ils ont fait l'objet d'une thèse de médecine en 2014 et concluaient [132

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

la durée opératoire était significativement plus longue dans le groupe robot (p <0,002) ;
le taux de complications chez le donneur était significativement plus faible dans le groupe cÅ“liochirurgie assistée par robot comparé aux autres groupes (p =0,0002) mais chez les receveurs, le robot était associé à un plus grand nombre de complications Clavien de type Clavien I et de fistules urétérales ;
le faible nombre d'évènements graves ne permet pas de comparer les techniques pour l'incidence des complications Clavien III et plus ;
le taux de complication Clavien I était le plus élevé dans le groupe « cÅ“lioscopie avec assistance manuelle » (p <0,001) et atteignait 61 % des patients de ce groupe contre 24 %, 28 % et 15 % pour les groupes chirurgie ouverte, cÅ“lioscopie pure et robot. Cela s'expliquait par le taux important de douleurs postopératoires dans le groupe « assistance manuelle ». Sur une échelle de douleur analogique allant jusqu'à 100 (EVA), la douleur à j2 postopératoire était en moyenne de respectivement 26,7, 25,8, 19,5 et 15,4 dans les groupes chirurgie ouverte, assistance manuelle, cÅ“lioscopie pure, et assistance robotique.

 

Points techniques de discussion communs à toutes les voies d'abord

Si les temps opératoires de la chirurgie du donneur vivant sont aujourd'hui connus de tous, quelques questions classiques restent débattues dans la communauté chirurgicale, quelle que soit la voie d'abord. Nous nous proposons d'y apporter quelques éléments de réponse.

 

Les artères multiples

Le prélèvement rénal avec des artères multiples est une problématique ancienne mais l'étude des mots clés sur PubMed révèle que le développement d'études évaluant les résultats de tels prélèvements a été synchrone du développement de la laparoscopie [133

Cliquez ici pour aller à la section Références, 134

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela s'explique en partie par le fait que la réalisation d'une chirurgie mini-invasive implique une préparation plus précise du geste chirurgical reposant sur l'analyse minutieuse de la vascularisation rénale [134

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ainsi, la littérature conclut dans son ensemble que la réalisation de prélèvement rénal avec artères multiples est associée une augmentation faible mais significative de la durée d'ischémie chaude, sans impact sur le taux de complications (donneur et receveur) ni le résultat fonctionnel de la transplantation [135

Cliquez ici pour aller à la section Références, 136

Cliquez ici pour aller à la section Références, 137

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Il faut néanmoins pondérer ces résultats puisqu'ils proviennent d'étude rétrospectives de patients opérés [135

Cliquez ici pour aller à la section Références, 136

Cliquez ici pour aller à la section Références], c'est-à-dire dont l'évaluation préopératoire avait conclu à une faisabilité du geste. Aussi, la plupart s'accorde à éviter les prélèvements avec plus de 3 artères, ou lorsque les artères sont grêles et irrégulières (c'est le petit calibre, plus que le nombre d'artères, qui peut poser problème pour la transplantation), en particulier si le receveur présente des axes artériels surchargés, infiltrés et/ou calcifiés.

 

Le prélèvement du rein droit

En raison de la brièveté de la veine rénale droite, il est préférable de favoriser le rein gauche, en particulier s'il existe plusieurs veines rénales droites (dissection difficile) ou si la longueur de la veine rénale droite sur la tomodensitométrie préopératoire est inférieure à 15mm [113

Cliquez ici pour aller à la section Références, 138

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'étude de la littérature retrouve une tendance à une augmentation des complications chez le donneur (conversion en voie ouverte) et chez le receveur (thromboses vasculaires) lors du prélèvement laparoscopique du rein droit versus rein gauche [139

Cliquez ici pour aller à la section Références, 140

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, une évaluation rigoureuse de la longueur de la veine en préopératoire [138

Cliquez ici pour aller à la section Références] et une réflexion intégrant les possibilités de transplantation chez le receveur (s'agit-il d'une première transplantation chez un sujet mince ? Peut-on s'implanter haut directement sur la cave ? Ou au contraire s'agit-il d'une transplantation en iliaque externe gauche chez un receveur pléthorique ?) doit permettre l'utilisation du rein droit sans sur-risque d'échec ni de complication.

 

La technique de ligature de l'artère rénale

Il a été décrit au moins 8 cas dans le monde de décès par choc hémorragique dues aux systèmes d'occlusion par clip polymère non résorbable type Hem-O-lock [141

Cliquez ici pour aller à la section Références, 142

Cliquez ici pour aller à la section Références] aboutissant en 2006 à une alerte de la FDA suivie d'une interdiction d'utilisation des clips Hem-o-Lok par le fabriquant Teleflex médical) [143

Cliquez ici pour aller à la section Références], pour le contrôle artériel lors du prélèvement rénal laparoscopique [144

Cliquez ici pour aller à la section Références, 145

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette contre-indication reste controversée et assez peu respectée [146

Cliquez ici pour aller à la section Références, 147

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, l'utilisation de tels clips a fait ses preuves dans la néphrectomie pour cancer, et reste, par la sécurité qu'elle procure (à condition de ménager quelques millimètres de sécurité entre l'ostium de l'artère rénale et le premier clip) la technique privilégiée par la plupart des sites de prélèvement et transplantation [146

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'agence de la biomédecine a réalisé, durant la fin de l'année 2011, une enquête auprès des 33 centres ayant une autorisation de prélèvement de rein sur donneurs vivants. Sur les 18 (54,5 %) équipes ayant répondu, 14 pratiquent cette intervention par laparoscopie et parmi elles, 11 de ces équipes utilisent toujours les clips Hem-o-lok® lors de l'hémostase chirurgicale. Les conclusions cette enquête indiquent que les clips Hem-o-lok® restent la technique la plus utilisée pour les néphrectomies laparoscopiques chez le donneur vivant mais les recommandations rappelées en 2007 par l'Afssaps et l'agence de la biomédecine sont majoritairement suivies par les équipes.

En effet, les recommandations conjointes ABM/CTAFU stipulent [105

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

« Il est recommandé́ de ne pas utiliser d'Hem-O-locks seuls pour le contrôle de l'artère rénale lors d'un prélèvement chez le Donneur vivant et de compléter le contrôle de l'artère par un agrafage, une ligature, la mise en place d'un clip métallique ou la réalisation d'une suture, en fonction des habitudes de l'équipe chirurgicale ».

Un artifice proposé peut, par exemple, consister en l'ajout d'une simple ligature de polyglactine, posée à l'aide d'un serre-nÅ“uds (Endoloopâ„¢) permettant de répondre à l'obligation légale, de diminuer probablement la pression sur la zone clippée, sans rajouter la moindre seconde d'ischémie ni complexifier le geste [148

Cliquez ici pour aller à la section Références].

D'autres techniques ont été proposées, en particulier l'utilisation d'une pince automatique type endoTA (sans lame de section), de manipulation aisée, qui répond aux exigences légales, avec un risque faible mais non nul de dysfonction mécanique imposant le plus souvent une conversion chirurgicale difficile [149

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Il reste, dans tous les cas, important de ne pas effectuer de manipulation traumatique et dangereuse contre-productive du moignon artériel, ni de rallonger la durée d'ischémie chaude Toutefois, lors du prélèvement laparoscopique avec assistance robotique, la précision et la finesse des instruments permettent de réaliser sans difficulté une ligature additionnelle par un surjet non résorbable de polypropylène [119

Cliquez ici pour aller à la section Références, 123

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Évaluation médicochirurgicale du donneur

L'évaluation médicale et chirurgicale du donneur est d'une importance cruciale avec pour objectif d'évaluer les risques médicaux et chirurgicaux encourus par le donneur à court, moyen mais aussi à long terme. Le principe du « primum non nocere » et donc du moindre risque pour le donneur doit prévaloir, celui-ci étant par principe non malade et n'ayant aucun bénéfice direct à la réalisation d'une néphrectomie. L'importance de cette évaluation du donneur potentiel a conduit les sociétés savantes comme les agences gouvernementales à établir des recommandations pratiques. En France, les différentes sociétés savantes ont édité, en 2009, sous l'égide de l'agence de la biomédecine, des recommandations formalisées d'expert [105

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui restent aujourd'hui le document de référence de l'évaluation du donneur. Ce travail détaille les examens paracliniques nécessaires ou obligatoires lors du bilan pré-don. D'autres publications européennes ou américaines ont elles-aussi détaillé la démarche d'évaluation du donneur [103

Cliquez ici pour aller à la section Références, 104

Cliquez ici pour aller à la section Références, 150

Cliquez ici pour aller à la section Références, 151

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Nous ne détaillerons pas ici les différents examens recommandés, dont la liste est disponible sur le site Internet de l'agence de la biomédecine, mais insisterons sur quelques points qui nous paraissent importants lors de la consultation chirurgicale pré-don.

 

L'âge du donneur

L'âge avancé du donneur, en l'absence de comorbidités et d'altération de la fonction rénale, ne doit pas être à lui seul une contre-indication au don. Cependant, une information rigoureuse et honnête sur les risques majorés de complications postopératoires comme sur les résultats moindres des transplants issus de donneur âgés (>60ans) doit être apportée [104

Cliquez ici pour aller à la section Références, 105

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Évaluation du débit de filtration glomérulaire

L'évaluation de la fonction rénale par méthodes isotopiques ou par mesure de la clairance à l'inuline sont obligatoires sauf chez le sujet jeune dont le DFG estimé par formule est >100mL/min [104

Cliquez ici pour aller à la section Références, 105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un débit de filtration mesuré inférieur à 80mL/min ou inférieur de 2 déviation standard par rapport à la normale pour l'âge doit faire contre-indiquer le don [105

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Obésité

L'obésité définie par un index de masse corporel supérieur à 30kg/m2 expose à un risque majoré de protéinurie, d'altération de la fonction rénale et de complications postopératoires. Le patient obèse (IMC : 30-35 kg/m2) doit être informé de ces risques et de la nécessité de maigrir avant un éventuel don qui n'est pas contre indiqué en absence d'autres comorbidités (cardiovasculaire, métaboliques ou respiratoire) [104

Cliquez ici pour aller à la section Références, 105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le don chez un donneur d'IMC supérieur à 35 kg/m2 doit être déconseillé [103

Cliquez ici pour aller à la section Références, 104

Cliquez ici pour aller à la section Références, 151

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si l'approche mini-invasive du don de rein (laparoscopie, laparoscopie robot-assistée) a diminué le risque de complications chirurgicales, notamment pariétales, chez les patients obèses, ceux-ci restent à haut risque de complications médicales postopératoires (thrombophlébites, embolies pulmonaires, troubles respiratoires) [105

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Hématurie microscopique

Il est recommandé la recherche d'une hématurie microscopique par bandelettes réactives dans le bilan d'évaluation du donneur. En présence d'une hématurie microscopique à deux reprises, un bilan urologique classique d'hématurie est nécessaire à la recherche d'une étiologie (lithiase, infection urinaire, tumeur urothéliale...) [103

Cliquez ici pour aller à la section Références, 105

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Lithiase urinaire

Des antécédents ponctuels de lithiase urinaire ne sont pas une contre-indication à un don de rein en l'absence de maladie métabolique. Le bilan d'imagerie réalisé dans le cadre du don permettra d'éliminer ou de confirmer l'existence de calculs dans l'appareil urinaire. La prise en charge et le « timing » de prise en charge des calculs sont discutés dans l'article « Lithiase chez le transplanté rénal » de ce rapport. Le traitement peut être envisagé chez le donneur avant le don, comme il peut être envisagé après la transplantation rénale [152

Cliquez ici pour aller à la section Références, 153

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Antécédents de cancers urologiques

Un cancer évolutif est une contre-indication formelle au don de rein, même si quelques équipes acceptent le don d'un rein avec une tumeur de petite taille qui sera excisée sur backtable avant la transplantation, sous réserve de l'information et du consentement du receveur [154

Cliquez ici pour aller à la section Références, 155

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les recommandations françaises considèrent tout antécédent de cancer (à l'exception du cancer in situ du col utérin et des cancers cutanés de bas grade hors mélanome) avec un intervalle de rémission inférieur à 5ans comme une contre-indication au don. Au-delà de 5ans, le don est possible et à discuter selon le type et le grade histologique, à l'exception des cancers du sein, des mélanomes et des sarcomes du fait des récidives tardives [105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les recommandations de « The Transplantation Society » sont plus contraignantes considérant les antécédents de cancer du testicule, du rein, du poumon, du sein, de mélanome, de choriocarcinome et d'hémopathie maligne comme des contre-indications [103

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Évaluation chirurgicale

L'urologue en charge de l'évaluation chirurgicale du donneur prendra en compte les antécédents chirurgicaux du patient, sa morphologie ainsi que les résultats du bilan d'imagerie pour statuer sur l'absence de contre-indication au don, les possibilités techniques et chirurgicales, sur le côté du rein à prélever et enfin sur la technique utilisée sans oublier d'en informer le patient. Le bilan d'imagerie est aujourd'hui principalement basé sur la tomodensitométrie abdominopelvienne multibarettes injectée [103

Cliquez ici pour aller à la section Références, 105

Cliquez ici pour aller à la section Références, 156

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui permet d'avoir en un seul examen, une évaluation morphologique des reins (aspect symétrique, taille, absence de lésion tumorale) et des autres organes abdominaux (recherche lésion tumorale pouvant contre-indiquer le don), une évaluation de la vascularisation des reins (nombre d'artères et de veines, présence d'artères polaires, longueur et diamètre des vaisseaux) et de la voie excrétrice (absence de lésion intra-urétérale ou de malformation de la voie excrétrice). Cette TDM a aujourd'hui complètement remplacé l'angiographie (plus agressive) et l'IRM (moins fiable) [105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La scintigraphie rénale au DMSA, permettant d'évaluer la fonction rénale séparée de chaque rein, n'est aujourd'hui plus recommandée de manière systématique mais sera réalisé en cas d'asymétrie de taille ou de volume des deux reins en TDM [103

Cliquez ici pour aller à la section Références, 105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le principe fondamental dans le choix du rein à prélever est de toujours laisser le rein de meilleure valeur fonctionnelle au donneur et de prélever le rein de moindre valeur fonctionnelle. En cas de fonction équivalente, le choix du rein sera dicté par les considérations anatomiques (longueur et nombre d'artères). De manière habituelle, les équipes de transplantation préfèrent le prélèvement du rein gauche permettant l'obtention de vaisseaux plus long au moment de la transplantation qui en sera d'autant facilitée [113

Cliquez ici pour aller à la section Références, 138

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, en cas d'artères multiples, le choix peut se porter sur le rein droit dont le prélèvement quoique plus technique est parfaitement réalisable dans les mains d'équipes expertes au prix d'un risque légèrement majoré pour le donneur comme pour le receveur [139

Cliquez ici pour aller à la section Références, 140

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Suivi du donneur

Il est à notre sens nécessaire d'informer le patient lors de l'évaluation chirurgicale pré-don de rein des éventuels risques à long terme du don, notamment sur la fonction rénale (cf. paragraphe Morbidité à long terme du don de rein) et d'insister dès cette consultation chirurgicale sur la nécessité d'un suivi annuel de la fonction rénale.

 

Conclusion

Soixante-quatre ans après Gilberte Renard, première donneuse vivante volontaire de l'histoire, le prélèvement rénal soulève toujours des questions éthiques ; il s'agit en effet de favoriser le don du vivant, tout en préservant le libre choix individuel d'une personne autonome et sans contrepartie financière alors même que l'ablation d'un rein représente un risque - certes faible - de complications. Il est aussi nécessaire d'imposer au donneur une surveillance médicale préventive pour limiter l'impact du don sur sa fonction rénale à long terme.

L'élargissement du cercle des donneurs a fortement contribué au développement du don de rein en France contrairement au programme de don croisé qui peine à se développer en raison de contraintes inhérentes à sa conception (triplets exclus, pas de donneurs altruistes en France, pas d'autorisation des stratégies dites « unbalanced »...).

Le développement des techniques chirurgicales a permis de proposer l'abord cÅ“lioscopique comme une technique de référence permettant de limiter la douleur et l'impact social chez le donneur (hospitalisation plus courte, reprise d'activité plus précoce). L'assistance robotique est une alternative de luxe, sans bénéfice démontré pour le donneur, apportant un confort chirurgical accru au prix d'une augmentation de la durée opératoire et du délai d'ischémie chaude mais sans impact significatif démontré sur le donneur ni sur les résultats de la transplantation. Le contrôle de la faible morbidité de cette chirurgie, à un niveau minimal, est une condition obligatoire pour assurer une diffusion en toute sécurité, et ainsi accroître le nombre de donneurs volontaires sans risque de malfaisance.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   
☆  Cet article fait partie intégrante du rapport « Les urologues et la transplantation rénale » du 110e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de François Kleinclauss.

 

 
 
 

Références

 

Horvat L.D., Shariff S.Z., Garg A.X. Donor nephrectomy outcomes research (DONOR) network. Global trends in the rates of living kidney donation Kidney Int 2009 ;  75 : 1088-1098 [cross-ref]
 
Mamzer-Bruneel M.F., Laforêt E.G., Kreis H., Thervet É., Martinez F., Snanoudj R., et al. [Renal transplantation: ethical issues] Nephrol Ther 2012 ;  8 : 547-556 [inter-ref]
 
Reese P.P., Boudville N., Garg A.X. Living kidney donation: outcomes, ethics, and uncertainty Lancet 2015 ;  385 : 2003-2013 [cross-ref]
 
Segev D.L., Muzaale A.D., Caffo B.S., Mehta S.H., Singer A.L., Taranto S.E., et al. Perioperative mortality and long-term survival following live kidney donation JAMA 2010 ;  303 : 959-966 [cross-ref]
 
Rabii R., Joual A., Fekak H., Moufid K., Mrini M., El Benjelloun S., et al. [Surgical complications of nephrectomy in living donors] Ann Urol 2002 ;  36 : 162-167 [inter-ref]
 
Fuller T.F., Deger S., Büchler A., Roigas J., Schönberger B., Schnorr D., et al. Ureteral complications in the renal transplant recipient after laparoscopic living donor nephrectomy Eur Urol 2006 ;  50 : 535-540 [cross-ref]
 
Siebels M., Theodorakis J., Schmeller N., Corvin S., Mistry-Burchardi N., Hillebrand G., et al. Risks and complications in 160 living kidney donors who underwent nephroureterectomy Nephrol Dial Transplant 2003 ;  18 : 2648-2654 [cross-ref]
 
Melcher M.L., Carter J.T., Posselt A., Duh Q.-Y., Stoller M., Freise C.E., et al. More than 500 consecutive laparoscopic donor nephrectomies without conversion or repeated surgery Arch Surg 2005 ;  140 : 835-839 [cross-ref]
 
Ibrahim H.N., Foley R., Tan L., Rogers T., Bailey R.F., Guo H., et al. Long-term consequences of kidney donation N Engl J Med 2009 ;  360 : 459-469 [cross-ref]
 
Fehrman-Ekholm I., Nordén G., Lennerling A., Rizell M., Mjörnstedt L., Wramner L., et al. Incidence of end-stage renal disease among live kidney donors Transplantation 2006 ;  82 : 1646-1648 [cross-ref]
 
Muzaale A.D., Massie A.B., Wang M.-C., Montgomery R.A., McBride M.A., Wainright J.L., et al. Risk of end-stage renal disease following live kidney donation JAMA 2014 ;  311 : 579-586 [cross-ref]
 
Reese P.P., Boudville N., Garg A.X. Living kidney donation: outcomes, ethics, and uncertainty Lancet Lond Engl 2015 ;  385 : 2003-2013 [cross-ref]
 
Mahdavi-Mazdeh M. The Iranian model of living renal transplantation Kidney Int 2012 ;  82 : 627-634 [cross-ref]
 
Patel S.R., Chadha P., Papalois V. Expanding the live kidney donor pool: ethical considerations regarding altruistic donors, paired and pooled programs Exp Clin Transplant 2011 ;  9 : 181-186
 
Sharif A. Unspecified kidney donation - a review of principles, practice and potential Transplantation 2013 ;  95 : 1425-1430 [cross-ref]
 
Starzl T., Teperman L., Sutherland D., Sollinger H., Roberts J., Miller C., et al. Transplant tourism and unregulated black-market trafficking of organs Am J Transplant 2009 ;  9 : 1484
 
OMS L'OMS propose un programme mondial sur les transplantations  : WHO (2016). fr/
 
Bilefsky D. In Kosovo, 5 are convicted in organ trafficking  : N Y Times (2013). 
 
Ghahramani N. Paid living donation and growth of deceased donor programs Transplantation 2016 ;  100 : 1165-1169 [cross-ref]
 
Padilla B.S. Regulated compensation for kidney donors in the Philippines Curr Opin Organ Transplant 2009 ;  14 : 120-123 [cross-ref]
 
Barnieh L., Gill J.S., Klarenbach S., Manns B.J. The cost-effectiveness of using payment to increase living donor kidneys for transplantation Clin J Am Soc Nephrol 2013 ;  8 : 2165-2173 [cross-ref]
 
Caplan A. The use of prisoners as sources of organs - an ethically dubious practice Am J Bioeth AJOB 2011 ;  11 : 1-5 [cross-ref]
 
Tatlow D.K. China bends vow on using prisoners' organs for transplants N Y Times 2015 ;
 
China "carrying out over 60,000 illegal organ transplants annually". The Independent 2016. china-carrying-out-millions-of-illegal-organ-transplants-annually-report-finds-a7107091.html (accessed July 23, 2016).
 
Kessler M. [Psychological aspects of living-donor renal transplantation] Nephrol Ther 2008 ;  4 : 52-54 [cross-ref]
 
Casagrande A. [Are we free to discuss the living-donor issue?.] Nephrol Ther 2008 ;  4 : 55-57 [cross-ref]
 
Godelier G. L'enigme du don  : Fayard (1996). 21
 
Loi no 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique. J.O. no 0157. p. 11826.
 
Duprat J.P. Jeux de normes dans la recherche biomédicale  Paris: Publication de la Sorbonne (2002). 
 
Rizvi A.H.S., Naqvi A.S.A., Zafar N.M., Ahmed E. Regulated compensated donation in Pakistan and Iran Curr Opin Organ Transplant 2009 ;  14 : 124-128 [cross-ref]
 
Feltrin A., Pegoraro R., Rago C., Benciolini P., Pasquato S., Frasson P., et al. Experience of donation and quality of life in living kidney and liver donors Transpl Int 2008 ;  21 : 466-472 [cross-ref]
 
Clemens K.K., Thiessen-Philbrook H., Parikh C.R., Yang R.C., Karley M.L., Boudville N., et al. Psychosocial health of living kidney donors: a systematic review Am J Transplant 2006 ;  6 : 2965-2977 [cross-ref]
 
Giessing M., Reuter S., Schönberger B., Deger S., Tuerk I., Hirte I., et al. Quality of life of living kidney donors in Germany: a survey with the validated short form-36 and Giessen subjective complaints list-24 questionnaires Transplantation 2004 ;  78 : 864-872 [cross-ref]
 
Reimer J., Rensing A., Haasen C., Philipp T., Pietruck F., Franke G.H. The impact of living-related kidney transplantation on the donor's life Transplantation 2006 ;  81 : 1268-1273 [cross-ref]
 
Abramowicz D., Cochat P., Van Biesen W., Vanholder R. [ERBP guideline on the management and evaluation of the kidney donor and recipient] Nephrol Ther 2014 ;  10 : 427-432 [inter-ref]
 
Steel J.L., Dunlavy A., Friday M., Kingsley K., Brower D., Unruh M., et al. The development of practice guidelines for independent living donor advocates Clin Transplant 2013 ;  27 : 178-184 [cross-ref]
 
Sanner M.A. The donation process of living kidney donors Nephrol Dial Transplant 2005 ;  20 : 1707-1713 [cross-ref]
 
Shimazono Y. The state of the international organ trade: a provisional picture based on integration of available information Bull World Health Organ 2007 ;  85 : 955-962 [cross-ref]
 
Loi no 76-1131 du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d'organes. J.O. du 23 décembre 1976. p. 7365.
 
Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques. Rapport no 1407 sur l'application de la loi no 94-654 du 29 juillet 1994.
 
Académie nationale de médecine. Propositions pour la révision des lois du 29 juillet 1994 Bull Acad Natl Med 1998 ; 1273-1280
 
Conseil d'État. Rapport public 1998 « Les lois de bioéthique : cinq ans après ».
 
Loi no 94-653 relative au respect du corps humain. J.O. du 30 juillet 1994. p. 11056-9.
 
Loi no 94-654 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. J.O. du 30 juillet 1994. p. 11060-8.
 
Groupe de réflexion sur l'éthique des transplantations (GRET). Réexamen des lois bioéthiques en 1999 : réflexions et propositions Presse Med 1999 ; 28
 
Loi no 2004-800 du 6 août 2004. J.O. no 182. p. 14040.
 
Deliot C. [Informing the living donor] Nephrol Ther 2008 ;  4 : 58-60
 
Lefrançois G., Hourmant M., Durand D. [The role of the nephrologist in delivering the information about transplantation from a living-donor] Nephrol Ther 2008 ;  4 : 61-62
 
Kessler M. [Legal and regulatory aspects of living-donor transplantation] Nephrol Ther 2008 ;  4 : 49-51
 
Rapport annuel médical et scientifique 2015. Agence de la biomédecine.
 
Najarian J.S., Chavers B.M., McHugh L.E., Matas A.J. 20 years or more of follow-up of living kidney donors Lancet Lond Engl 1992 ;  340 : 807-810 [cross-ref]
 
Bia M.J., Ramos E.L., Danovitch G.M., Gaston R.S., Harmon W.E., Leichtman A.B., et al. Evaluation of living renal donors. The current practice of US transplant centers Transplantation 1995 ;  60 : 322-327
 
Matas A.J., Bartlett S.T., Leichtman A.B., Delmonico F.L. Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999-2001: survey of United States transplant centers Am J Transplant 2003 ;  3 : 830-834 [cross-ref]
 
Delanaye P., Weekers L., Dubois B.E., Cavalier E., Detry O., Squifflet J.P., et al. Outcome of the living kidney donor Nephrol Dial Transplant 2012 ;  27 : 41-50
 
Greco F., Hoda M.R., Alcaraz A., Bachmann A., Hakenberg O.W., Fornara P. Laparoscopic living-donor nephrectomy: analysis of the existing literature Eur Urol 2010 ;  58 : 498-509 [cross-ref]
 
Wilson C.H., Sanni A., Rix D.A., Soomro N.A. Laparoscopic versus open nephrectomy for live kidney donors Cochrane Database Syst Rev 2011 ; CD006124
 
Mjøen G., Øyen O., Holdaas H., Midtvedt K., Line P.D. Morbidity and mortality in 1022 consecutive living donor nephrectomies: benefits of a living donor registry Transplantation 2009 ;  88 : 1273-1279
 
Clemens K., Boudville N., Dew M.A., Geddes C., Gill J.S., Jassal V., et al. The long-term quality of life of living kidney donors: a multicenter cohort study Am J Transplant 2011 ;  11 : 463-469 [cross-ref]
 
Fehrman-Ekholm I., Brink B., Ericsson C., Elinder C.G., Dunér F., Lundgren G. Kidney donors don't regret: follow-up of 370 donors in Stockholm since 1964 Transplantation 2000 ;  69 : 2067-2071 [cross-ref]
 
Garcia M.F.F.M., Andrade L.G.M., Carvalho M.F.C. Living kidney donors - a prospective study of quality of life before and after kidney donation Clin Transplant 2013 ;  27 : 9-14
 
Timsit M.O., Nguyen K.N., Rouach Y., Elie C., Loupy A., Fournier C., et al. Kidney function following nephrectomy: similitude and discrepancies between kidney cancer and living donation Urol Oncol 2012 ;  30 : 482-486 [cross-ref]
 
Garg A.X., Muirhead N., Knoll G., Yang R.C., Prasad G.V.R., Thiessen-Philbrook H., et al. Proteinuria and reduced kidney function in living kidney donors: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression Kidney Int 2006 ;  70 : 1801-1810
 
Gossmann J., Wilhelm A., Kachel H.-G., Jordan J., Sann U., Geiger H., et al. Long-term consequences of live kidney donation follow-up in 93 % of living kidney donors in a single transplant center Am J Transplant 2005 ;  5 : 2417-2424 [cross-ref]
 
El-Agroudy A.E., Sabry A.A., Wafa E.W., Neamatalla A.H., Ismail A.M., Mohsen T., et al. Long-term follow-up of living kidney donors: a longitudinal study BJU Int 2007 ;  100 : 1351-1355
 
Ellison M.D., McBride M.A., Taranto S.E., Delmonico F.L., Kauffman H.M. Living kidney donors in need of kidney transplants: a report from the organ procurement and transplantation network Transplantation 2002 ;  74 : 1349-1351 [cross-ref]
 
Mjøen G., Hallan S., Hartmann A., Foss A., Midtvedt K., Øyen O., et al. Long-term risks for kidney donors Kidney Int 2014 ;  86 : 162-167
 
Spital A. Regarding "long-term risks for kidney donors" Kidney Int 2015 ;  87 : 660
 
Steiner R.W., Ix J.H., Rifkin D.E., Gert B. Estimating risks of de novo kidney diseases after living kidney donation Am J Transplant 2014 ;  14 : 538-544
 
Matas A.J., Woodle E.S., Gaston R.S., Forsythe J.L.R., Wadström J., Stegall M.D. Kidney donors at increased risk? Additional studies are needed Kidney Int 2014 ;  86 : 650
 
Matas A.J., Wadstrom J., Ibrahim H.N. Kidney donation and risk of ESRD JAMA 2014 ;  312 : 92
 
Mjøen G., Holdaas H. The authors reply Kidney Int 2015 ;  87 : 660
 
Gaillard F., Flamant M., Lemoine S., Baron S., Timsit M.O., Eladari D., et al. Estimated or measured GFR in living kidney donors work-up? Am J Transplant 2016 ; 10.1111/ajt.13908
 
Gaillard F., Pavlov P., Tissier A.M., Harache B., Eladari D., Timsit M.O., et al. Use of computed tomography assessed kidney length to predict split renal GFR in living kidney donors Eur Radiol 2016 ; 10.1007/s00330-016-4410-7
 
Johnson R.J., Allen J.E., Fuggle S.V., Bradley J.A., Rudge C., Kidney advisory group U.K., et al. Early experience of paired living kidney donation in the United Kingdom Transplantation 2008 ;  86 : 1672-1677 [cross-ref]
 
Delmonico F.L. Exchanging kidneys-advances in living-donor transplantation N Engl J Med 2004 ;  350 : 1812-1814 [cross-ref]
 
Gentry S.E., Montgomery R.A., Segev D.L. Kidney paired donation: fundamentals, limitations, and expansions Am J Kidney Dis 2011 ;  57 : 144-151
 
Ferrari P., Weimar W., Johnson R.J., Lim W.H., Tinckam K.J. Kidney paired donation: principles, protocols and programs Nephrol Dial Transplant 2015 ;  30 : 1276-1285
 
Kute V.B., Shah P.S., Vanikar A.V., Gumber M.R., Patel H.V., Engineer D.P., et al. Increasing access to renal transplantation in India through our single-center kidney paired donation program: a model for the developing world to prevent commercial transplantation Transpl Int 2014 ;  27 : 1015-1021 [cross-ref]
 
Procès-verbal du comité médical et scientifique du 9 octobre 2012. Saisine no 2012-19, agence de la biomedicine.
 
Masterson R., Hughes P., Walker R.G., Hogan C., Haeusler M., Robertson A.R., et al. ABO incompatible renal transplantation without antibody removal using conventional immunosuppression alone Am J Transplant 2014 ;  14 : 2807-2813 [cross-ref]
 
Genberg H., Kumlien G., Wennberg L., Tydén G. Long-term results of ABO-incompatible kidney transplantation with antigen-specific immunoadsorption and rituximab Transplantation 2007 ;  84 : S44-S47
 
Montgomery J.R., Berger J.C., Warren D.S., James N.T., Montgomery R.A., Segev D.L. Outcomes of ABO-incompatible kidney transplantation in the United States Transplantation 2012 ;  93 : 603-609
 
Flint S.M., Walker R.G., Hogan C., Haeusler M.N., Robertson A., Francis D.M.A., et al. Successful ABO-incompatible kidney transplantation with antibody removal and standard immunosuppression Am J Transplant 2011 ;  11 : 1016-1024 [cross-ref]
 
Bentall A., Cornell L.D., Gloor J.M., Park W.D., Gandhi M.J., Winters J.L., et al. Five-year outcomes in living donor kidney transplants with a positive crossmatch Am J Transplant 2013 ;  13 : 76-85 [cross-ref]
 
Biglarnia A.-R., Nilsson B., Nilsson Ekdahl K., Tufveson G., Nilsson T., Larsson E., et al. Desensitization with antigen-specific immunoadsorption interferes with complement in ABO-incompatible kidney transplantation Transplantation 2012 ;  93 : 87-92 [cross-ref]
 
Montgomery R.A., Lonze B.E., King K.E., Kraus E.S., Kucirka L.M., Locke J.E., et al. Desensitization in HLA-incompatible kidney recipients and survival N Engl J Med 2011 ;  365 : 318-326 [cross-ref]
 
Fortin M.C., Dion-Labrie M., Hébert M.J., Doucet H. The enigmatic nature of altruism in organ transplantation: a cross-cultural study of transplant physicians' views on altruism BMC Res Notes 2010 ;  3 : 216 [cross-ref]
 
Ferrari P., Hughes P.D., Cohney S.J., Woodroffe C., Fidler S., D'Orsogna L. ABO-incompatible matching significantly enhances transplant rates in kidney paired donation Transplantation 2013 ;  96 : 821-826 [cross-ref]
 
Merrill J.P., Murray J.E., Harrison J.H., Guild W.R. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins J Am Med Assoc 1956 ;  160 : 277-282 [cross-ref]
 
Guild W.R., Harrison J.H., Merrill J.P., Murray J. Successful homotransplantation of the kidney in an identical twin Trans Am Clin Climatol Assoc 1955 ;  67 : 167-173
 
Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., Dierks S.M., Meretyk S., Darcy M.D., et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report J Urol 1991 ;  146 : 278-282
 
Ratner L.E., Ciseck L.J., Moore R.G., Cigarroa F.G., Kaufman H.S., Kavoussi L.R. Laparoscopic live donor nephrectomy Transplantation 1995 ;  60 : 1047-1049
 
Gibbons N., Nicol D. Surgical techniques in living donor nephrectomy Nephrology 2010 ;  15 : S88-S95
 
Serrano O.K., Kirchner V., Bangdiwala A., Vock D.M., Dunn T.B., Finger E.B., et al. Evolution of living donor nephrectomy at a single center: long-term outcomes with 4 different techniques in greater than 4000 donors over 50 years Transplantation 2016 ;  100 : 1299-1305 [cross-ref]
 
Yang S.C., Lee D.H., Rha K.H., Park K. Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy: two cases Transplant Proc 1994 ;  26 : 2409
 
Suzuki K., Ushiyama T., Ishikawa A., Saisu K., Shinbo H., Aoki M., et al. [Clinical experience with laparoscopy-assisted live donor nephrectomy] Nihon Hinyōkika Gakkai Zasshi 1996 ;  87 : 748-753 [cross-ref]
 
Ratner L.E., Kavoussi L.R., Sroka M., Hiller J., Weber R., Schulam P.G., et al. Laparoscopic assisted live donor nephrectomy - a comparison with the open approach Transplantation 1997 ;  63 : 229-233 [cross-ref]
 
Ratner L.E., Montgomery R.A., Kavoussi L.R. Laparoscopic live donor nephrectomy. A review of the first 5 years Urol Clin North Am 2001 ;  28 : 709-719 [inter-ref]
 
Shokeir A.A. Open versus laparoscopic live donor nephrectomy: a focus on the safety of donors and the need for a donor registry J Urol 2007 ;  178 : 1860-1866 [cross-ref]
 
Tooher R.L., Rao M.M., Scott D.F., Wall D.R., Francis D.M.A., Bridgewater F.H.G., et al. A systematic review of laparoscopic live-donor nephrectomy Transplantation 2004 ;  78 : 404-414 [cross-ref]
 
Simforoosh N., Basiri A., Tabibi A., Shakhssalim N., Hosseini Moghaddam S.M.M. Comparison of laparoscopic and open donor nephrectomy: a randomized controlled trial BJU Int 2005 ;  95 : 851-855 [cross-ref]
 
Schweitzer E.J., Wilson J., Jacobs S., Machan C.H., Philosophe B., Farney A., et al. Increased rates of donation with laparoscopic donor nephrectomy Ann Surg 2000 ;  232 : 392-400 [cross-ref]
 
Andrews P.A., Burnapp L., Manas D., Bradley J.A., Dudley C., British transplantation society, et al. Summary of the British transplantation society/renal association U.K. guidelines for living donor kidney transplantation Transplantation 2012 ;  93 : 666-673 [cross-ref]
 
Abramowicz D., Cochat P., Claas F.H.J., Heemann U., Pascual J., Dudley C., et al. European renal best practice guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care Nephrol Dial Transplant 2015 ;  30 : 1790-1797 [cross-ref]
 
Recommandations formalisées d'experts sur le prélèvement et la greffe à partir de donneur vivant, agence de la biomédecine 2009. http://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/2009_reco_form alisees_experts_pvlt_greffe_donneurs_vivants_complet.pd f.
 
Richstone L., Rais-Bahrami S., Waingankar N., Hillelsohn J.H., Andonian S., Schwartz M.J., et al. Pfannenstiel laparoendoscopic single-site (LESS) vs conventional multiport laparoscopic live donor nephrectomy: a prospective randomized controlled trial BJU Int 2013 ;  112 : 616-622 [cross-ref]
 
Gill I.S., Canes D., Aron M., Haber G.-P., Goldfarb D.A., Flechner S., et al. Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy J Urol 2008 ;  180 : 637-641 [cross-ref]
 
Kaouk J.H., Khalifeh A., Laydner H., Autorino R., Hillyer S.P., Panumatrassamee K., et al. Transvaginal hybrid natural orifice transluminal surgery robotic donor nephrectomy: first clinical application Urology 2012 ;  80 : 1171-1175 [inter-ref]
 
Alcaraz A., Musquera M., Peri L., Izquierdo L., García-Cruz E., Huguet J., et al. Feasibility of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery-assisted living donor nephrectomy: is kidney vaginal delivery the approach of the future? Eur Urol 2011 ;  59 : 1019-1025 [cross-ref]
 
Allaf M.E., Singer A., Shen W., Green I., Womer K., Segev D.L., et al. Laparoscopic live donor nephrectomy with vaginal extraction: initial report Am J Transplant 2010 ;  10 : 1473-1477 [cross-ref]
 
Hurel S., Ariane M., Legendre C., Mejean A., Timsit M. L'extraction vaginale dans la néphrectomie pour donneurs vivants apparentés, un réel intérêt cosmétique ? Prog Urol 2014 ;  24 : 855 [inter-ref]
 
Pietrabissa A., Abelli M., Spinillo A., Alessiani M., Zonta S., Ticozzelli E., et al. Robotic-assisted laparoscopic donor nephrectomy with transvaginal extraction of the kidney Am J Transplant 2010 ;  10 : 2708-2711 [cross-ref]
 
Méjean A., Timsit M.O. Transplantation d'un greffon renal issu d'un donneur décédé ou d'un donneur vivant. La transplantation rénale  : Legendre C. Lavoisier (2012). 275-284
 
Hoznek A., Hubert J., Antiphon P., Gettman M.T., Hemal A.K., Abbou C.C. Robotic renal surgery Urol Clin North Am 2004 ;  31 : 731-736 [inter-ref]
 
Horgan S., Vanuno D., Sileri P., Cicalese L., Benedetti E. Robotic-assisted laparoscopic donor nephrectomy for kidney transplantation Transplantation 2002 ;  73 : 1474-1479 [cross-ref]
 
Renoult E., Hubert J., Ladriere M., Billaut N., Mourey E., Feuillu B., et al. Robot-assisted laparoscopic and open live-donor nephrectomy: a comparison of donor morbidity and early renal allograft outcomes Nephrol Dial Transplant 2006 ;  21 : 472-477 [cross-ref]
 
Gorodner V., Horgan S., Galvani C., Manzelli A., Oberholzer J., Sankary H., et al. Routine left robotic-assisted laparoscopic donor nephrectomy is safe and effective regardless of the presence of vascular anomalies Transpl Int 2006 ;  19 : 636-640 [cross-ref]
 
Horgan S., Benedetti E., Moser F. Robotically assisted donor nephrectomy for kidney transplantation Am J Surg 2004 ;  188 : 45S-51S [inter-ref]
 
Hubert J., Renoult E., Mourey E., Frimat L., Cormier L., Kessler M. Complete robotic-assistance during laparoscopic living donor nephrectomies: an evaluation of 38 procedures at a single site Int J Urol 2007 ;  14 : 986-989 [cross-ref]
 
Tzvetanov I., Bejarano-Pineda L., Giulianotti P.C., Jeon H., Garcia-Roca R., Bianco F., et al. State of the art of robotic surgery in organ transplantation World J Surg 2013 ;  37 : 2791-2799 [cross-ref]
 
Giacomoni A., Di Sandro S., Lauterio A., Concone G., Buscemi V., Rossetti O., et al. Robotic nephrectomy for living donation: surgical technique and literature systematic review Am J Surg 2016 ;  211 (6) : 1135-1142 [cross-ref]
 
Giacomoni A., Di Sandro S., Lauterio A., Concone G., Mangoni I., Mihaylov P., et al. Evolution of robotic nephrectomy for living donation: from hand-assisted to totally robotic technique: totally robotic assistance appears to be the best technique to approach kidney recovery Int J Med Robot 2014 ;  10 : 286-293 [cross-ref]
 
Laplace B., Ladrière M., Claudon M., Eschwege P., Kessler M., Hubert J. Néphrectomie chez le donneur vivant par voie laparoscopique robot-assistée : évaluation préopératoire et résultats à partir de 100 cas Prog Urol 2014 ;  24 : 288-293 [cross-ref]
 
Champy C., Salomon L., Cholley I., Hoznek A., Yiou R., Vordos D., et al. Prélèvement rénal de donneur vivant par laparoscopie robot-assistée avec extraction vaginale : mise à jour d'une série monocentrique Prog Urol 2015 ;  25 : 723 [inter-ref]
 
Liu X.S., Narins H.W., Maley W.R., Frank A.M., Lallas C.D. Robotic-assistance does not enhance standard laparoscopic technique for right-sided donor nephrectomy JSLS 2012 ;  16 : 202-207 [cross-ref]
 
Janki S., Klop K.W.J., Hagen S.M., Terkivatan T., Betjes M.G.H., Tran T.C.K., et al. Robotic surgery rapidly and successfully implemented in a high volume laparoscopic center on living kidney donation Int J Med Robot Comput Assist Surg 2016 ; 10.1002/rcs.1743
 
Monn M.F., Gramm A.R., Bahler C.D., Yang D.Y., Sundaram C.P. Economic and utilization analysis of robot-assisted versus laparoscopic live donor nephrectomy J Endourol 2014 ;  28 : 780-783 [cross-ref]
 
Wolf J.S., Tchetgen M.B., Merion R.M. Hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy Urology 1998 ;  52 : 885-887 [inter-ref]
 
Yuzawa K., Fukao K. National survey of laparoscopic live donor nephrectomy in Japan from 2002 to 2008 Transplant Proc 2010 ;  42 : 685-688 [cross-ref]
 
Gwon J.G., Jun H., Kim M.G., Boo Y.J., Jung C.W. Comparative outcomes of hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy using midline incision or low transverse incision for hand-assisted port placement Exp Clin Transplant 2016 ;  14 : 282-286
 
Percegona L.S., Bignelli A.T., Adamy A., Pilz F., Chin E.W., Meyer F., et al. Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy: comparison to pure laparoscopic donor nephrectomy Transplant Proc 2008 ;  40 : 687-688 [cross-ref]
 
Lecoanet P. Étude des complications du prélèvement de rein sur donneur vivant : comparaison de quatre techniques chirurgicales STIC Dovirein  : Université de Lorraine. Faculté de médecine de Nancy (2014). 
 
Troppmann C., Wiesmann K., McVicar J.P., Wolfe B.M., Perez R.V. Increased transplantation of kidneys with multiple renal arteries in the laparoscopic live donor nephrectomy era: surgical technique and surgical and nonsurgical donor and recipient outcomes Arch Surg Chic Ill 1960 2001 ;  136 : 897-907 [cross-ref]
 
Saidi R., Kawai T., Kennealey P., Tsouflas G., Elias N., Hertl M., et al. Living donor kidney transplantation with multiple arteries: recent increase in modern era of laparoscopic donor nephrectomy Arch Surg 2009 ;  144 : 472-475 [cross-ref]
 
Gürkan A., Kaçar S., BaÅŸak K., Varilsüha C., Karaca C. Do multiple renal arteries restrict laparoscopic donor nephrectomy? Transplant Proc 2004 ;  36 : 105-107
 
Hsu T.H.S., Su L I.-M., Ratner L.E., Trock B.J., Kavoussi L.R. Impact of renal artery multiplicity on outcomes of renal donors and recipients in laparoscopic donor nephrectomy Urology 2003 ;  61 : 323-327 [inter-ref]
 
Desai M.R., Ganpule A.P., Gupta R., Thimmegowda M. Outcome of renal transplantation with multiple versus single renal arteries after laparoscopic live donor nephrectomy: a comparative study Urology 2007 ;  69 : 824-827 [inter-ref]
 
Özdemir-van Brunschot D.M.D., Rottier S.J., den Ouden J.E., van der Jagt M.F., d'Ancona F.C., Kloke H., et al. Preoperative CT-angiography predicts ex vivo vein length for right kidneys after laparoscopic donor nephrectomy Ann Transplant 2015 ;  20 : 532-538
 
Wang K., Zhang P., Xu X., Fan M. Right versus left laparoscopic living-donor nephrectomy: a meta-analysis Exp Clin Transplant 2015 ;  13 : 214-226 [cross-ref]
 
Khalil A., Mujtaba M.A., Taber T.E., Yaqub M.S., Goggins W., Powelson J., et al. Trends and outcomes in right vs. left living donor nephrectomy: an analysis of the OPTN/UNOS database of donor and recipient outcomes - should we be doing more right-sided nephrectomies? Clin Transplant 2016 ;  30 : 145-153 [cross-ref]
 
Friedman A.L., Peters T.G., Jones K.W., Boulware L.E., Ratner L.E. Fatal and nonfatal hemorrhagic complications of living kidney donation Ann Surg 2006 ;  243 : 126-130 [cross-ref]
 
Meng M.V. Reported failures of the polymer self-locking (Hem-o-lok) clip: review of data from the Food and drug administration J Endourol 2006 ;  20 : 1054-1057 [cross-ref]
 
Weck Hem-o-lok polymer locking ligation system. Secure-locking polymer technology.
 
Class 2 device recall weck Hemolok L polymer ligating clips.
 
Weck Hem-o-Lok ligating clips: contraindicated for ligation of renal artery during laparoscopic living-donor nephrectomy.
 
Ay N., Dinc B., Dinckan A., Yilmaz V.T., Erdogan O., Gurkan A. The safety of hem-o-lock clips at donor nephrectomies Ann Transplant 2010 ;  15 : 36-39
 
Friedman A.L., Peters T.G., Ratner L.E. Regulatory failure contributing to deaths of live kidney donors Am J Transplant 2012 ;  12 : 829-834 [cross-ref]
 
Timsit M.O., Barrou B., Rouach Y., Terrier N., Haffner J., Legendre C., et al. Polyglactin tie added to nonabsorbable polymer locking clips to control artery in laparoscopic living donor nephrectomy: better safe than sorry Transplant Proc 2009 ;  41 : 4044-4046 [cross-ref]
 
Liu K.-L., Chiang Y.-J., Wang H.-H., Chu S.-H. Techniques of vascular control in laparoscopic donor nephrectomy Transplant Proc 2008 ;  40 : 2342-2344 [cross-ref]
 
Karam G., Kälble T., Alcaraz A., Aki F., Budde K., Humke U., et al. Guidelines on renal transplantation of the European association of urology (EAU)  :  (2014). 
 
Delmonico F.Council of the Transplantation Society A report of the Amsterdam forum on the care of the live kidney donor: data and medical guidelines Transplantation 2005 ;  79 : S53-S66
 
Devasia A., Chacko N., Gnanaraj L., Cherian R., Gopalakrishnan G. Stone-bearing live-donor kidneys for transplantation BJU Int 2005 ;  95 : 394-397 [cross-ref]
 
Olsburgh J., Thomas K., Wong K., Bultitude M., Glass J., Rottenberg G., et al. Incidental renal stones in potential live kidney donors: prevalence, assessment and donation, including role of ex vivo ureteroscopy BJU Int 2013 ;  111 : 784-792 [cross-ref]
 
Nicol D.L., Preston J.M., Wall D.R., Griffin A.D., Campbell S.B., Isbel N.M., et al. Kidneys from patients with small renal tumours: a novel source of kidneys for transplantation BJU Int 2008 ;  102 : 188-192
 
Nicol D., Fujita S. Kidneys from patients with small renal tumours used for transplantation: outcomes and results Curr Opin Urol 2011 ;  21 : 380-385 [cross-ref]
 
Descotes J.L., Hubert J. [Urology imaging: contribution of imaging in kidney transplantation] Prog Urol 2003 ;  13 : 1093-1114
 
   
 
 
   

 

© 2016  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.