Le carcinome rénal à translocation Xp11.2 de l'adulte de plus de 50 ans : à propos de quatre cas

25 novembre 2012

Auteurs : V. Arnoux, J.-A. Long, G. Fiard, D. Pasquier, L. Bensaadi, N. Terrier, J.-J. Rambeaud, J.-L. Descotes
Référence : Prog Urol, 2012, 15, 22, 932-937




 




Introduction


Le carcinome rénal lié à la translocation Xp11.2 est connu depuis longtemps dans le cadre des cancers du rein de l’enfant et de l’adulte jeune (juvenile renal cell carcinoma ). Il représenterait au moins 30 % des carcinomes rénaux de l’enfant [1, 2]. Il a fait partie des nouvelles variantes décrites dans la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2004 des carcinomes rénaux [3, 4, 5].


Histologiquement, il pouvait être confondu avec un carcinome rénal à cellules conventionnelles ou un carcinome tubulo-papillaire de type 2. C’est l’étude immuno-histochimique qui a permis de montrer l’implication d’une translocation du locus du gène TFE3  situé en Xp11.2. Lorsqu’elle a été réalisée, l’étude cytogénétique a permis de montrer plusieurs types de translocation dont les deux plus fréquentes sont t(X;1) (p11.2;q21), formant le gène de fusion PRCC-TFE3  et t(X;17) (p11.2;q25) donnant le gène ASPLTFE3 [2].


Quelques cas ont été décrits chez l’adulte après 40ans, mais la fréquence semblait sous-estimée en l’absence de recherche en biologie moléculaire des transcrits de fusion [6]. Ils ont été alors souvent classés comme des carcinomes à cellules conventionnelles ou en carcinomes inclassables.


Le pronostic était méconnu mais pourrait varier suivant le type de translocation en cause (t[X;17] de moins bon pronostic avec des métastases précoces). La place de la néphrectomie, du curage ganglionnaire, d’une chimiothérapie et/ou d’un traitement antiangiogénique adjuvant ou néoadjuvant restait encore à définir [7, 8].


Nous décrivons ici quatre cas de carcinomes à translocation Xp11.2 chez l’adulte avec leur évolution et leur prise en charge.


Patients et méthodes


Entre janvier 2008 et décembre 2011, 170 patients ont été opérés d’un carcinome rénal. L’histologie a été un carcinome à cellules rénales conventionnelles dans 76,8 % des cas, un carcinome tubulo-papillaire dans 13,7 % des cas, un carcinome chromophobe dans 7,1 % des cas et un carcinome inclassé dans 2,4 % des cas. Une étude anatomopathologique standard a été systématiquement réalisée.


Une étude immuno-histochimique a été réalisée sur coupes déparaffinées avec l’anticorps anti-TFE3 pour les patients de moins de 40ans et en cas de carcinome inclassable. L’étude cytogénétique n’a pas été systématique. Elle a été réalisée pour les patients de moins de 40ans.


Résultats


Quatre patients de plus de 50ans avec un carcinome à translocation Xp11.2 en immuno-histochimie ont été identifiés.


Les données cliniques sont exposées dans le Tableau 1. Il s’agissait de trois femmes et un homme avec un âge au diagnostic de 53, 71, 75 et 86ans. Toutes les tumeurs ont été localisées du côté droit. Deux patients ont été symptomatiques avec des douleurs et deux tumeurs ont été de découverte fortuite sur échographie. Une patiente a eu une métastase surrénalienne gauche sur le bilan d’extension réalisé au diagnostic. Une patiente a eu un thrombus dans la veine cave inférieure remontant jusque sous les veines sus-hépatiques. Le diamètre tumoral maximal a été de 70, 90, 90 et 120mm respectivement.


Aucune des lésions n’a été biopsiée. Les quatre patients ont eu une néphrectomie élargie première avec curage ganglionnaire pour trois patients en raison de masses ganglionnaires suspectes sur l’imagerie et en peropératoire. Dans le même temps une surrénalectomie controlatérale a été réalisée chez la patiente de 75ans métastatique. Les données anatomopathologiques ont été par âge croissant : pT3aN2R0, pT3bN0R0, pT2N2M1R0 et pT3aN2R2.


À l’étude histologique (Tableau 2), toutes les tumeurs avaient un contingent papillaire ou tubulo-papillaire, avec des cellules éosinophiles. Le grade nucléaire de Furhman a été évalué à IV pour les quatre lésions.


À l’étude immuno-histochimique, tous les patients ont eu une translocation du locus du gène TFE3 (marquage positif aux anticorps anti-TFE3).


Le suivi des patients a été de 26, 21, 22 et neuf mois (Tableau 3). Une patiente de 53ans a progressé sous forme d’adénopathies rétropéritonéales deux mois après chirurgie, avec traitement adjuvant par sunitinib, puis quatre lignes successives pour progression de la maladie. Une patiente de 71ans a progressé localement sous forme d’une masse nécrotique dans la loge de néphrectomie et d’adénopathies rétropéritonéales à neuf mois du traitement chirurgical pour laquelle elle a été mise sous sunitinib ayant permis une stabilisation pendant un an. Une patiente de 75ans initialement métastatique a progressé avec des adénopathies rétropéritonéales pour lesquelles un traitement par sunitinib a été initié mais une progression après deux cures a nécessité trois lignes successives. Chez le quatrième patient, chez lequel les marges chirurgicales ont été positives avec une graisse massivement infiltrée au pole inférieur, le suivi a mis en évidence une progression métastatique à cinq mois avec des lésions hépatiques et osseuses. Au regard de l’âge et de l’état général du patient, une prise en charge en soins palliatifs a été adoptée et le patient est décédé trois mois plus tard.


Discussion


Le carcinome rénal à translocation Xp11.2, nouvelle entité histologique de tumeur rénale décrite dans la classification OMS 2004, a été une tumeur rare dans notre série (Annexe, Tableau 4). La classification OMS antérieure datant de 1998 a classé les tumeurs rénales en tumeurs malignes et bénignes. La classification de 2004 a classé les tumeurs sur la base des données histopathologiques et génétiques. Depuis, d’autres types tumoraux ont été encore ajoutés donnant lieu régulièrement à de nouvelles classifications modifiées basées sur cette dernière classification OMS [9]. Nous rapportons ici une série de quatre cas de patients de plus de 50ans avec un carcinome rénal à translocation Xp11.2.


Il n’y a eu que peu de cas décrits dans la littérature de carcinomes rénaux à translocation chez le patient après 50ans alors que les séries chez l’enfant sont nombreuses [6, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. La fréquence chez l’adulte a été difficile à apprécier car en l’absence d’étude immuno-histochimique et/ou cytogénétique complémentaire à l’examen histologique standard, il a pu être confondu avec un carcinome à cellules conventionnelles ou un carcinome tubulo-papillaire de type 2. Le taux de ces carcinomes à translocation Xp11.2 chez l’adulte a été ainsi probablement sous-estimé. Komai a estimé sa fréquence sur une série de 443 patients avec un carcinome à cellules rénales à 1,6 % et de 15 % chez les patients de moins de 45ans [12]. Il n’y a eu que peu de cas chez l’adulte de plus de 60ans [13]. L’âge moyen dans notre série de patients de plus de 50ans a été de plus de 70ans.


Chez l’adulte, contrairement aux autres histologies de cancer du rein, la prédominance du sexe féminin a été la règle dans la littérature (22/28 pour Argani et 18/31 pour Camporo) [6, 14].


Dans notre série, les lésions ont été diagnostiquées à un stade avancé avec une taille moyenne des tumeurs supérieure à 9cm, un envahissement veineux, une invasion ganglionnaire dans trois quarts des cas et une patiente métastatique. Ces données ont été conformes aux plus grosses séries de la littérature récente chez l’adulte comme Argani qui a exposé une étude sur 28 patients (22–78ans) avec 50 % de stade TNM à 4 au diagnostic et 46 % de patients avec atteinte ganglionnaire et/ou métastatique [6]. Cela a été confirmé par l’étude multicentrique publiée par Camporo (âge moyen de 24,6ans) avec 42 % de patients avec un stade supérieur ou équivalent à pT3 et 39 % de patients avec atteinte ganglionnaire ou métastases à distance [14]. Le mode de découverte des tumeurs n’a cependant pas semblé différer des autres histologies de cancers du rein.


L’histologie n’a pas été suffisante pour établir une certitude diagnostique : nous avons observé une association d’architectures papillaire et alvéolaire, avec des cellules claires et/ou éosinophiles avec un cytoplasme volumineux [2, 4] (Tableau 4) comme pour les quatre tumeurs analysées ici, toutes classée de haut grade de Furhman. Le diagnostic a été réalisé dans la très grande majorité des cas en immuno-histochimie avec la positivité des anticorps anti-TFE3. Seuls quelques cas ont nécessité l’utilisation d’une étude cytogénétique complémentaire pour identifier la translocation en cause. Pour nos quatre patients, l’étude immuno-histochimique a suffit à établir un diagnostic sur coupes déparaffinées.


Le traitement initial devant des tumeurs localement avancées a reposé sur une néphrectomie élargie, avec exérèse des atteintes ganglionnaires et métastatiques associées quand elle a été réalisable. Seul Suzigan et al. ont décrit un cas de néphrectomie partielle chez un jeune patient de 17ans sans métastase, dont le suivi n’a pas été exposé ; nous n’avons pas trouvé de cas chez l’adulte [16]. Dans la littérature, la néphrectomie radicale est restée la règle [2, 6, 14, 16]. Il n’y a pas eu de cas décrit de traitement néoadjuvant ou isolé par immunothérapie ou antiangiogénique.


Tous nos patients ont eu une progression locorégionale ou métastatique dans les neuf mois. Seul un est décédé à l’arrêt du suivi, mais le suivi a été de moins de trois ans dans les quatre cas. Dans l’étude d’Argani, cinq des six patients avec un suivi de plus d’un an ont développé des métastases et deux sont décédés dans l’année suivante [6]. Les trois patientes de notre série ont eu un traitement adjuvant initié à la progression, par sunitinib en première ligne. Une surexpression du récepteur aux tyrosines kinases a été exposée dans certaines études suggérant l’utilisation première des TKI [17]. Dans la littérature, il n’y a pas eu de cas décrit de réponse à un traitement adjuvant par immunothérapie (Interferon alpha et/ou interleukine 2). Choueiri a rapporté un cas de réponse prolongée au-delà de deux ans avec du sunitinib, peu d’autres cas dans la littérature ont eu une réponse au sunitinib de plus d’un an [18, 19]. Malgré des données de la littérature évoquant un pronostic global péjoratif [20], récemment, le rapport multicentrique de Maalouf dans une population mixte d’enfant et d’adultes (2–45ans) a exposé une survie sans progression médiane de 8,2mois sous sunitinib (n =11) et de deux mois sous cytokines (n =9) [17]. Au vu de ces données, la prise en charge adjuvante des adultes avec une progression métastatique resterait encore à préciser mais il semblerait que la thérapie ciblée par TKI a permis d’obtenir des réponses et une survie sans progression semblable aux carcinomes à cellules conventionnelle de stade et de facteurs pronostiques équivalents chez l’enfant et l’adulte jeune.


Conclusion


Le carcinome à translocation Xp11.2 a été une entité rare chez l’adulte et plus particulièrement chez l’adulte après 50ans dans notre série. Sa découverte a semblé se faire à un stade plus avancé et son pronostic chez l’adulte a été plus péjoratif que les autres carcinomes à cellules rénales. La prise en charge thérapeutique restait encore à définir, les inhibiteurs de tyrosine kinase seraient le traitement antiangiogénique de première ligne permettant d’obtenir les meilleures réponses. Ces données doivent être confirmées par des études de plus grande ampleur.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Annexe. Matériel complémentaire


(37 Ko)
 Tableau S1 
Tableau S1. 

Classification OMS 2004 des tumeurs du rein, * nouvelles entités non présentes dans la classification OMS 1998.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données cliniques.
Âge  Sexe  ASA  Mode de découverte  Taille (mm)  Métastase  TNM  Traitement initial 
53  Fortuit  70  Non  T3aN2M0  Néphrectomie totale, curage ganglionnaire 
 
71  Fortuit  90  Non  T3bN0M0  Néphrectomie totale, curage ganglionnaire, thrombectomie par cavotomie 
 
75  Douleur abdominale  90  Oui, surrénale controlatérale  T2N2M1  Néphrectomie totale, curage ganglionnaire, surrénalectomie controlatérale 
 
86  Douleur abdominale  130  Non  T3aN2M0  Néphrectomie totale 



Légende :
M : masculin ; F : féminin.



Tableau 2 - Données anatomopathologiques.
Âge  Diagnostic histologique  Grade de Furhman 
53  Structures trabéculo-cordonnales et nombreuses formations papillaires et pseudo-acineuses, cellules tumorales de grande taille, parfois cylindriques, cytoplasmes tantôt clairs, optiquement vides, tantôt éosinophiles granuleux  IV 
 
71  Architecture papillaire prédominante, formations papillaires centrées par un axe fibreux et bordées par des cellules carcinomateuses, à cytoplasme tantôt clair, tantôt granuleux, éosinophile  IV 
 
75  Architecture tubuleuse et tubulo-papillaire, par places massive, à cellules cubocylindriques, de taille moyenne ou petite, munies de cytoplasmes clarifiés ou éosinophiles  IV 
 
86  Cellules basophiles ou éosinophiles, cubocylindriques ou polyédriques, agencées en structures tubulo-papillaires, acineuses ou en massifs lâches  IV 





Tableau 3 - Évolution et prise en charge thérapeutique.
Âge  Suivi (mois)  Évolution  Traitement de première ligne  Évolution  Prise en charge thérapeutique  Décès à la fin du suivi 
53  26  Progression ganglionnaire rétropéritonéale à 2 mois  Sunitinib  Progression après 2 cycles  Everolimus : progression après 3 cycles
Sorafenib : progression après 1 cycle
Réintroduction du sunitinib : progression après 6 cycles
Avastin : en cours de traitement à la fin du recueil 
Non 
 
71  21  Récidive locale et progression ganglionnaire rétropéritonéale à 9 mois  Sunitinib  Stabilité pendant 12 mois (fin du recueil)    Non 
 
75  22  Progression métastatique ganglionnaire à 7 mois  Sunitinib  Progression après 2 cycles  Everolimus : progression après 2 cycles
Sorafenib : progression après 4 cycles
Gemcitabine : en cours de traitement à la fin du recueil 
Non 
 
86  Progression métastatique osseuse et hépatique à 5 mois  Soins de support  Décès à 9 mois    Oui 





Tableau 4 - Particularités histologiques, immuno-histochimiques et cytogénétiques des nouvelles entités de tumeurs du rein décrites dans la classification OMS 2004.
Carcinome avec translocation Xp11.2  Association de secteurs papillaires et alvéolaires (architecture papillaire minoritaire), cellules à cytoplasme clarifié/granuleux/éosinophile
IHC : TFE3
Génétique : translocations impliquant toujours Xp11.2 (TFE3
 
Carcinome kystique multiloculaire à cellules claires  Kystes bordés d’une à plusieurs assises de cellules claires, Petits nids cellulaires dans les cloisons
IHC : EMA± ; CK± ; CD68− 
 
Carcinome tubulo-mucineux à cellules fusiformes de bas grade  Architecture compacte avec des secteurs tubulaires en continuité et avec des secteurs fusiformes semblant provenir de la compression des tubes, cellules cuboïdes au cytoplasme éosinophile ou clarifié
IHC : grande variété de marqueurs épithéliaux (EMA, AE1/AE3, CK7, CK19) et de marqueurs du néphron distal (EMA, CK19, E-cadhérine) 
 
Angiomyolipome épithélioïde  Cellules fusiformes, cytoplasme abondant et clarifié, et cellules d’allure épithéliale, globuleuses polygonales ou ovoïdes, éosinophiles de grande taille, le plus souvent aucun secteur d’AML classique n’est observé
IHC : marqueurs musculaires (actine) et marqueurs des mélanosomes (HMB45, melan A)
Génétique : parfois perte de matériel en 16p13 
 
Tumeur mixte épithéliale et stromale  Association zones de prolifération mésenchymateuse (cellules fusiformes, fibroblastiques, myofibroblastiques ou musculaires, de densité variable) et composante épithéliale (surtout de formations glandulaires kystiques de taille extrêmement variable) 



Légende :
IHC : immuno-histochimie.


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