Le carcinome urothélial des patients de moins de 40 ans. Revue du comité de cancérologie de l’Association française d’urologie

25 mars 2013

Auteurs : E. Compérat, P. Camparo, S. Larré, M. Roupret, Y. Neuzillet, G. Pignot, H. Quintens, N. Houéde, C. Roy, M. Soulié, C. Pfister
Référence : Prog Urol, 2013, 3, 23, 171-175
Introduction

Le carcinome urothélial (CU) chez le sujet jeune (<40ans) est rare. Le seul facteur déclenchant actuellement reconnu est le tabagisme passif pour les plus jeunes patients et/ou la précocité de l’intoxication tabagique, mais il ne semble pas exister de facteurs génétiques spécifiques.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature utilisant la base de données PubMed a été conduite en utilisant diverses combinaisons des mots : urothelial carcinoma , young patients/adults , children , pediatrics , urothelium et neoplasm prognosis .

Discussion

Les tumeurs urothéliales avant 20ans sont de bas grade (BG) et non infiltrantes (néoplasies de bas potentiel de malignité et pTa de BG) d’excellent pronostic, quelques cas de tumeurs infiltrantes ont été décrits entre 20 et 40ans, dont le profil histologique et clinique se rapproche progressivement de celui des CU habituels.

Conclusion

La prise en charge des CU avant 40ans repose sur le grade cellulaire et le stade tumoral. Dans les formes de mauvais pronostic, la conservation des fonctions sexuelles et de l’intégrité corporelle constitue chez ces malades jeunes une problématique spécifique.




 




Introduction


La fréquence du carcinome urothélial (CU) est estimée à 0,8 à 1 % avant 40ans [1]. Ainsi, en dehors de cas cliniques isolés, un peu plus de 200CU ont été rapportés chez des patients de moins de 20ans (Tableau 1) [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Le CU est exceptionnel avant l'âge de cinq ans, sa fréquence augmente avec l'âge et survient plus volontiers chez l'homme (Tableau 2) [2, 9, 10, 12, 13, 11]. Néanmoins, cette entité anatomo-pathologique est de plus en plus observée chez la femme, en raison d'une exposition croissante et plus précoce au tabac. L'âge du début de l'exposition active, l'intensité d'exposition, la durée et l'âge d'arrêt du tabac constituent les facteurs de risque les plus significatifs. Une exposition passive pendant l'enfance augmenterait le risque de développer un CU de près de 40 % [3, 14]. L'objectif de ce travail était de réaliser une mise au point de cette pathologie afin d'en optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique.


Matériel et méthodes


Une revue de la littérature a été réalisée sur le CU chez le sujet jeune en utilisant le moteur de recherche PubMed sans restriction de période mais en limitant la recherche aux travaux en anglais ou en français et en excluant les travaux concernant l'animal. L'analyse a été divisée en : urothelial carcinoma ; young patients/adults ; children ; pediatrics ; urothelium ; et neoplasm prognosis . Deux auteurs ont sélectionné les articles utiles sur la base du titre et du résumé. Les chapitres ont ensuite été revus par l'ensemble des auteurs afin d'être harmonisés et les 44 publications les plus pertinentes ont été retenues.


Discussion


Particularités génétiques


Aucune mutation de FGFR3, ni délétion du chromosome 9 (9p et 9q) ou du bras court du chromosome 17 (17p), ni instabilité micro-satellitaire ou perte des protéines de réparation du génome (missmatch repair : MMR) n'ont été observés dans une série de CU chez 14 patients âgés de quatre à 19ans [15]. L'absence d'altération des protéines MMR (BAT-25, BAT-26, NR-21, NR-24 et NR-27) a été confirmée par une étude de Mongiat-Artus et al. chez 16 des 17 patients de moins de 45ans examinés [16]. Seule une étude danoise a rapporté quelques cas de perte d'hétérozygotie (LOH) au niveau du chromosome 9p mais les patients étaient « relativement » âgés (35-55ans) [17]. De même, les phénomènes d'hyperméthylation semblent moins fréquents dans les CU survenant avant 20ans qu'au-delà (index de méthylation : 37,5 % vs 62,5 % chez des patients plus âgés). En revanche, entre 20 et 45ans et après 45ans ces différences ne sont plus significatives [18]. Au total, aucun facteur génétique n'a pu être associé au risque de développement d'un CU chez les patients jeunes, le rôle d'une instabilité satellite comme décrit dans les formes du haut appareil (HNPCC) ne semblant pas déterminant.


Particularités cliniques


Trois groupes de patients peuvent être distingués : entre zéro et 20ans, de 21 à 30ans, entre 30 et 40ans. Pour ce dernier groupe, les caractéristiques cliniques et morphologiques sont proches des patients plus âgés [19]. L'hématurie macroscopique constitue le signe d'appel principal. Néanmoins, il existe chez les enfants d'autres causes d'hématurie : traumatismes, infections, glomérulopathies et malformations urinaires. Chez les patients les plus jeunes, une dysurie, une pollakiurie, des infections urinaires, des lithiases, une insuffisance rénale peuvent constituer un mode de révélation. La période entre les premiers symptômes et le diagnostic est très variable, de quelques jours et 18mois [9, 12, 20]. L'aspect endoscopique papillomateux et exophytique des lésions tumorales est semblable à celui des CU chez des patients plus âgés. Des lésions multifocales ont été rapportées dans 6 % des cas [12].


Particularités histologiques


Chez les patients les plus jeunes, on observe une prédominance de néoplasies de bas potentiel de malignité (NBPM) et de tumeurs pTa de bas grade (BG) (Tableau 1) (Figure 1). Le papillome (ou papillome de Mostofi), tumeur urothéliale bénigne, est observé entre 1 et 9 % des cas (Figure 2) [21]. La terminologie NBPM demeure contestée (absence de consensus, risques de récidive et de progression non nuls) [3, 20, 21]. Cependant, elle permet de s'affranchir de la terminologie de carcinome, l'impact psychologique ou, par exemple, auprès de compagnies d'assurance n'étant pas nul [21]. Dans la base de données du SEER, 84,5 % des tumeurs urothéliales survenues chez des enfants entre 13 à 18ans ont été des NBPM et tous les autres CU sont des tumeurs de bas grade [3]. Mais l'incidence de ces tumeurs de BG décroît avec l'âge. Dans une série française, 89 % des tumeurs pTa sont de BG [11]. Entre 20 et 40ans, la fréquence des tumeurs de haut grade passe de 12,7 % à 33,1 %. [20, 22].


Figure 1
Figure 1. 

Carcinome urothélial non infiltrant de bas grade.




Figure 2
Figure 2. 

Papillome.




Les tumeurs infiltrant le chorion ou la musculeuse sont également rares avant 20ans (6 % dans la littérature), et leur fréquence augmente avec l'âge [20, 23] (Tableau 3). Dans une série de patients de moins de 40ans, les auteurs n'ont pas noté de différence de distribution du stade tumoral chez leurs patients de 16 à 40ans ou au-delà [10]. Le carcinome in situ semble être un évènement rare chez le patient jeune. Klatte et Klatte ont rapporté un cas avant 20ans, Yoosepowitch et Dalbagni en ont observé chez 4,1 % des patients [10, 23].


Particularités diagnostiques


Le diagnostic positif de ces lésions peut être difficile : la cytologie urinaire est peu spécifique dans les lésions de BG, les plus fréquentes à ces âges [20]. La cystoscopie doit s'effectuer chez l'enfant sous anesthésie générale et n'est alors pas dénuée de risques iatrogènes [24]. Dans la série rapportée par Greenfiel et al., 40 % des enfants avaient eu une cystoscopie, et seulement 1 % était sujet à un CU [4]. L'imagerie peut s'avérer utile, mais seulement en cas de lésions de volumes conséquents, ce qui est rarement le cas chez des patients jeunes. L'échographie vésicale peut constituer une option satisfaisante. En revanche, une fois la cystoscopie effectuée, les biopsies randomisées ne sont pas recommandées chez les patients les plus jeunes [2]. Les diagnostics différentiels les plus fréquents sont les adénomes néphrogéniques, des pseudo-tumeurs inflammatoires dans le cadre de cystites polypoïdes des polypes fibro-épitheliaux. [21]. En dehors des cas de sarcomes essentiellement musculaires (rhabdomyosarcomes embryonnaires), des neuroblastomes, carcinomes neuro-endocrines, paragangliomes, angiomyolipomes ont aussi été rapportés [3, 4]. On note que les formes à différenciation malpighienne sont principalement observées chez le jeune migrant.


Particularités thérapeutiques


La prise en charge s'effectue comme chez les patients plus âgés selon le type histologique, le grade, le stade, la taille de la tumeur et son caractère uni ou multifocal. Dans des lésions non infiltrant le muscle (TVNIM), une résection est le traitement de choix, avec selon le grade ou une association à un Cis, l'instillation du BCG [25, 26]. La survie des CU chez des sujets jeunes est très bonne. En particulier chez les enfants (avant 20ans), il n'existe généralement ni rechute, ni progression ou mortalité liée à la maladie [2, 21]. Deux cas de récidive et un de progression ont été rapportés [25, 27]. Scott et al. ont observé un décès spécifique (un patient de 14ans, tumeur pT2), mais une telle évolution demeure exceptionnelle [22]. Dans le groupe des malades de 30 à 40ans, les récidives, la progression et la mortalité liées à la maladie se rapprochent de celles des malades plus âgés. Yossepowitch et Dalbagni n'ont pas observé de différence significative quant à la survie sans récidive ou la fréquence des rechutes avant et après 40ans [10]. De même, Camparo et al. ont décrit 25 % de récidive tumorale pour les lésions de BG et 50 % dans les lésions de haut grade et ont rapporté une résistance à la BCG thérapie dans 32 % des cas [11]. Dans le cas d'une tumeur supérieure ou égale à pT2 et/ou de haut grade récidivant après BCG thérapie, une cystectomie est à discuter. Cela implique chez l'homme une cysto-prostatectomie (avec si possible néovessie), le patient devra être informé tout particulièrement des problématiques fonctionnelles et relatives à la paternité [20, 28]. Yossepowitch et al. ont observé une survie sans récidive inférieure dans le groupe des patients de moins de 40ans. Si l'histoire naturelle du CU semble être la même avant ou après 40ans, le sous-groupe des tumeurs de stades élevés avant 40ans est composé de tumeurs particulièrement agressives de mauvais pronostic souvent résistantes à la BCG thérapie [10, 11].


Conclusion


Le CU est rare chez le jeune sujet de moins de 40ans. Une exposition précoce au tabac, même passive, semble constituer le principal facteur, aucune prédisposition génétique n'ayant été mise en évidence. On distingue deux groupes : les patients avant 20ans qui ont très majoritairement des CU non infiltrants de BG de malignité d'excellent pronostic, et les patients de plus de 20ans, dont le profil histologique et clinique se rapproche progressivement de celui des CU habituels. La prise en charge des CU chez le sujet jeune doit néanmoins être guidée par le grade et le stade. Dans les formes de mauvais pronostic, la conservation des fonctions sexuelles et de l'intégrité corporelle constitue chez ces malades jeunes une problématique spécifique.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Répartition des types histologiques de carcinomes urothéliaux avant 20ans.
  Papillome  TBPM  CUNIBG  CUNIHG   
Lerena et al. [2    
Alanee et Shukla [3   71  13    84 
Greenfield et al. [4      
Patel et al. [5      
Wilson-Storey et al. [7]a          30 
Benson et al. [6]a          12 
Aoki et al. [8]a          54 
Fine et al. [21 10  23 
 
Total  81  31  214 
  1,69 %  68,64 %  26,27 %  3,39 %   



Légende :
TBPM : tumeur de bas potentiel de malignité ; CUNIBG : carcinome urothélial de bas grade de malignité ; CUNIHG : carcinome urothélial de haut grade de malignité.

[a] 
Classification OMS 1973.


Tableau 2 - Répartition des carcinomes urothéliaux en fonction de l'âge.
  Özbey et al. [9 Yossepowitch et Dalbagni [10 Camparo et al. [11
<20ans 
20-30ans  20 
30-40ans  20  60  20 





Tableau 3 - Répartition des carcinomes urothéliaux en fonction des stades [10, 20].
  pT1  pT2  pT3  pT4  N+ 
<20ans  4,30 %  1 cas  1 cas 
20-30ans    2,30 %  1,40 % 
30-40ans  12,00 %  3,80 %  3,10 %  1 %  6,8 % 




Références



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