Le diméthyl sulfoxide (DMSO) sous anesthésie générale : une alternative après échec du DMSO sans anesthésie dans le syndrome de la douleur vésicale ?

25 juin 2018

Auteurs : M. Gaullier, T. Tricard, P. Mouracade, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2018, 7, 28, 382-386
Introduction

L’instillation vésicale de diméthyl sulfoxide (iDMSO), réalisée sans anesthésie, fait partie des options thérapeutiques du syndrome de la douleur vésicale (SDV). Certains patients sont réfractaires à ces iDMSO par mauvaise tolérance. Notre étude évalue la tolérance et les résultats des iDMSO sous anesthésie générale (AG) après échec des iDMSO mal tolérées sans anesthésie.

Patients et méthodes

De mai 2013 à avril 2016, 11 patients avec un SDV, dont 9 femmes (81,8 %), ont été traités par iDMSO sans anesthésie et étaient en échec par mauvaise tolérance empêchant un temps de contact souhaité entre DMSO et vessie de 1 heure. Les 11 patients étaient évalués par catalogue mictionnel et score Sant O’Leary. Tous avaient eu un test d’hydrodistension vésicale sous AG et un traitement per os sans impact significatif sur leurs symptômes.

Résultats

Une série de 6 nouvelles iDMSO était réalisée pour les 11 patients sous AG en ambulatoire et était bien tolérée. Les moyennes d’intervalle mictionnel diurne et pollakiurie nocturne pré-iDMSO sans anesthésie et post-iDMSO sous AG étaient de 32,2minutes [15 ; 60] et 6,3 levers [3 ; 10] et de 126,9minutes [25 ; 240] et de 3 levers [2 ; 6] ; soit une variation de respectivement 96,4minutes [0 ; 180] et de 3,75 levers [2 ; 6]. Les scores symptômes et gène de Sant O’Leary étaient de 17,5 [13 ; 20] et 15,5 [13 ; 16] et de 13,5 [4 ; 20] et 12 [1 ; 16] ; soit une variation de 3,2 [0 ; 9] et 4 [0 ; 12].

Conclusion

Les iDMSO sous AG semblent améliorer subjectivement et objectivement les patients réfractaires aux instillations sans anesthésie par mauvaise tolérance.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le syndrome de la douleur vésicale (SDV) est une pathologie chronique de la vessie touchant majoritairement les femmes et décrite par Hunner au début du xxe siècle. Son étiologie reste indéterminée et sa physiopathologie associerait 5 mécanismes : un mécanisme infectieux, une altération de la perméabilité urothéliale, une réaction mastocytaire, un mécanisme neuronal et auto-immun [1, 2].


Le diagnostic de SDV repose sur l'association de symptômes (pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie), associée ou non à des caractéristiques endoscopiques et anatomopathologiques (glomérulations et/ou lésion de Hunner et/ou une histologie avec infiltration par des cellules mononucléaires incluant les cellules mastocytaires et/ou un tissu de granulation) en l'absence d'infection ou d'autre pathologie organique [3].


La prise en charge thérapeutique est variable selon les centres en raison de l'absence de connaissances précises sur l'étiologie et la physiopathologie de cette pathologie [4, 5, 6].


Plusieurs lignes thérapeutiques sont proposées [7, 8] allant du traitement per os (par exemple cimétidine ou polysulfate de pentosan sodique) aux instillations intravésicales (par exemple diméthyl sulfoxide [DMSO], chondroïtine sulfate, héparine sodique, acide hyaluronique) ou pour les symptomatologies les plus réfractaires à des traitements plus invasifs allant de la neuromodulation sacrée à la cystectomie.


Nous nous intéressons ici à l'instillation vésicale de diméthyl sulfoxide (iDMSO) sans anesthésie [6, 9]. Le temps de contact souhaité du DMSO avec la muqueuse vésicale n'est pas consensuel à travers la littérature [10]. Par assimilation à ce qui se fait avec le BCG dans les tumeurs de vessie, un temps de contact supérieur à une heure est recherché [11]. Cependant, certains patients ne sont pas capables de maintenir le produit dans la vessie pendant une heure en raison des douleurs ressenties et ces patients sont souvent en échec avec des symptômes qui ne sont pas améliorés. Le but de ce travail était d'évaluer la faisabilité et l'intérêt après échec d'un traitement par DMSO sans anesthésie, d'un traitement par DMSO sous anesthésie générale (AG) afin de permettre une exposition au produit supérieure à 1 heure.


Matériel et méthodes


De mai 2013 à avril 2016, nous avons inclus rétrospectivement 11 patients avec un SDV en échec après iDMSO sans anesthésie. Les 11 patients étaient diagnostiqués comme ayant un SDV par l'interrogatoire. Ils ont tous eu un test d'hydrodistension vésicale avec biopsie, puis un traitement par cimétidine 400 mg/j per os pour 9 d'entre eux qui s'est révélé inefficace. Un traitement par 6 iDMSO sans anesthésie a été indiqué à raison d'une instillation par semaine pendant 6 semaines. À chaque instillation, 50 mL de DMSO 50 % (RIMSO®) étaient administrés après vidange vésicale par sondage. Les 11 patients étaient en échec du DMSO sans anesthésie avec absence d'amélioration clinique et, soit ils avaient mal toléré les instillations et n'avaient pas pu maintenir un contact du DMSO avec la muqueuse vésicale de 60minutes (8 patients), soit ils n'avaient pas souhaité faire l'ensemble des 6 instillations prévues en raison des douleurs ressenties (3 patients). Nous avons donc proposé à ces 11 patients de réaliser les instillations de DMSO sous anesthésie générale.


Les patients étaient pris en charge en unité de chirurgie ambulatoire. Ils étaient sous anesthésie générale. À chaque instillation, 50mL de DMSO 50 % (RIMSO®) étaient administrés après vidange vésicale par sondage ; la sonde était clampée. Le patient était maintenu sous anesthésie générale pendant une durée de 1 heure, correspondant au temps d'exposition souhaité au principe actif. Le patient était alors réveillé et la sonde déclampée.


L'évaluation clinique après les 6 instillations sous anesthésie générale a été faite par le questionnaire d'O'Leary Sant en consultation. Il a également été précisé l'intervalle mictionnel diurne et la pollakiurie nocturne. Le Questionnaire de d'O'Leary Sant, utilisé dans d'autres études sur le SDV [10, 12], évalue, d'une part, la symptomatologie et, d'autre part, la gêne occasionnée par la pathologie. La symptomatologie était appréciée par le nombre d'urgenturie, l'intervalle mictionnelle diurne, la nycturie et l'inconfort/pesanteur pelvienne ; chaque item étant coté de 0 à 5 pour un total de 0 à 20 ; 0 représentant un patient non symptomatologique et 20 un patient avec une forte symptomatologie. Le score de gêne reprenait les items du score de symptomatologie pour évaluer la gêne ressentie par les patients, score pouvant aller jusqu'à 16 pour un patient très gêné.


Résultats


Les caractéristiques démographiques des 11 patients sont rapportées dans le Tableau 1.


Tous les patients avaient les caractéristiques définissant le SDV. La symptomatologie de la cohorte a été décrite dans le Tableau 2.


Les 11 patients avaient eu un test d'hydrodistention avec biopsies dont 27,3 % avaient été transitoirement améliorés. Des lésions macroscopiques à type de pétéchies avaient été retrouvées chez tous les patients. Deux patients avaient un résultat anatomopathologique normal tandis que respectivement 4 patients, soit 36,7 % des patients et 5 patients, soit 45,5 % des patients avaient un infiltrat mastocytaire et un infiltrat lymphocytaire.


Avant les instillations de DMSO sans anesthésie, 9/11 patients avaient été traités par cimétidine et un seul (11,1 %) avait eu une amélioration transitoire de 1 mois et 5/11 patients avaient été traités par polysulfate de pentosan sodique (Elmiron®) (PPS) avec un seul (20 %) amélioré transitoirement pendant 3 ans. Les 11 patients étaient donc en échec clinique avant les instillations de DMSO sans anesthésie et tous les traitements en cours avaient alors été arrêtés. Une évaluation clinique avait été effectuée en consultation en vue d'une proposition d'instillation de DMSO. Cette évaluation montrait les éléments suivants.


Les patients se plaignaient tous de douleurs suspubiennes et 81,3 % étaient soulagés par la miction. La moyenne des pollakiuries diurne et nocturne était respectivement de 20,4 [12 ; 30] et 6,3 [3 ; 10]. La moyenne de l'intervalle mictionnel diurne était de 32,2 [15 ; 60] minutes. La capacité vésicale évaluée par un bilan urodynamique était en moyenne de 216mL [100 ; 300] mL. Les scores de symptômes et de gêne de Sant O'Leary étaient en moyenne de 17,5 [13 ; 20] et 15,5 [13 ; 16].


Tous les patients ont dû arrêter prématurément le cycle de 6 instillations en consultation en raison des douleurs ressenties. La durée d'exposition maximale a été de 30min, la moyenne de 18min (±8,4). Aucun patient n'a été amélioré cliniquement de manière durable (maximum 4jours). Un patient avait été amélioré pendant 1 an après des instillations en consultation puis lors de la deuxième série d'instillation a ressenti de fortes douleurs interrompant la suite du traitement. Ce patient a ensuite été soulagé pendant 4 ans sous PPS ce qui a permis de repousser les instillations sous AG. Aucun bénéfice du traitement médicamenteux n'avait été observé chez les autres patients, motivant les instillations de DMSO sous AG.


Les 11 patients ont reçu 6 instillations sous AG en ambulatoire. Les moyennes de pollakiurie nocturne et d'intervalle mictionnel diurne post-DMSO sous AG ont été de 3 [2 ; 6] et de 126,9minutes [25 ; 240] minutes soit une variation avec les données pré-instillation respectivement de 3,75 [2 ; 6] et 96,4minutes [0 ; 180] minutes. La diminution du score de Sant O'Leary pour les symptômes et la gêne a été de 3,2 [0 ; 9] et 4 [0 ; 12] avec des scores post-instillation respectivement de 13,5 [4 ; 20] et de 12 [1 ; 16] (Tableau 3). La durée d'efficacité moyenne a été de 67,7jours [0 ; 270jours].


Discussion


Notre étude a permis de montré que chez des patients qui n'ont pas pu effectuer l'intégralité du cycle de 6 instillations de DMSO sans anesthésie en raison d'une mauvaise tolérance et qui étaient en échec clinique, la réalisation d'instillations de DMSO sous anesthésie permet d'observer une amélioration clinique.


Rappelons qu'il n'existe pas de consensus clair sur la prise en charge du SDV. Les dernières recommandations de l'EAU de 2014 [6] sur le SDV proposent des thérapeutiques qui ont montré leur efficacité dont les iDMSO.


Aujourd'hui les patients se renseignent sur les réseaux sociaux et les forums où les instillations de DMSO sans anesthésie sont décriées en raison des douleurs liées aux instillations. Certains patients qui ont une indication d'instillation de DMSO refusent d'emblée tandis que d'autres ont des a priori sur les douleurs à venir.


Cependant, le DMSO est une ligne thérapeutique qui a montré son efficacité depuis 1988 [9] dans une étude versus placebo où une amélioration objective était constatée chez 93 % des patients du bras DMSO versus 35 % dans le bras témoins. Il n'existe pas d'autre étude prospective versus placebo plus récente.


L'étude de Peeker et al. en 2000 compare l'efficacité du DMSO à celle du BCG dans le SDV. Les instillations de DMSO montrent significativement leurs supériorités sur la pollakiurie et les douleurs suspubiennes [13].


Confirmant la mauvaise tolérance du DMSO, une étude menée par Tutolo et al. avait pour objectif de comparer le DMSO avec les instillations de chondroïtine sulphate 2 %. Trente-six patients ont été randomisés dont 14 dans le bras DMSO. Seulement 6 patients du bras DMSO ont été au bout de l'étude ; étude qui a dû être interrompue en raison des douleurs liées aux instillations du DMSO. Les instillations étaient réalisées sans anesthésie en consultation [14].


Une récente revue de la littérature sur le DMSO rappelle le manque d'étude prospective comparative concernant ce traitement. Elle met en évidence des critères diagnostics variables selon les études et surtout une réelle difficulté d'évaluer son efficacité en raison de l'absence de consensus vis-à-vis des critères d'évaluation de la pathologie [15].


Le DMSO sous anesthésie générale pourrait donc être envisagé comme une nouvelle ligne thérapeutique après l'échec par mauvaise tolérance du DMSO sans anesthésie.


De plus, une récente étude sur le DMSO parue en 2016 de Lim et al. montre une amélioration significative de la symptomatologie après 60 mois de suivi. Un total de 34,5 % des patientes étaient considérées comme guéries et 21,8 % étaient significativement améliorées [12].


Le faible effectif et le caractère descriptif et rétrospectif de cette étude permettent uniquement de montrer une tendance favorable aux instillations de DMSO sous anesthésie générale. Nous avons pris le parti de ne pas réaliser de statistique et de rester descriptif compte tenu de ces biais trop importants.


Un des biais possible est l'effet de l'anesthésie générale sur l'amélioration de la symptomatologie. Lors des AG, il est utilisés des antalgiques tels que la kétamine. Ce produit a cependant une durée d'action courte et l'amélioration constatée dépassait largement la période postopératoire immédiate. Du fait de l'absence de protocole standardisé lors de ces AG, il est impossible d'établir un lien entre ces AG et la régression de la symptomatologie en postopératoire.


De plus, l'utilisation répétée de kétamine induit l'émergence de cystite ulcérative dont la symptomatologie est similaire au SDV [17, 16].


Une alternative à l'anesthésie générale serait de pouvoir faire ces protocoles sous simple sédation ou encore sous hypnose. Ainsi, il serait possible de proposer le DMSO avec un temps d'exposition optimal en limitant les risques liés aux AG.


Conclusion


Les instillations de DMSO qui sont une ligne thérapeutique du traitement du SDV sont parfois inefficaces en raison d'un défaut de temps de contact avec la muqueuse vésicale ou d'un abandon précoce des protocoles d'instillations par les patients en lien avec les douleurs liées aux instillations.


Notre étude semble suggérer la faisabilité et l'intérêt de ces instillations sous anesthésie générale afin de préserver cette ligne thérapeutique et d'améliorer la symptomatologie et la gêne causées par cette pathologie aux patients avant d'envisager des thérapeutiques plus invasives.


Une étude prospective intégrant les instillations de DSMO sous anesthésie générale dans les protocoles standardisés de traitement du SDV reste à mettre en place afin de montrer un bénéfice sur la symptomatologie supérieur au risque des anesthésies générales itératives.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques démographiques.
n   11 
Âge moyen   41,9 (±12,2) 
IMC   25,3 (±4,7) 
Sexe    
Femme  9 (81,8 %) 
Homme  2 (18,2 %) 





Tableau 2 - Symptomatologie avant traitement.
Douleurs suspubiennes a  11 (100 %) 
Douleurs soulagées par miction a  9 (81,3 %) 
Pollakiurie diurne (/jour) b  20,4 [12 ; 30] 
Intervalle mictionnel diurne (min)   32,2 [15 ; 60] 
Pollakiurie nocturne (/nuit) b  6,3 [3 ; 10] 
Fuite urinaire sur urgenturie a  3 (27,3 %) 
Dyspareunie a  1 (9,1 %) 
Capacité vésicale (mL)   216 [100 ; 360] 
Score Sant O'Leary    
Symptômes/20  17,5 [13 ; 20] 
Gène/16  15,5 [13 ; 16] 



[a] 
Nombre de patients présentant ce symptôme.
[b] 
Données recueillies sur calendrier mictionnel.


Tableau 3 - Résultats post-iDMSO sous AG.
  Avant traitement  Après traitement  Variation 
Pollakiurie nocturnea  6,3 [3 ; 10]  3 [2 ; 6]  3,75 [2 ; 6] 
Intervalle mictionnel diurne (min)  32,2 [15 ; 60]  126,9 [25 ; 240]  96,4 [0 ; 180] 
Score Sant O'Leary       
Symptômes  17,5 [13 ; 20]  13,5 [4 ; 20]  3,2 [0 ; 9] 
Gène  15,5 [13 ; 16]  12 [1 ; 16]  4 [0 ; 12] 



[a] 
Données recueillies sur calendrier mictionnel.


Références



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