Le dépistage du cancer de la prostate vu par les médecins généralistes

25 décembre 2013

Auteurs : T. Francois, E. Alezra, J.-C. Kikassa, F. Saint, G. Raynal
Référence : Prog Urol, 2013, 16, 23, 1407-1411
Introduction

Le dépistage du cancer de la prostate a été récemment le sujet d’études internationales et de polémiques en France. Le but de notre étude était d’étudier la vision du dépistage, notamment par le PSA, qu’ont les médecins généralistes.

Méthode

Nous avons envoyé un questionnaire à 456 médecins généralistes de l’Oise à retourner de manière anonyme sur le cancer de la prostate, le PSA, l’impact économique du PSA et nous demandions si les médecins réalisaient le dépistage, s’ils y étaient favorables et pour quelles raisons.

Résultats

Nous avons reçu 38 % de réponses. Quatre-vingt-un pour cent des médecins généralistes considéraient que le cancer de la prostate était un cancer fréquent, 72 % qu’il évoluait lentement et 55 % qu’il concernait des hommes âgés. Pour 79 % des médecins généralistes, les patients étaient demandeurs d’un dépistage par le PSA. 88 % pensaient qu’ils devaient être en première ligne du dépistage, 58 % que les conséquences fonctionnelles du dépistage étaient satisfaisantes. Cinquante-sept pour cent des médecins généralistes disaient réaliser le dépistage de manière systématique et 88 % y étaient favorables.

Conclusion

Les médecins généralistes de l’Oise restaient favorables en majorité au dépistage du cancer de la prostate et les patients demandeurs malgré les diverses polémiques.




 




Introduction


Le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA à titre systématique n'est en France actuellement pas recommandé par les autorités sanitaires [1] ; l'AFU recommande, elle, un dépistage par le toucher rectal et le PSA chez les hommes de 50 à 75 ans. Le dépistage du cancer de la prostate a même fait l'objet de nombreuses polémiques quant à son intérêt, relayées notamment par Internet. Les études américaine (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer screening trial [PLCO]) [2] et européenne (European Randomized Screening Prostate Cancer [ERSPC]) [3] pourraient modifier les pratiques actuelles de dépistage ainsi que les traitements proposés aux patients [4]. L'étude PLCO rapporte des résultats qui sont en défaveur du dépistage par le PSA : notamment, les auteurs montrent qu'il n'y a pas de différence significative de la mortalité entre le groupe témoin et le groupe dépisté à sept ans de suivi. L'étude ERSPC nuance ces résultats rapportant, après 12 ans de suivi, une baisse de la mortalité. Dans cette étude le dépistage permet de diminuer le nombre de cancer diagnostiqué à un stade plus évolué (présence de métastases osseuses ou Gleason supérieur ou égal à 7). Les deux études sont en accord sur le risque de sur-diagnostic du cancer de la prostate par le dépistage par le PSA et les nombreux faux-positifs en fonction de la valeur seuil prise comme référence.


Nous avons voulu savoir si ces informations avaient été relayées en médecine générale et quelles en étaient les conséquences.


Dans ce contexte, nous nous sommes intéressés à la perception qu'ont les médecins généralistes de l'Oise du cancer de la prostate et de son dépistage.


Matériel et méthodes


Nous avons recensé les médecins inscrits en médecine générale dans le département de l'Oise (60) en croisant les coordonnées issues des « pages jaunes » et celles de l'annuaire du conseil de l'Ordre des médecins. Le questionnaire a d'abord été soumis à une dizaine de médecins généralistes au cours d'une action de formation médicale continue, la rédaction du questionnaire a ensuite été revue afin d'être la plus claire et la plus neutre possible. Nous avons envoyé le questionnaire à l'ensemble des 456 médecins généralistes de l'Oise répertoriés, y compris ceux qui ont testé le questionnaire initial (Annexe 1) entre le 1er mai et le 30 octobre 2012. Le questionnaire était à remplir de manière anonyme et à retourner dans l'enveloppe timbrée prévue à cet effet.


Le questionnaire comprenait d'abord six questions sur le médecin à qui il était adressé (âge, sexe, durée et type d'exercice de la médecine).


La seconde partie du questionnaire comprenait des questions avec cinq propositions de réponses selon la gradation habituellement utilisée par les sondages, allant de pas du tout d'accord à tout à fait d'accord. Ces questions portaient sur trois thèmes :

le cancer de prostate ;
le dépistage par le PSA ;
l'éventuel intérêt économique du dépistage.


Nous avons enfin demandé aux médecins généralistes s'ils réalisaient le dépistage du cancer de la prostate, s'ils y étaient favorables et pour quelles raisons, exprimées de façon libre. Les réponses ont été regroupées selon des items inspirés des arguments pour et contre le dépistage, recensés dans la presse généraliste et Internet en France.


Les réponses ont été colligées au moyen de Microsoft Excel®. Les réponses sont à l'état brut dans les histogrammes, les pourcentages sont obtenus en regroupant les réponses pas du tout d'accord et plutôt pas d'accord et les réponses plutôt d'accord et tout à fait d'accord.


Résultats


Cent soixante-quatorze médecins ont retourné le questionnaire, soit un taux de réponse de 38 %.


La population de médecins généralistes se répartissait ainsi :

l'âge moyen était de 53 ans [31-70] médiane : 54 ans ;
il y avait 31 % de femmes parmi les médecins répondeurs dont le sexe était précisé (164) ;
la durée moyenne d'installation était de 23 ans [2-42] médiane : 25 ans ;
55 % travaillaient en groupe ;
88 % avaient un exercice libéral exclusif ;
58 % exerçaient en milieu urbain.


Le nombre de réponses à chaque question est précisé dans le Tableau 1.


Concernant le cancer de la prostate (Figure 1) :

81 % des médecins généralistes étaient d'accord avec le fait qu'il est fréquent ;
55 % pensaient que c'est un cancer de l'homme âgé ;
72 % considéraient que c'est un cancer qui évolue lentement ;
63 % pensaient que sa mortalité spécifique est faible ;
59 % le considéraient comme un enjeu de santé publique.


Figure 1
Figure 1. 

Le cancer de la prostate.




Concernant le dépistage par le PSA :

54 % considéraient qu'il a un bénéfice en termes de santé publique ;
79 % affirmaient que les patients sont demandeurs d'un tel dépistage ;
88 % considéraient que le médecin généraliste doit être en première ligne ;
48 % trouvaient que le dépistage par le PSA a un impact économique satisfaisant (37 % étaient sans opinion et 14 % trouvaient qu'il n'est pas satisfaisant) ;
50 % considéraient que le dosage du PSA a une performance satisfaisante ;
58 % trouvaient que les conséquences fonctionnelles du dépistage et des traitements sont acceptables.


Positionnement économique des acteurs suivant (Figure 2) :

la majorité de cet item récoltait la réponse « sans opinion » ou l'absence de réponse ;
33 % des médecins généralistes considéraient que les urologues ont un intérêt économique à le proposer ;
21 % considéraient que les radiothérapeutes ont un intérêt économique, 36 % pour les laboratoires d'analyses médicales, 34 % pour l'industrie pharmaceutiques et 60 % pour la sécurité sociale.


Figure 2
Figure 2. 

Positionnement déterminé par des considérations économiques.




À la question réalisez-vous le dépistage, 171 médecins généralistes ont répondu :

un ne le réalisait jamais ;
25 le réalisaient à la demande (15 %) ;
47 le réalisaient parfois à souvent (27 %) ;
98 le réalisaient systématiquement (57 %).


Cent soixante-douze ont répondu à la question êtes-vous favorable au dépistage :

20 n'étaient pas favorables (cinq femmes et 15 hommes, âge moyen 56 ans, 65 % en groupe, 89 % en libéral) ;
152 étaient favorables (88 %).


La comparaison des groupes médecins non favorables/médecins favorables aboutit aux constatations suivantes :

comparable en termes de sexe : cinq femmes/15 hommes versus 44 femmes/98 hommes : p =0,93 ;
d'exercice en groupe ou non : p =0,69 ;
d'exercice libérale exclusif ou non : p =0,24 ;
de lieu d'exercice : p =0,87 ;
d'âge 56 versus 52 ans : p =0,07 ;
d'ancienneté 25 versus 23 ans : p =0,49.


Les deux groupes n'avaient donc aucune différence significative.


Cent cinquante médecins ont donné divers arguments en faveur ou en défaveur du dépistage, ils sont présentés ci-dessous :

les arguments invoqués à l'encontre du dépistage étaient les suivants (par 17 généralistes) :
∘
de trop nombreux faux-positifs : dix sur 39,
∘
le fait que cela soit un cancer tardif : neuf sur 39,
∘
ses conséquences défavorables : huit sur 39,
∘
l'absence de bénéfice prouvé par les études récentes : sept sur 39,
∘
inefficacité en termes de santé publique qui revient : quatre fois sur 39,
∘
l'angoisse du patient : un sur 39 ;


les arguments des médecins (133) favorables étaient (sur 211) :
∘
55 considéraient que les traitements sont efficaces et la guérison possible en cas de traitement précoce,
∘
20 évoquaient le fait que c'est un cancer fréquent et 20 autres qu'il peut atteindre des sujets jeunes,
∘
18 étaient favorables car le dépistage est simple,
∘
18 considéraient qu'il améliore la qualité de vie du patient, notamment en retardant la survenue de métastases,
∘
17 évoquaient le fait qu'il y a peu de signes cliniques au début de la maladie,
∘
13 le réalisaient en prévention,
∘
12 le réalisaient pour suivre l'évolution du cancer de la prostate,
∘
11 trouvaient qu'il a un bénéfice en termes de santé publique,
∘
11 le réalisaient pour des questions de responsabilités médicales,
∘
trois le réalisaient pour rassurer leurs patients,
∘
trois réalisaient le dépistage en raison de la mortalité spécifique du cancer de la prostate.



Discussion


L'Oise est un département à prédominance urbaine comparée au reste de la Picardie, il est globalement sous-doté en termes de démographie médicale [7].


L'Oise présente une densité de médecins généralistes de 114 pour 100 000 habitants. L'âge moyen des médecins spécialistes et généralistes est de 52 ans et les femmes représentent 38,4 %. L'âge était donc représentatif dans notre échantillon mais les femmes semblaient sous-représentées. Parmi les médecins généralistes, 58,8 % ont une activité libérale, 34,5 % ont une activité salariée et les autres une activité mixte. Notre échantillon montrait une part plus importante de médecins ayant une activité libérale (88 %). Cela était probablement dû à notre mode de recueil.


Les médecins généralistes de l'Oise étaient favorables à 88 % au dépistage, ce qui est comparable aux études précédentes sur le même sujet. Le taux de réponse au questionnaire était de 38 % montrant l'intérêt des généralistes pour ce sujet. Il existe un possible biais de recrutement faisant sur-représenter les médecins favorables au dépistage parmi les répondeurs du fait d'une plus grande motivation. Il n'y a pas eu de campagne spécifique à l'Oise en faveur ou en défaveur du dépistage. Un unique médecin généraliste en défaveur du dépistage cite un mensuel national. Les pourcentages sont néanmoins inférieurs à ceux étudiés en 2008 ou en 2006 : 98 % des médecins généralistes disaient proposer le dépistage de la prostate [5, 6]. Cette diminution pourrait s'expliquer par la diffusion des résultats des études PLCO et ERSCP qui ont montré que le dépistage systématique par le PSA a un intérêt limité [2, 3].


Les médecins généralistes considéraient à 88 % qu'ils doivent être en première ligne du dépistage du cancer de la prostate, d'ailleurs la majorité disait le réaliser systématiquement. Ils étaient en majorité convaincus de l'efficacité et de l'intérêt des traitements précoces. Les recours en justice se multipliant dans le milieu médical, certains médecins le prenaient en compte dans leur pratique et ainsi faisaient réaliser des PSA pour leurs patients.


Conclusion


Les médecins généralistes de l'Oise restaient en majorité favorables au dépistage mais il semble faire moins l'unanimité qu'il y a quelques années. Les récentes études américaines et européennes ne concluent pas formellement à l'intérêt de réaliser un dépistage systématique par le PSA. Les médecins généralistes de l'Oise sont au contact des patients et ces derniers semblent rester demandeurs d'un dépistage, notamment par le dosage du PSA, cela pourrait faire l'objet d'étude prochaines afin de confirmer ou infirmer cette tendance.


Déclaration d'intérêts


Le laboratoire Janssen a financé 30 % des timbres des enveloppes de retour.



Annexe. Matériel complémentaire




☆  Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Nombre de réponses aux questions à choix multiples.
  Nombre de réponse 
Fréquent  173 
Patients âgés  172 
Évolution lente  173 
Mortalité faible  171 
Enjeu de santé publique  172 
Bénéfice santé publique  173 
Patients demandeurs  174 
Généraliste en première ligne  173 
Impact éco-acceptable  172 
Performance satisfaisante  171 
Conséquences acceptables  171 
Urologues  162 
Radiothérapeutes  163 
Laboratoires  163 
Industrie pharmaceutique  163 
Sécurité sociale  162 




Références



HAS. Dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA : intérêt non démontré chez les hommes présentant des facteurs de risque. Has-santé.fr, communiqué de presse, 4 avril 2012.
Schroder F.H., Hugosson J., Roobol M.J., Tammela T.L., Ciatto S., Nelen V., et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized european study N Engl J Med 2009 ;  360 : 1320-1328 [cross-ref]
Andriole G.L., Crawford E.F., Grubb R.L., Buys S.S., Chia D., Church T.R., et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening N Engl J Med 2009 ;  360 : 1310-1319 [cross-ref]
Cussenot O., Rozet F., Ruffion A., Mottet N., Bordier B., Malavaud B., et al. Prise en charge du cancer de la prostate : analyse rétrospective de 808 hommes biopsiés en France Prog Urol 2013 ;  23 : 347-355 [inter-ref]
Guy L., Van De Steene E., Vedrine N., Teissonniere M., Boiteux J.P. Étude de pratique des médecins généralistes concernant le dépistage individuel du cancer de la prostate Prog Urol 2008 ;  18 : 46-52 [inter-ref]
Burin B., Bouchot O., Rigaud J. Pratiques des médecins généralistes de Loire-Atlantique et connaissances de leurs patients sur le dépistage du cancer de la prostate Prog Urol 2006 ;  16 : 559-563






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