Le cloisonnement vaginal : indications, technique et résultats

25 décembre 2009

Auteurs : V. Misrai, P.-N. Gosseine, P. Costa, F. Haab, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1031-1036

L’objectif de ce travail est de proposer une synthèse sur les indications, la technique et les résultats du cloisonnement vaginal dans le traitement du prolapsus génito-urinaire. Une série d’articles récents parus après 1990 était sélectionnée à l’aide du moteur de recherche PubMed. Les résultats anatomiques et fonctionnels urinaires et sexuels étaient évalués pour chaque étude selon la technique opératoire en précisant l’âge des patientes et la morbidité péri-opératoire. Qu’il soit complet ou partiel, le colpocléisis donne de résultats proches de 100 % de correction anatomique à court et moyen terme. Compromettant la fonction sexuelle, ses indications restent limitées aux prolapsus extériorisés de la femme âgée. De réalisation technique simple et pouvant être effectué sous anesthésie locale, il peut être associé à une cure d’incontinence urinaire d’effort sans accroître la morbidité peropératoire.

   
 
 

 

 

Introduction

Les techniques relatives au traitement du prolapsus génito-urinaire ont beaucoup évolué ces dernières années. Quelles soient conservatrices (rééducation, pessaire) ou chirurgicales, leurs objectifs restent identiques : corriger durablement les dégradations anatomiques, éviter de créer de nouvelles dégradations (anatomiques ou fonctionnelles) et permettre une miction, une défécation et le cas échéant une activité sexuelle normale. De nombreux facteurs influencent la patiente et le chirurgien dans le choix du traitement :

le nombre des compartiments atteints ;
la sévérité du prolapsus ;
la présence de signes fonctionnels urinaires, sexuels ou digestifs ;
le désir de préserver une activité sexuelle ;
l'âge et l'état général au moment du diagnostic [1].

Ainsi, le clinicien dispose d'un large éventail de techniques pour traiter le prolapsus génital chez les patientes de moins de 80 ans en bon état général. Mais au-delà, l'espérance de vie réduite, la présence de pathologies chroniques souvent lourdes et le risque de complications locales majoré par la carence hormonale, rend problématique la prise en charge du prolapsus du quatrième âge, qui plus est lorsqu'il est extériorisé.

Le cloisonnement vaginal ou colpocléisis est une technique palliative ancienne mais toujours réalisée de nos jours [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Bien qu'efficace et reconnue, ses indications restent controversées car elle compromet la fonction sexuelle et la possibilité de diagnostiquer précocement un cancer utérin [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, le colpocléisis demeure pour des patientes sélectionnées, une alternative chirurgicale au traitement conservateur [4

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Cet article propose une mise au point sur la technique, les résultats du colpocléisis et de définir sa place dans le traitement du prolapsus à partir des données récentes de la littérature (études parues après 1990).

 

Technique

Le cloisonnement vaginal est une intervention palliative simple, qui ne renforce pas le plancher pelvien défaillant mais qui oblitère le vagin.

Décrite initialement par LeFort en 1877, reprise en 1881 par Neugebauer, elle a bénéficié de nombreuses modifications techniques. Celles apportées par Connell ont donné son nom au cloisonnement vaginal complet, toujours pratiqué de nos jours.

L'intervention peut être réalisée sous anesthésie générale, locorégionale ou purement locale [5

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La patiente est placée en position de la taille. Le col est tracté à l'aide d'une pince de Pozzi, permettant d'exposer les parois du vagin. La technique consiste à réaliser deux avivements des parois vaginales antérieures et postérieures ayant la forme de rectangles, à l'aide d'un bistouri ; le sommet passe 2cm en avant du col vaginal. La base pour le rectangle antérieur est située au moins 2cm sous l'urètre afin d'éviter toute traction au cours du cloisonnement. Ces tractions peuvent êtres responsables d'incontinence urinaire d'effort de novo postopératoire pour le rectangle postérieur au niveau du cap anal (centre tendineux du périnée).

Après avoir réintégré le col utérin dans l'enceinte pelvienne, une suture bord à bord est réalisée entre les bords latéraux de chaque rectangle de muqueuse vaginale dénudée.

Des gouttières sont laissées libres de part et d'autre des sutures pour permettre un drainage postopératoire facilité en postopératoire par la mise en place d'un faisceau de crin de Florence.

Une hystérectomie peut être réalisée dans le même temps sans allonger de façon significative la durée opératoire ; l'adossement part alors de la suture du fond vaginal.

Le colpocléisis sera complété par une cure d'IUE en cas d'incontinence urinaire d'effort patente ou démasquée au bilan préopératoire.

 

Résultats fonctionnels

Comme tous les traitements chirurgicaux du prolapsus, l'objectif principal du cloisonnement vaginal est de corriger durablement les dégradations anatomiques. Les séries récentes rapportent des résultats compris entre 90 et 100 % de correction anatomique à court et moyen terme (Tableau 1). Ces reculs (trois à 35 mois) peuvent être en partie expliqués par les difficultés de suivi lié à l'espérance de vie limitée des patientes à qui est proposée cette intervention.

Les taux de récidive sont faibles, mais sembleraient être plus importants après colpocléisis incomplet (Tableau 1).

L'incontinence urinaire postopératoire est une complication fréquente après cloisonnement vaginal. Elle a conduit certaines équipes à réaliser de façon systématique un geste sur la continence [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le risque d'exposer ces patientes à une rétention aiguë d'urine postopératoire (obstacle sous-vésical sur détrusor vieilli) nécessitant un cathétérisme intermittant (difficile à réaliser à cet âge) reste cependant controversé [8

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Dans les séries sélectionnées (Tableau 1, Tableau 2) les auteurs rapportent une simple plicature sous-urétrale ou la pose d'une bandelette sous-urétrale. Cependant, l'évaluation plus exhaustive de la continence préopératoire dans les séries les plus récentes (incontinence masquée) a conduit à faire diminuer les taux d'IUE de novo rapportés entre 0 et 22 % (Tableau 1).

Les résultats sur la continence postopératoire ont également été influencés par la technique du colpocléisis. L'avivement antérieur du vagin doit ainsi respecter une marge de sécurité par rapport au méat urinaire au risque d'entraîner une traction vers l'arrière et d'ouvrir le méat.

La traction sous-urétrale créée par la suture des bords vaginaux peut déstabiliser le soutien de la bandelette sous-urétrale posée au décours du colpocléisis [4

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L'impact du cloisonnement vaginal sur la qualité de vie des patientes est difficile à analyser d'une série à l'autre en raison de l'absence d'uniformité des méthodes d'évaluations.

Néanmoins, les taux de patientes exprimant des regrets liés à l'intervention sont faibles (Tableau 1). Von Pechmann et al. [9

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent ainsi 9 % de patientes regrettant d'avoir perdu toute possibilité d'avoir un rapport sexuel. Wheeler et al. [10

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent le même taux dans une étude rétrospective. Cependant, seulement 57 % de patientes complètement étaient satisfaites par l'intervention (questionnaire de satisfaction non validé). Aucune relation entre l'âge des patientes et l'expression de regrets n'était mise en évidence.

Au contraire, aucune patiente des séries rapportées par Harmanli et al. [11

Cliquez ici pour aller à la section Références] et DeLancey et Morley [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] n'exprimait de regret après l'intervention.

 

Place du colpocléisis

Aujourd'hui, trois millions de personnes (majoritairement des femmes) sont âgées de plus de 80 ans, soit 5 % de la population française totale. Ce nombre augmente et devrait, selon l'Insee, représenter 10 % de la population en 2050. L'incidence du prolapsus génito-urinaire étant corrélée à l'âge, la probabilité de prendre en charge une patiente âgée ou très âgée pour un prolapsus est désormais assez élevée. Au-delà de 80 ans, leur prise en charge devient problématique qui plus est lorsque le prolapsus est extériorisé.

La cœlioscopie est une technique validée après 80 ans [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, la promontofixation laparoscopique est peu proposée en pratique courante car les conséquences cardiovasculaires et pulmonaires du pneumopéritoine combiné à la position prolongée en tredelenbourg sont mal évaluées [14

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La chirurgie par voie vaginale peut être réalisée à tout âge. Mais le traitement de la colpocèle par interposition de matériel prothétique est difficilement envisageable en raison de l'espérance de vie réduite, de la présence de pathologie chronique souvent lourdes et du risque de complications locales, majoré par l'atrophie vulvovaginale. De plus, la tolérance des biomatériaux est mal évaluée chez le sujet du quatrième âge.

La colporraphie sans renfort offre globalement de bon résultats, tous stades de prolapsus confondus mais les taux de correction anatomique sont décevant pour les prolapsus importants (grade ≥3 de la classification de Baden et Walker) [15

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Qu'il soit complet (intervention de Labhardt) ou partiel (intervention de Le Fort), associé ou non à une hystérectomie, le cloisonnement vaginal fait partie de l'éventail des procédures chirurgicales reconnues dans le traitement du prolapsus génital. La fréquence de cette intervention est rapportée à 0,7 % par Schweitzer et al. [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] sur une population de 2058 patientes traitées chirurgicalement pour un prolapsus symptomatique. Néanmoins, ce pourcentage devient plus élevé (15 %) rapporté aux patientes de plus de 80 ans.

Ses indications sont restreintes. Compromettant définitivement la fonction sexuelle (même si quelques cas de reperméabilisation vaginale ont été rapportés dans la littérature), cette intervention s'adresse aux patientes âgées (moyennes d'âges rapportées entre 76 et 82 ans) (Tableau 2). Le problème de la fonction sexuelle semble cependant marginal chez les patientes âgées. Barlow et al. rapportent ainsi sur une population de 2045 femmes, 4 % sexuellement actives entre 75 et 84 ans et aucune après 85 ans [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, Patel et al. rapportent dans une étude observationnelle réalisée aux États Unis, sur une population de femmes âgées, que 78 % d'entre elles n'auraient plus d'activité sexuelle [18

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La présence de comorbidités sévères semble également un élément important de décision, bien qu'elle n'exclue pas dans la majorité des séries rapportées dans la littérature, la réalisation du geste sous anesthésie générale. Hormis dans les études rapportées par DeLancey et Morley [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références], le pourcentage de patientes opérées sous anesthésie générale varie entre 76 et 95 %. Mais au regard de la fragilité médicale des patientes concernées, le geste doit être rapide et peu morbide. La durée opératoire moyenne rapportée dans les séries récentes varie entre 45 et 120minutes, que le colpocléisis soit associé ou non à une cure d'incontinence urinaire d'effort (Tableau 2). La durée opératoire est majorée lorsqu'une hystérectomie est réalisée dans le même temps. Ahranjani et al. [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent ainsi une durée opératoire moyenne de 45minutes en y associant une plicature sous-urétrale systématique.

De même, la morbidité du geste peu être estimée aproximativement par le volume des pertes sanguines. Hormis Von Pechmann et al. [9

Cliquez ici pour aller à la section Références], la majorité des auteurs rapportent des pertes sanguines peropératoire moyennes inférieures à 200ml (Tableau 2). Les pertes sanguines seraient majorées en cas d'hystérectomie concomitante.

En comparaison, Nieminen et al. rapportent des pertes sanguines moyenne de 350ml chez des patientes âgées ayant bénéficié d'une sacrospinofixation [19

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Conclusion

Le cloisonnement vaginal est une intervention palliative. Compromettant la fonction sexuelle, ses indications restent limitées aux prolapsus extériorisés de la femme âgée.

De réalisation technique simple et pouvant être effectué sous anesthésie locale, il peut être associé à une cure d'incontinence urinaire d'effort sans accroître la morbidité peropératoire.

Qu'il soit complet ou partiel, le colpocléisis procure de très bons résultats anatomiques à court et moyen terme mais les données de la littérature sur la qualité de vie sont insuffisantes et inhomogènes.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 



Tableau 1 - Complications péri-opératoires et résultats du cloisonnement vaginal.
Auteurs  Morbidité et mortalité péri-opératoire (n Correction anatomique (%)  Incontinence urinaire d'effort postopératoire de novo (%)  Regrets liés à la perte d'activité sexuelle (%)  Recul 
Colpocléisis complet (avec* ou sans** hystérectomie vaginale concomitante)  
DeLancey et Morley [12 Pneumopathie : 1  97  10  35 mois (1–83) 
 
Von Pechmann et al. [9 Décès : 1 (cancer du poumon), plaie urétérale : 4 (groupe hystérectomie : 3)  98  13  12 mois (0–64) 
 
Harmanli et al. [11 Plaie vésicale : 1, rectorragies : 4  100  22  28,7 mois (5–65) 
 
Hoffman et al. [20 AVC : 1, OAP : 1, ACFA : 1  100  7,4  NR  22 mois (6–56) 
 
Deval [6 Angor : 1, embolie pulmonaire : 1, rétention vésicale : 2  100  6,6  NR  7,7 (1–20) 
 
Fitzgerald et al. [23 Complications cardiovasuclaires : 7, neurologiques : 3, pulmonaires : 13 (OAP : 1)  93  14  NR  3–12 mois 
 
Colpocléisis incomplet ou intervention de LeFort (avec* ou sans** hystérectomie vaginale concomitante)  
Ahranjani et al. [7 Complications cardiaques : 4, respiratoires : 2  100  NR  NR  0–6 ans 
 
Denehy et al. [21 Décès : 1 (cirrhose biliaire), ACFA : 1, embolie pulmonaire : 1  95  NR  NR  25 mois (4–40) 
 
Moore et Miklos [5 Angor : 1, infarctus du myocarde : 1  90  19,1 mois (2–36) 
 
Fitzgerald et al. [1 Décès : 1 (défaillance multiviscérale), hématome vaginal important : 2  97  12,5  NR  12 semaines (2–56) 
 
Glavind et Kempf [22 Hématome vaginal important : 1  100  NR  3 mois 
 
Ghibaudo et Hocke [4 Abcès vaginal : 1, hémorragie postopératoire : 1  100  10  NR  16 mois (4–41) 
 
Fitzgerald et al. [23 Complications cardiovasuclaires : 7, neurologiques : 3, pulmonaires : 13 (OAP : 1)  93  14  NR  12 mois 

 

Tableau 2 - Évaluation technique du cloisonnement vaginal.
Auteurs  Année  Période d'inclusion  n   Âge moyen  Durée opératoire (min)  Estimation des pertes sanguines (ml)  Geste concomitant sur l'IUE (%)  Anesthésie locale ou locorégionale (%)  Durée moyenne d'hospitalisation (jour) 
Colpocléisis complet (sans* ou avec** hystérectomie vaginale concomitante)  
DeLancey et Morley [12 1997  19 ans  33  78,1 (51–94)  104*  206±171*  51  60  4,7 (2–14) 
 
Von Pechmann et al. [9 2003  12 ans  92  79  52*  396±221*  98  NR 
 
Harmanli et al. [11 2003  11 ans  41  76,4 (68–90)  118*/**  578±494** NR  75a  1,9 (1–5) 
 
Hoffman et al. [20 2003  69 mois  54  77 (55–86)  90*/120**  150*/205**  NR  NR  3 (1–9) 
 
Deval [6 2005  10 ans  30  78 (70–89)  79*  2,2 (0,2–3,6)*c  100b  24  8,7 (4–20) 
 
Fitzgerald et al. [1 2008  NR  64  79,3 (65–94)  121*/**  149±127*/**  47  NR  1,6 
 
Colpocléisis incomplet ou intervention de LeFort (sans* ou avec** hystérectomie vaginale concomitante)  
Ahranjani et al. [7 1992  7 ans  38  79 (59–90)  45*  NR  100b  10  NR 
 
Denehy [21 1995  8 ans  21  82 (65–91)  75*  2,2 (0,2–0,6)*c  24  5 (4–42) 
 
Moore [5 2003  NR  30  79,2 (65–93)  97*  56 (10–150)  100  100  1,6 (1–12) 
 
Fitzgerald et al. [1 2003  18 mois  64  78 (68–90)  NR  NR  33  NR 
 
Glavin [22 2005  5 ans  25  79 (62–101)  NR  NR  NR  2 (0–6) 
 
Ghuibaudo [4 2005  3 ans  19  81 (66–94)  44,6*  2,6 (0,9–7,5)*c  58  8,8 (4–18) 
 
Fitzgerald et al. [23 2008  NR  88  79,3 (65–94)  94*/**  90±56*/**  47  NR  1,6 

 

[a]  Burch.
[b]  Plicature sous-urétrale selon Marion-Kelly.
[c]  Estimation des pertes sanguines en fonction de la diminution du taux d'hémoglobine (gr/dl).

 
 

Références

 

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