Le delai entre biopsies de prostate et prostatectomie radicale influence-t-il le risque de recidive ?

25 septembre 2018

Auteurs : M.E. Meunier, Y. Neuzillet, C. Radulescu, C. Cherbonnier, J.-M. Hervé, M. Rouanne, V. Molinié, T. Lebret
Référence : Prog Urol, 2018, 10, 28, 475-481
Introduction

L’influence de l’allongement du délai entre les biopsies de prostate et le traitement par prostatectomie radicale pour les patients présentant un cancer de prostate localisé est controversé. L’objectif de cette étude était d’établir un délai limite entre biopsies de prostate et prostatectomie radicale au-delà duquel les risques d’upgradging et de récidive biochimique seraient majorés.

Matériel et méthode

Entre janvier 2013 et janvier 2017, une analyse rétrospective des données cliniques, biologiques et histologiques de 513 patients ayant eu une prostatectomie radicale pour cancer de prostate localisé a été effectuée dans un centre unique. Le critère de jugement principal était l’évaluation du risque de récidive biochimique par la différence entre les scores post-biopsies USCF-CAPRA et post-chirurgical CAPRA-S. Le critère de jugement secondaire était l’évaluation de l’upgrading par la différence entre le score de Gleason sur biopsies et sur pièce opératoire. Les risques de récidive biochimique et d’upgrading ont été comparés par test de Student en fonction de différents délais entre biopsies prostatiques et prostatectomie radicale. Les délais les plus courts pour lesquels une différence significative était retrouvée ont été rapportés.

Résultats

Dans cette étude, 513 patients ont été inclus. L’âge médian au moment de la biopsie était de 65 ans (IQR : 60–69). Le PSA médian pré-opératoire était de 7,30ng/mL (IQR : 5,60–9,94). Le délai médian entre les biopsies et la chirurgie était de 108jours (IQR : 86–141). Pour la cohorte entière, le risque de récidive biochimique après prostatectomie radicale était significativement plus élevé au-delà d’un seuil de 90jours (p =0,039). Aucun seuil n’a été retrouvé pour les patients Gleason 6(3+3). Un seuil de 90jours a été retrouvé pour les patients Gleason 7(3+4) (p =0,038). Les patients Gleason8 présentait plus d’upgrading au-delà d’un seuil de 60jours (p =0,040).

Conclusion

Notre étude a montré qu’au-delà d’un délai de 3 mois, le risque de récidive biochimique après prostatectomie radicale était significativement plus élevé pour les cancers de prostate localisés. Ce délai semblait pouvoir être allongé chez les patients à faible risque, alors qu’il paraissait devoir être conservé pour les risques intermédiaires, et réduit à 2 mois pour les risques élevés.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'utilisation du PSA lors du dépistage du cancer de prostate est en augmentation ces 20 dernières années, induisant un diagnostic à un stade plus précoce de la maladie [1].


Pour les patients présentant un cancer de prostate de stade localisé, le traitement par prostatectomie radicale a montré un bénéfice par rapport au watchful waiting et à la surveillance active, en terme de survie sans métastase et de survie sans progression [2, 3, 4], mais aussi probablement en terme de survie spécifique et de survie globale, notamment chez les<65 ans [2].


Chez ces patients le délai entre les biopsies de prostate et le traitement chirurgical par prostatectomie radicale peut largement varier. En effet, différents facteurs peuvent influencer ce délai : l'existence de plusieurs modalités thérapeutiques, rendant le choix difficile pour le patient, les contraintes de programmation ou les comorbidités du patient.


L'influence du délai entre biopsies et traitement chirurgical sur le risque de récidive est controversée. Plusieurs séries n'ont pas montré d'association entre ce délai et le risque de récidive biochimique [5, 6, 7, 8, 9], tandis que d'autres séries récentes tendent à montrer cette association [10, 11, 12].


Parallèlement, il a été clairement démontré que le score de Gleason est l'un des facteurs prédictifs principal du risque de récidive après prostatectomie [13]. Or il existe une discordance entre l'histologie sur les biopsies et la pièce de prostatectomie, avec pour les biopsies de score de Gleason 6(3+3) plus d'un tiers d'upgrading sur l'analyse de la pièce opératoire [14].


L'influence du délai entre biopsies et traitement chirurgical sur le risque de sous-évaluation du pronostic du cancer, tel qu'il peut être apprécié par les scores post-biopsies USCF-CAPRA [15] et post-chirurgical CAPRA-S [16], n'est pas connu.


L'objectif de cette étude rétrospective était d'établir un délai limite entre les biopsies de prostate et la prostatectomie radicale au-delà duquel les risques de récidive biochimique et d'upgradging seraient majorés.


Matériels et méthodes


Design de l'étude


Entre janvier 2013 et janvier 2017, une analyse rétrospective des données cliniques, biologiques et histologiques de 513 patients ayant eu d'une prostatectomie radicale pour cancer de prostate localisé ou localement avancé (cT3 cN0) a été effectuée dans un centre unique.


Le recueil du PSA était effectué par le dernier PSA connu avant biopsies, puis par dosage systématique du PSA avant chirurgie/la veille de l'intervention, dans le cadre du recueil prospectif de données.


Tous les patients ont eu des biopsies prostatiques systématisées (12 échantillons répartis en 6 quadrants : base, médian et apex de chaque coté). Des biopsies ciblées complémentaires ont été effectués au moyen d'un système de guidage par fusion d'image échographique-IRM (système Urostation®, Koelis, Grenoble, France) pour tous les patients qui avaient bénéficié d'une IRM avant biopsies, et qui présentaient une lésion cible PIRADS>3.


Tous les patients ont eu une prostatectomie radicale robot assistée avec un curage ganglionnaire pelvien bilatéral étendu, sauf les patients présentant un stade cT2 et un score histologique Gleason 6(3+3) sur les biopsies [17]. Ces derniers ont été considérés comme pN0 pour le calcul du score CAPRA-S.


Toutes les biopsies prostatiques et toutes les pièces de prostatectomie ont été relues par 3 uro-anatomo-pathologistes expérimentés appartenant à la même équipe.


Pour tous les patients le score post-biopsies USCF-CAPRA [15] et le score post-chirurgical CAPRA-S [16], prédictifs du risque de récidive biochimique, ont été calculés.


Le score USCF-CAPRA comporte l'âge au moment de la biopsie, le stade clinique, le PSA pré-opératoire, le score histologique de Gleason sur les biopsies ainsi que du % de cancer envahissant les biopsies.


Le score de CAPRA-S comporte le PSA préopératoire, le score histologique de Gleason, l'extension extra-capsulaire, l'envahissement des vésicules séminales, l'invasion ganglionnaire et l'existence de marges chirurgicales sur la pièce de prostatectomie.


En fonction du score, le risque de récidive post-biopsies et post-chirurgical a été défini comme faible, intermédiaire ou élevé.


Analyse statistique


Nous avons comparé le risque de récidive et d'upgrading en fonction du délai entre les biopsies prostatiques et la prostatectomie. Pour cela nous avons utilisé la même méthodologie que celle de l'étude rapportée par Berg et al. [12], à savoir l'utilisation de différents seuils en terme de délai, de manière croissante (30, 45, 60, 75, ... 180jours), jusqu'à ce que la comparaison devienne significative, ou que les groupes deviennent trop petits pour être comparés. Le délai le plus court pour lequel une différence statistiquement significative était retrouvé était retenu.


Le critère de jugement principal était l'évaluation du risque de récidive biochimique par la différence entre les scores post-biopsies USCF-CAPRA et post-chirurgical CAPRA-S. Le critère de jugement secondaire était l'évaluation de l'upgrading par la différence entre le score de Gleason sur biopsies et sur pièce opératoire définitive.


Les valeurs quantitatives sont exprimées en médiane (inter-quartile 25-75 % ; IQR) ; les valeurs qualitatives sont exprimées en nombre (pourcentages). Les variables quantitatives étaient comparées par le test t de Student. Les variables qualitatives étaient comparées par le test du Chi2. Le calcul des coefficients de corrélation a été fait selon la méthode de Pearson. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, les variances des groupes comparés étaient considérées comme égales, le seuil de significativité était fixé à 5 %.


Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant le logiciel Microsoft Excel 14.7.


Résultats


Parmi les 513 patients inclus dans notre étude, l'âge médian au moment de la biopsie était de 65 ans (IQR : 60-69). Le PSA médian préopératoire était de 7,30ng/mL (IQR : 5,60-9,94). Le délai médian entre les biopsies et la chirurgie était de 108jours (IQR : 86-141). Sur la pièce de prostatectomie, la majorité des patients étaient Gleason 7(3+4) (55,2 %). Au total 142 patients (27,7 %) ont présenté un upgrading entre les biopsies et la pièce de prostatectomie. Le taux de marges chirurgicales envahies était de 30,8 et 4,5 % des patients présentaient un envahissement ganglionnaire. Les caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques de la cohorte sont présentées dans le Tableau 1.


Les scores post-biopsies USCF-CAPRA et post-chirurgical CAPRA-S médians ont été respectivement de 3 (IQR : 2-5) et de 3 (IQR : 2-5).


La Figure 1 représente la valeur de la différence entre de ces deux scores en fonction du délai entre les biopsies et la chirurgie. Il existait une association positive et significative entre le délai et une augmentation de la différence, signifiant un risque accru de récidive biologique (R2=2,46, p =0,014).


Figure 1
Figure 1. 

Différences entre les scores post-biopsies USCF-CAPRA et post-chirurgical CAPRA-S en fonction du délai entre la biopsie et la chirurgie.




Pour la cohorte entière, le risque de récidive après prostatectomie était significativement plus élevé au-delà d'un seuil de 90jours (p =0,039), avec une tendance dès 75jours (p =0,064).


L'analyse en sous-groupe selon le score de Gleason biopsique a montré que le risque de récidive après prostatectomie étaient significativement plus élevé pour les patients Gleason 7(3+4) au delà d'un seuil de 90jours (p =0,038), avec une tendance dès 75jours (p =0,083). Pour les autres sous-groupes, nous n'avons pas retrouvé de résultats significatifs. Les valeurs présentées dans le Tableau 2 sont celles significatives ou le plus proche de la significativité concernant le risque de récidive, pour la cohorte entière et les différents sous-groupes.


Le taux d'upgrading sur la pièce définitive, était significativement plus élevé au-delà d'un délai de 75jours (p =0,026) pour la cohorte entière. Les patients Gleason 7(3+4) présentaient plus fréquemment un upgrading en cas de délai supérieur à 90jours (p =0,043). Pour le sous-groupe Gleason≥8, un délai de 60jours a été retrouvé comme significatif (p =0,040). Les résultats pour les autres sous-groupes étaient non significatifs. Les résultats concernant l'upgrading sont rapportés dans le Tableau 3. Le risque de downstadging sur la pièce de prostatectomie définitive était équivalent avant et après un délai de 90jours dans notre cohorte (<90jours : 11,4 % (n =17/148) vs.>90jours : 11,0 % (n =40/365) ; p =0,729).


Discussion


Pour de nombreux cancers, tels que les cancers de vessie, du sein ou du poumon, le délai entre le diagnostic et le traitement curatif est essentiel en terme de pronostic oncologique [18, 19].


Contrairement à ces cancers, le cancer de prostate est un cancer d'évolution lente, notamment pour les formes de faible risque [20]. De ce fait, le délai maximum à respecter entre le diagnostic par biopsies et le traitement, notamment chirurgical, n'a jamais été clairement défini.


Les résultats à long terme de la surveillance active ont montré que retarder le traitement pour les patients présentant un cancer de faible risque n'affectait pas leur pronostic oncologique [21, 22]. En revanche, concernant les patients de risque intermédiaire ou élevé, l'analyse de la littérature était en faveur d'une intervention rapprochée [22, 23, 24].


Dans cette étude, nous avons voulu définir un seuil maximum entre le moment des biopsies et celui de la chirurgie au-delà duquel le risque de récidive serait plus important. Pour cela, nous avons utilisé des scores pronostics validés, calculés à partir d'éléments disponibles au moment de la biopsie et après chirurgie, et prédictifs du risque de récidive biologique.


Berg et al. [12] ont récemment déterminé un délai de 75jours comme augmentant le risque de retrouver des critères anatomopathologiques péjoratifs sur la pièce définitive de prostatectomie, auprès d'une cohorte hétérogène de patients présentant un cancer de prostate localisé. De façon concordante nous avons retrouvé dans notre cohorte un seuil de 90jours comme plus à risque de récidive après prostatectomie, avec une tendance dès 75jours, et un risque d'upgrading sur la pièce définitive plus important dès 75jours.


Concernant les patients Gleason 6(3+3), nous n'avons pas retrouvé de seuil significatif. Ces résultats confirment ceux de Freedland et al. ne montrant pas de différence risque de récidive entre les patients présentant un délai entre 90 et 180jours versus<90jours [25]. Pourtant bien qu'un traitement immédiat ne semble pas nécessaire, différents éléments de la littérature semblent montrer qu'un délai supérieur à 180jours soit plus péjoratif [10, 25]. Nos effectifs de patients Gleason 6(3+3) n'étaient probablement pas assez conséquents pour montrer une différence significative au-delà de 180jours.


Pour des cancers de risque plus élevé, l'allongement du délai opératoire est apparu bien plus délétère. Dans notre étude, un délai de 90jours s'est révélé comme à risque pour le Groupe Gleason 7(3+4). De manière similaire Abern et al. avaient retrouvé chez les patients de risque intermédiaire, qu'un délai prolongé au delà de 9 mois était plus à risque de récidive [23].


Pour les patients ayant un cancer à risque élévé, Nguyen et al. avaient retrouvé, dans une étude multicentrique, un délai de 75jours comme associé à un risque accru de récidive biologique après radiothérapie [26]. Fossati et al. ont fait également rapport dans une étude récente, d'un délai de 12 mois après lequel le risque de récidive est majoré pour les patients à haut risque [24]. Dans notre étude, nous avons retrouvé un taux d'upgrading plus important au-delà d'un seuil de 60jours (p =0,040) pour les patients à risque élevé.


Ces résultats reflètent l'hétérogénéité de la cohorte, et impliquent l'utilisation de ces seuils avec précaution et nuance en fonction des sous-groupes.


La progression du score de Gleason peut être liée à deux phénomènes distincts : l'agressivité intrinsèque de la tumeur et la sous-évaluation par les biopsies initiales. La sous-évaluation initiale peut être liée à un mauvais échantillonnage initial ou à une difficulté d'interprétation de l'anatomo-pathologiste. Ces aspects sont indépendants de l'agressivité intrinsèque de la tumeur et donc probablement du délai. L'avènement de l'IRM et des biopsies ciblées, mais également la découverte de nouveaux marqueurs histologiques, permettront à l'avenir de mieux évaluer les tumeurs initiales et de réduire cet aléa.


Il existe plusieurs limites à notre étude. Tout d'abord son caractère rétrospectif, qui induit l'étude de variables possiblement confondantes. Une étude prospective permettrait de définir de façon plus rigoureuse le délai maximal, mais paraît éthiquement discutable. Ensuite, notre évaluation du risque de récidive, bien que construite sur 2 scores validés, n'a évalué qu'un risque théorique et non le taux de récidive biologique réel. Elle comporte donc un risque d'erreur dans l'analyse des résultats. Là encore, un essai prospectif semble nécessaire pour évaluer, grâce au suivi du PSA, le taux de récidive biologique effectif sur plusieurs années. Enfin, le score post-chirurgical de CAPRA-S comporte l'item marges chirurgicales envahies, qui peut être envisagé comme lié à l'agressivité intrinsèque du cancer [27], mais aussi comme dépendant de l'opérateur. Ceci introduit donc un facteur extérieur dans l'évaluation du risque de récidive, et peut être considéré comme un biais.


Conclusion


Notre étude a montré qu'au-delà d'un délai de 3 mois, le risque théorique de récidive après prostatectomie était plus élevé pour les cancers de prostate localisés. Cependant, l'hétérogénéité de notre cohorte recouvre des réalités différentes pour chaque groupe de risque. En effet, il semblait que pour les patients de faible risque, le délai puisse être étendu jusqu'à 6 mois, sans conséquence délétère pour le patient. Au contraire, pour les patients Gleason 7(3+4), constituant la majorité de la cohorte, au-delà d'un délai de 90jours, il existait un risque théorique de récidive plus important. De la même façon, pour les patients à risque élevé, un seuil de 60jours semblait être prédictif du risque d'upgrading .


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques (cohorte entière).
  n =513 
Âge, ans  65 (60-69) 
Stade clinique    
cT1b  4 (0,8) 
cT1c  378 (73,7) 
cT2a  30 (5,8) 
cT2b  63 (12,3) 
cT2c  34 (6,6) 
cT3  4 (0,8) 
PSA préopératoire, ng/mL  7,30 (5,60-9,94) 
Score Gleason biopsique    
3+ 73 (14,2) 
3+ 287 (55,9) 
4+ 125 (24,4) 
4+ 20 (3,9) 
9 ou 10  8 (1,6) 
% Carottes envahies par le cancer    
<33 %  447 (87,1) 
>33 %  66 (12,9) 
Stade pathologique    
pT2a  24 (4,7) 
pT2b  10 (1,9) 
pT2c  278 (54,2) 
pT3a  160 (31,2) 
pT3b  41 (8,0) 
Score de Gleason pièce prostatectomie    
6(3+3)  31 (6,0) 
7(3+4)  283 (55,2) 
7(4+3)  150 (29,2) 
8(4+4)  23 (4,5) 
9 ou 10  27 (5,3) 
Extension extra-capsulaire  161 (31,4) 
Envahissement vésicules séminales  41 (8,0) 
Marges chirurgicales envahies  158 (30,8) 
Envahissement ganglionnaire  23 (4,5) 
Délai entre les biopsies et la chirurgie, jours  108 (86-141) 



Légende :
Les valeurs quantitatives sont exprimées en médiane (inter-quartile 25-75 %) ; les valeurs qualitatives sont exprimées en nombre (pourcentages).



Tableau 2 - Risque de récidive (Score CAPRA) en fonction du délai entre les biopsies et la prostatectomie.
Groupe  Nombre de patients  Seuil (jours)  p  
Cohorte entière  513
513 
90
75 
0,039
0,064 
Sous-groupes biopsiques        
Gleason 6(3+3)  73  195  0,429 
Gleason 7(3+4)  287
287 
90
75 
0,038
0,083 
Gleason 7(4+3)  125  120  s0,176 
Gleason 8(4+4), 9 ou 10  28  60  0,330 





Tableau 3 - Upgrading du score de Gleason en fonction du délai entre les biopsies et la prostatectomie.
Groupe  Nombre de patients  Seuil (jours)  p  
Cohorte entière  513  75  0,038 
Sous-groupes biopsiques        
Gleason 6(3+3)  73  195  0,325 
Gleason 7(3+4)  287  90  0,043 
Gleason 7(4+3)  125  120  0,262 
Gleason 8(4+4), 9 ou 10  28  60  0,040 




Références



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