Le curage ilio-obturateur dans le cancer de la prostate doit-il être réalisé par voie cœlioscopique ?

25 juillet 2011

Auteurs : T. Bodin, J.-M. Boutin, O. Haillot, F. Bruyere
Référence : Prog Urol, 2011, 7, 21, 463-469
Objectif

Le curage ilio-obturateur (CIO) dans le cancer localisé de la prostate est réalisé depuis les années 1990 par voie cœlioscopique. Cette voie d’abord doit permettre d’améliorer les suites postopératoires tout en conservant les objectifs carcinologiques notamment du nombre de ganglions prélevés. Afin de vérifier que ces objectifs ont été atteints, nous avons comparé les résultats des CIO réalisés en laparotomie et en cœlioscopie intrapéritonéale réalisés dans notre service depuis 12 ans.

Patients et méthodes

De janvier 1997 à juin 2008, 151 CIO ont été réalisés, 23,84 % (36 cas) en laparotomie et 76,16 % (115 cas) en cœlioscopie. Une analyse rétrospective et comparative a été effectuée sur les caractéristiques pré-, per- et postopératoires ainsi que sur les résultats anatomopathologiques. Afin d’estomper « l’effet courbe d’apprentissage » du début de la pratique de la laparoscopie, nous avons comparé les 36 CIO effectuées en laparotomie aux 36 derniers CIO en cœlioscopie.

Résultats

Les données préopératoires étaient comparables entre les deux échantillons de population. La comparaison des données périopératoires mettait en évidence un saignement peropératoire plus important en laparotomie (105,6±420,9mL ; 12,1±96,1mL : p =0,001) et une durée d’intervention plus longue en cœlioscopie (103,7±83,9min ; 132,8±40,9min : p =0,006). Le taux de complications postopératoires n’était pas différent entre les deux voies d’abord. Les résultats anatomopathologiques ont mis en évidence que le nombre de ganglions prélevés était significativement plus important en laparotomie (7,2±3,5 ; 5,7±3,2 : p =0,022) pour un taux de métastase ganglionnaire comparable (13,9 % ; 22,6 % respectivement : p =0,258). Dans l’analyse comparative après avoir estompé l’effet courbe d’apprentissage, le groupe cœlioscopie présentait un nombre de malades sans surpoids supérieur (7 ; 19 : p =0,003) et un score de Gleason supérieur (6,3±1,1 ; 7±1 : p =0,005) ; mais il n’y avait plus de différence concernant la durée opératoire, le nombre de ganglion prélevés et les complications.

Conclusion

Après avoir estompé « l’effet de la courbe d’apprentissage », les CIO dans le cancer localisé de la prostate étaient réalisés de manière comparable en laparotomie et en laparoscopie pour ce qui était des complications per- et postopératoires ainsi que des résultats anatomopathologiques dans notre étude.




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme avec environ 80 000 nouveaux cas découvert en France [1] par le dépistage individuel associant le toucher rectal et le dosage systémique de l'antigène prostatique spécifique (PSA). Ce dépistage, à partir de 50 ans, permet le diagnostic du cancer de la prostate à des stades localisés le plus souvent, la prostatectomie radicale en est le traitement de référence le plus souvent réalisé chez l'homme de moins de 70 ans, avec plus de 27 000 en France en 2007 [1].


Le développement de la laparoscopie depuis près de 20 ans et de la laparoscopie robot-assistée plus récemment, voit de plus en plus remplacer la voie chirurgicale ouverte dite « classique » en tentant de diminuer les complications postopératoires tout en respectant les principes carcinologiques.


Le curage ilio-obturateur (CIO) fait maintenant partie intégrante de la prise en charge des cancers de la prostate localisés et reste à l'heure actuelle la meilleure méthode de staging ganglionnaire avant radiothérapie pour les groupes d'Amico à risque intermédiaire et à haut risque selon les recommandations actuelles du Comité de cancérologie de l'association française d'urologie (CCAFU) [2]. De plus, les études récentes lui accordent un bénéfice de survie mis sur le compte de l'exérèse de micrométastases ganglionnaires [3].


Notre étude a eu pour but de comparer les résultats des CIO réalisés par la voie « classique » en laparotomie et ceux réalisés par voie laparoscopique intrapéritonéale sur une période de 12 ans depuis la pratique de la cœlioscopie dans notre service.


Patients et méthodes


Population


Entre janvier 1997 et juin 2008, 201 patients ont été opérés d'un CIO dans un même centre par quatre opérateurs principaux, 151 CIO étaient effectués avant radiothérapie externe dont 36 soit 23,8 % par voie ouverte (OPL) et 115 soit 76,2 % par voie cœlioscopique intrapéritonéale (LPL). Une analyse rétrospective de ces 151 dossiers a été effectuée de manière à comparer, depuis le début de notre activité laparoscopique, les CIO réalisés par voie ouverte ou par voie cœlioscopique.


Méthode


Les données disponibles étaient l'âge, l'indice de masse corporel (IMC), les antécédents chirurgicaux intrapéritonéaux ou non, les mesures du taux de PSA et le score de Gleason simplifié afin d'établir la comparabilité des deux échantillons de population en préopératoire.


L'analyse des données peropératoires portait sur les pertes sanguines, la survenue ou non de plaie vasculaire ou nerveuse, la conversion ou non en cas de laparoscopie, ainsi que sur la durée opératoire ; les suites opératoires étudiées étaient les durées de drainage et de reprise de transit, la survenue ou non d'épisode infectieux et de lymphorrhée, la nécessité ou non d'une reprise chirurgicale et la durée du séjour ; les données anatomopathologiques ont été rapportées (nombre de ganglions prélevés et atteinte métastatique).


Les tests de X2 et de Student ont été utilisés pour l'analyse statistique, il s'agissait de comparaison de pourcentages et de moyennes entre deux échantillons indépendants tirés d'une population de répartition supposée normale avec des effectifs supérieurs à 30. Le seuil de p =0,05 a été retenu comme seuil de significativité.


Technique chirurgicale


Le CIO par voie « classique » en laparotomie était réalisé par une incision médiane sous ombilicale, après ouverture de la ligne blanche puis décollements extrapéritonéaux pré- et latéro-vésicaux, la dissection du paquet cellulolymphatique débutait au bord interne de la veine iliaque jusqu'à l'arcade crurale puis était poursuivi de bas en haut en respectant comme limites le canal déférent en avant, le nerf obturateur en postérieur, la veine iliaque externe en dehors et la bifurcation hypogastrique en haut.


Le CIO par voie laparoscopique était débuté par une open-cœlioscopie à l'ombilic avec mise en place d'un trocart optique de 10mm et une insufflation du pneumopéritoine à 12mmHg, il était ensuite introduit trois trocarts de 5mm au niveau hypogastrique et des fosses iliaques droite et gauche. Après exploration de la cavité abdominale, la dissection du paquet cellulolymphatique était effectuée en conservant les mêmes limites de dissection que dans la technique laparotomique.


Pour les deux techniques, le geste était réalisé de manière bilatérale, la lymphostase était effectuée à l'aide de clip en titane et un drain de Redon était laissé dans chaque espace de dissection.


En cœlioscopie, les deux paquets cellulolymphatiques étaient extériorisés de la cavité péritonéale dans le même sac largable.


Résultats


Résultats préopératoires


L'analyse statistique des données préopératoires selon l'âge, l'IMC, les antécédents chirurgicaux intrapéritonéaux, le taux de PSA et le score de Gleason simplifié n'a pas montré de différence significative entre les deux échantillons de populations. Les résultats sont présentés dans le Tableau 1.


Résultats peropératoires


L'étude statistique des résultats peropératoires a montré un saignement plus important en laparotomie (105,6±420,9mL ; 12,1±96,1mL : p =0,001) alors que la durée opératoire était plus longue en cœlioscopie (103,7±83,9min ; 132,8±40,9min : p =0,006). Les résultats sont résumés dans le Tableau 2. Aucune laparoscopie n'a été convertie.


Résultats postopératoires


Les caractéristiques postopératoires sont reportées dans le Tableau 3, l'analyse statistique n'a pas montré de différence significative entre les deux groupes.


Les taux de complications globales per- et postopératoires de 33,3 % en laparotomie et de 39,2 % en cœlioscopie n'étaient pas significativement différents (p =0,53).


Résultats anatomopathologiques


Le nombre de ganglions prélevés était significativement plus important par la technique laparotomique alors qu'il n'était pas mis en évidence de différence significative pour le taux d'atteinte ganglionnaire métastatique entre les deux échantillons de populations. Les résultats sont joints dans le Tableau 4.


Résultats de l'analyse comparative des 36 CIO « classiques » avec les 36 derniers CIO réalisés en cœlioscopie


Dans le but de minimiser « l'effet courbe d'apprentissage » du début de la pratique de la laparoscopie, notre étude a ensuite procédé à une analyse comparative de l'ensemble des CIO réalisés par laparotomie soit 36 patients avec un échantillon en nombre équivalent c'est-à-dire les 36 derniers CIO réalisés par laparoscopie.


Les résultats pour les données préopératoires ont mis en évidence de manière significative un taux de patients sans surpoids (7 ; 19 : p =0,003) et un score de Gleason (6,3±1,1 ; 7±1 : p =0,005) plus élevés dans l'échantillon des CIO effectués en cœlioscopie. Les résultats sont résumés dans le Tableau 5.


L'analyse statistique des résultats per-, postopératoires et anatomopathologiques n'a pas mis de différence significative en évidence entre ces deux échantillons de population. Les résultats sont présentés dans le Tableau 6.


Le taux de complications per- et postopératoires de 33,3 % en laparotomie et de 30,6 % en cœlioscopie n'étaient pas significativement différents (p =0,8).


Discussion


Dans notre étude, les résultats de l'ensemble des deux groupes des CIO laparotomiques et laparoscopiques étaient en faveur de la laparotomie pour une durée opératoire plus courte et un nombre de ganglions prélevés plus important bien qu'il existait un volume de perte sanguine plus important. Il n'existait plus de différence significative pour les complications per- et postopératoires ainsi que les résultats anatomopathologiques. Les CIO réalisés en laparoscopie étaient comparables à ceux réalisés en laparotomie après une période d'apprentissage de la cœlioscopie.


Le développement des techniques chirurgicales cœlioscopiques depuis le début des années 1990 a permis de diminuer les complications postopératoires ainsi que la durée d'hospitalisation. Dans le cas précis du cancer de la prostate, les CIO doivent aussi dans leur réalisation respecter les règles carcinologiques, ils sont actuellement la méthode de référence de staging ganglionnaire [4, 5]. Cette étude nous a permis d'évaluer les données du CIO dans le cancer de la prostate localisé depuis le début de la pratique de la cœliochirurgie dans notre équipe par une analyse comparative et rétrospective entre les techniques classique laparotomique et laparoscopique.


Population


Nos deux échantillons de populations de 36 CIO « laparotomiques » et 115 CIO « laparoscopiques » avaient des données préopératoires considérées comme comparables. Les moyennes de l'âge, du taux de PSA et du score de Gleason de notre étude étaient proches de celles retrouvées dans la littérature [6, 7, 8, 9, 10].


Résultats curage ilio-obturateur laparotomie versus laparoscopie


Notre première analyse statistique de l'ensemble de nos deux échantillons de populations, a montré des résultats en faveur de la technique laparotomique, il existait significativement une durée opératoire moins importante et des ganglions prélevés en plus grand nombre, mais le saignement était plus important dans le groupe OPL alors que les taux de complications globales n'étaient pas significativement différent.


Notre deuxième analyse statistique entre les 36 CIO réalisés par laparotomie et les 36 derniers CIO réalisés en cœlioscopie n'a pas montré de différence significative entre les deux échantillons avec un taux de complications globales comparable.


L'intérêt de la laparoscopie sur la laparotomie reconnue par la littérature est la diminution de douleurs postopératoires, durée de séjour plus courte et une reprise de l'activité antérieure plus précoce [4] ; dans notre étude, il n'a pas été retrouvé de résultat significatif en faveur de la cœlioscopie dans les deux analyses statistiques successives.


L'étude de Troxel appliquée aux CIO a retrouvé des résultats équivalents aux nôtres, avec une durée opératoire plus courte en laparotomie (30–70min ; 104–199min) et une durée d'hospitalisation équivalente (1,1–3,3j ; 1,2–2,7j) [11]. Nous n'avons plus retrouvé de différence significative au niveau de la durée opératoire dans la deuxième partie de notre étude en estompant l'effet « courbe d'apprentissage ».


Heidenreich retrouvait un taux de complications globales en laparotomie de 34,95 % et de 36 % pour les CIO standards et étendus [8]. Dans une étude plus récente le taux de complication peropératoire étaient de 8 % et de 10,4 % et le taux de complication postopératoires de 27 % et de 28,9 % respectivement pour les CIO standards et étendus [12]. Ces résultats sont concordants avec ceux retrouvés dans notre étude mais aucun curage étendu n'avait été effectué.


En revanche, Lattouf et al. [6] et Wyler et al. [7] retrouvaient des taux de complications de 14,3 % et de 4 % pour des CIO réalisés en cœlioscopie mais ne portaient que sur les complications postopératoires. Les données sur les complications périopératoires dans la littérature semblent être recueillies et analysées de manière hétéroclite et sont donc difficilement comparables.


Nous n'avons pas eu la nécessité d'effectuer de conversion en laparotomie lors de la réalisation des 115 cas de CIO en laparoscopie alors qu'il est décrit un taux de conversion de 3,7 % [4], aucune n'a été aussi nécessaire dans l'étude de Lattouf et al. [6]. De plus, aucune plaie viscérale peropératoire, ni de maladie veineuse thromboembolique, ni d'occlusion dans nos suites opératoires n'a été recensées bien qu'elles soient des complications classiques reconnues de ce type d'intervention [4].


Weingärtner et al. avaient définit, à partir d'une série autopsique de CIO, 20 ganglions comme le nombre de ganglions référence dans la réalisation d'un CIO standard [13].


Dans notre étude, le nombre de ganglions prélevés dans le groupe OPL était significativement plus important que dans le groupe LPL. En revanche, il n'existait plus de différence significative en prenant compte de la courbe d'apprentissage. Les taux de positivité du curage restaient comparables aux données de la littérature.


Le Tableau 7 permet de comparer nos différents résultats avec ceux de la littérature.


Le nombre de ganglions prélevés dans notre étude, que ce soit en laparotomie ou en laparoscopie, paraissait inférieur à ceux retrouvés et effectués avec des techniques chirurgicales similaires dans la littérature. Néanmoins, les taux d'atteinte ganglionnaire métastatique semblaient comparables dans notre étude, surtout lors de leur réalisation cœlioscopique, avec ceux de la littérature, marquant ainsi le respect de ce principe carcinologique qui est synonyme d'un traitement complémentaire.


Le CIO, méthode de référence du stagging ganglionnaire, permet d'adapter la stratégie thérapeutique en fonction de l'atteinte métastatique ou non.


La réalisation de CIO étendus (zone iliaque interne) s'impose ; elle augmente le nombre de ganglions prélevés mais aussi le taux d'atteinte métastatique [6, 7, 8, 10, 12, 14, 15] sans augmenter le taux de complications périopératoires [8].


De plus, un bénéfice de survie potentiel émerge actuellement, l'exérèse complète du tissu tumoral en serait à l'origine. Cela pourrait remettre en cause la réalisation non systématique des CIO dans le cancer de la prostate localisés à faible risque selon les critères d'AMICO [3, 15].


Conclusions


La comparaison des CIO, effectués dans notre service sur une période de 12 ans, en laparotomie ou en laparoscopie n'a pas mis en valeur de différence significative pour les complications périopératoires et des résultats anatomopathologiques après avoir estompé l'effet « courbe d'apprentissage ».


Nos résultats étaient comparables à ceux de la littérature aux niveaux des caractéristiques des échantillons et du taux de complications périopératoires, de la même manière nous retrouvions un taux d'atteinte ganglionnaire métastatique similaire bien que le nombre de ganglions prélevés étaient inférieur. Ces résultats étaient présents après une période d'apprentissage d'environ 30 cas.


La réalisation de CIO étendu semble de moins en moins contestable pour le respect des principes carcinologique mais aussi devant l'idée émergente du bénéfice de survie potentiel de l'exérèse tumorale complète des micrométastases ganglionnaires.


Déclaration d'intérêts


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires.
Caractéristiques  OPL  LPL  p  
n   36  115   
 
Âge   64,1 (±6,8)  66,16 (±5,4)  0,061 
 
IMC        
normal  41  0,068 
surpoids  20  52  0,278 
obèse  18  0,797 
 
Antécédent de chirurgie intrapéritonéale   15  57  0,408 
 
PSA   21 (±38,6)  18,1 (±12,5)  0,484 
 
Gleason simplifié   6,3 (±1,1)  6,63 (±1)  0,084 



Légende :
OPL : par voie ouverte ; LPL : par voie cœlioscopique intrapéritonéale ; IMC : indice de masse corporel.



Tableau 2 - Caractéristiques peropératoires.
Caractéristiques  OPL  LPL  p  
Perte sanguine (cm3 105,6 (±420,9)  12,09 (±96,1)  0,028 
Plaie vasculaire  0,636 
Plaie nerf obturateur  0,575 
Durée intervention (min)  103,7 (±83,9)  132 (±40,9)  0,006 



Légende :
OPL : par voie ouverte ; LPL : par voie cœlioscopique intrapéritonéale



Tableau 3 - Caractéristiques postopératoires.
Caractéristiques  OPL  LPL  p  
Drainage (j)  2,5 (±1,2)  3 (±2)  0,15 
Reprise du transit (j)  1,7 (±0,8)  1,5 (±0,8)  0,177 
Épisode infectieux (%)  4 (11,1)  16 (13,9)  0,665 
Lymphorrhée (%)  2 (5,6)  19 (16,5)  0,097 
Reprise chirurgicale (%)  0 (0)  0 (0)   
Séjour (j)  4,8 (±2,1)  4,5 (±2,9)  0,563 



Légende :
OPL : par voie ouverte ; LPL : par voie cœlioscopique intrapéritonéale



Tableau 4 - Résultats anatomopathologiques.
Caractéristiques  OPL  LPL  p  
ganglions prélevés  7,2 (±3,5)  5,73 (±3,2)  0,022 
atteinte métastatique (%)  5 (13,9)  26 (22,6)  0,258 



Légende :
OPL : par voie ouverte ; LPL : par voie cœlioscopique intrapéritonéale



Tableau 5 - Caractéristiques préopératoires.
Caractéristiques  Pop. laparotomie  Pop. laparoscopie  p  
n   36  36   
 
Âge   64,1 (±6,8)  65,08 (±6,2)  0,527 
 
IMC        
normal  19  0,003 
surpoids  20  14  0,157 
obèse  0,453 
 
Antécédent de chirurgie intrapéritonéale   15  16  0,812 
 
PSA   21 (±38,6)  18,38 (±14,2)  0,705 
 
Gleason simplifié   6,3 (±1,1)  7 (±1)  0,005 



Légende :
OPL : par voie ouverte ; LPL : par voie cœlioscopique intrapéritonéale



Tableau 6 - Caractéristiques opératoires et anatomopathologiques.
Caractéristiques  OPL  LPL  p  
Perte sanguine (cm3 105,6 (±420,9)  1,4 (±8,3)  0,142 
Plaie vasculaire (%)  0,077 
Plaie nerf obturateur (%)   
Durée intervention (min)  103,7 (±83,9)  123,1 (±39,3)  0,213 
Drainage (j)  2,5 (±1,2)  3,2 (±2)  0,66 
Reprise du transit (jour)  1,7 (±0,8)  1,7 (±1)  0,85 
Épisode infectieux (%)  4 (11,1)  3 (8,3)  0,126 
Lymphorrhée (%)  2 (5,6)  9 (25)  0,151 
Reprise chirurgicale (%)  0 (0)  0 (0)   
Séjour (j)  4,8 (±2,1)  4,3 (±1,9)  0,289 
ganglions prélevés  7,2 (±3,5)  6,7 (±3,9)  0,615 
atteinte métastatique (%)  5 (13,9)  9 (25)  0,234 



Légende :
OPL : par voie ouverte ; LPL : par voie cœlioscopique intrapéritonéale



Tableau 7 - CIO laparotomique ou laparoscopique : âge-PSA-Gleason-ganglions prélevés et métastatiques.
Étude  Voie d'abord  Standard/étendu  Cas  âge (ans)  PSA (ng/mL)  Gleason  N prélevés  N+(%) 
Heidenreich et al. [8 Laparotomie  Standard  100  62,7  15,4  4,9  11  12 
Heidenreich et al. [8 Laparotomie  Étendu  103        28  26,3 
Burckhard [9 Laparotomie  Étendu  463  64  11  5,32  21  24 
Troxel [11 Laparotomie  Étendu  365  64  11,9  DM  21  24 
Notre étude  Laparotomie  Standard  36  64,1  21  6,3  7,2  13,9 
Notre étude  Laparoscopie  Standard  115  66,2  18,1  6,6  5,7  22,6 
Notre étude  Laparoscopie  Standard  36  65,1  18,4  6,72  25 
Lattouf et al. [5 Laparoscopie  Étendu  35  63  16,5  6,5  14  31,4 
Wyler et al. [6 Laparoscopie  Étendu  123  63  16,5  7,1  21  17 




Références



Droupy S. Dysfonctions sexuelles après traitement du cancer de la prostate localisée, éditorial Prog Urol 2009 ;  19 (Suppl 4) : 159-160
Recommandations en Onco-Urologie du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie. Prog Urol 2010;20(4):171–215.
Wagner M., et al. The role of pelvic lymphadenectomy for cancer-therapeutic? J Urol 2008 ;  179 : 408-413 [cross-ref]
Peneau M., et al. Indications de la lymphadénectomie ilio-obturatrice dans le cancer de la prostate cliniquement localisé Prog Urol 2004 ;  14 : 287-294
Shumacher M., et al. Curage ganglionnaire dans le cancer de la prostate EMC 2005 ; 41-304
Lattouf J.B., et al. Laparoscopic extend pelvic lymph node dissection for prostate cancer: description of surgical technique and initial results Eur Urol 2007 ;  52 : 1347-1357 [cross-ref]
Wyler S.F., et al. Laparoscopic extend pelvic lymph node dissection for high risk prostate cancer Urology 2006 ;  68 (4) : 883-887 [cross-ref]
Heidenreich A., et al. Extend pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis J Urol 2002 ;  167 : 1681-1686 [cross-ref]
Burckhard F.C., et al. Reliability of preoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection Eur Urol 2002 ;  42 : 84-92
Bader P., et al. Is a limited node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002 ;  168 : 514-518 [cross-ref]
Troxel S.A., et al. Comparative financial analysis of laparoscopic pelvis lymph node dissection performed in 1990–1992 versus 1993–1994 J Endo Urol 1996 ;  10 : 353-359 [cross-ref]
Heidenreich A., et al. Anatomical extent of pelvic lymphadénectomie in patients undergoing radical prostatectomy Eur Urol 2007 ;  52 : 29-37 [cross-ref]
Weingartner K., et al. Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer: results of autopsy study and implications for the clinic J Urol 1996 ;  156 : 1969-1971 [cross-ref]
Mattei A., et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study Eur Urol 2008 ;  53 : 118-125 [cross-ref]
Sivalingan S., et al. Role of pelvic lymphadénectomie in prostate cancer management Urology 2007 ;  69 : 203-209






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