Le carcinome lympho-épithélial de vessie. Discussion pathogénique

11 août 2002

Mots clés : Carcinome lympho-épithélial, Vessie, carcinome urothélial, Carcinome in situ, BCG.
Auteurs : GASTAUD O., DEMAILLY M., GUILBERT E., COLOMBAT M., PETIT J.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 318-320
Le carcinome lympho-épithélial (CLE) est un carcinome indifférencié infiltré d'un stroma lymphoide. Les principaux diagnostics différentiels sont les lymphomes et les lésions inflammatoires non spécifiques.
Fréquemment localisé au naso-pharynx, lié au virus Ebstein-Barr (EBV), il est beaucoup plus rare dans la vessie où l'EBV n'est pas retrouvé. Le CLE est chimiosensible et son pronostic semble meilleur que celui des autres carcinomes de vessie.
Nous rapportons l'observation d'un carcinome lympho-épithélial de vessie infiltrant la musculeuse et survenant chez un homme de 58 ans préalablement traité par BCG-thérapie endovésicale pour un carcinome vésical in situ.



Le carcinome lympho-épithélial de vessie est un carcinome indifférencié et infiltré de cellules lymphoides.

Ses localisations les plus fréquentes sont le naso-pharynx et les glandes salivaires où il est associé à une infection au virus Ebstein-Bar (EBV) [4]. Plus rarement, le CLE siège sur le poumon, l'oesophage, l'estomac, la peau, le col utérin, l'endomètre, la vulve, le rein et le système nerveux central.

Nous rapportons le cas d'un CLE de vessie infiltrant la musculeuse et découvert pendant la surveillance d'un carcinome vésical in situ traité par BCG-thérapie endovésicale. Depuis la première description en 1991 [9], 23 cas ont été publiés dont 9 formes pures et 14 cas associés à un carcinome à cellules transitionnelles.

Observation

Monsieur B., âgé de 58 ans, a consulté en janvier 1997 pour un épisode d'hématurie macroscopique totale, isolée. Dans ses antécédents, on notait une broncho-pneumopathie chronique obstructive sur intoxication tabagique importante (60 paquets/année). La fibroscopie vésicale retrouvait une formation tumorale sur la face latérale droite de la vessie dont l'examen histologique, après résection endoscopique, montrait un carcinome à cellules transitionnelles de stade pTa grade 2.

La fibroscopie de contrôle, à 3 mois, retrouvait une formation papillaire du dôme vésical. Son examen histologique révèlait un carcinome vésical in situ associé à un carcinome urothélial de stade pTa grade 1. Le patient fut donc traité par 1 instillation hebdomadaire intra-vésicale de 81 mg de BCG, pendant 6 semaines.

La fibroscopie de contrôle en décembre 1997 retrouveait une petite formation de la face latérale gauche. L'histologie conclut à des lésions de cystite non spécifique.

En août 1998, on retrouvait une nouvelle petite formation tumorale du dôme vésical. Elle est surveillée par fibroscopie vésicale tous les 3 mois.

En avril 1999, le contrôle endoscopique montrait une progression de la tumeur qui justifiait une résection endoscopique. L'examen anatomo-pathologique conclut à un carcinome indifférencié, de stade pT 1 grade 3. Le bilan d'extension avec tomodensitométrie abdomino-pelvienne et thoracique ne retrouvait pas de lésion secondaire. Il fut donc réalisé une cysto-prostatectomie avec curage lymphonodale ilio-obturateur bilatéral et entérocystoplastie de remplacement.

L'examen histologique définitif retrouvait un carcinome lympho-épithélial atteignant la face interne de la musculeuse, avec des foyers de métaplasie malpighienne en périphérie, sans envahissement ganglionnaire (pT2a N0 M0). L'absence d'immunomarquage aux anticorps anti-LMP1 confirmait l'absence de relation avec l'EBV.

Le patient n'a pas eu de traitement complémentaire et a été revu en avril 2000, en bon état général, sans récidive locale ni extension à distance.

Discussion

Le carcinome lympho-épithélial (CLE) est une tumeur rare de vessie. Une étude rétrospective, réalisée en Suède sur 713 tumeurs de vessie, retrouve 0,4% de CLE [5)] Il existe actuellement 23 cas recensés dans la littérature, chez des sujets d'âge moyen de 69 ans lors du diagnostic, avec un écart allant de 52 à 81 ans.

Les CLE du nasopharynx sont beaucoup plus fréquents en Asie et en Afrique du Nord suggérant une prédisposition génétique et une cause environnementale encore mal connue. A l'inverse, les cas de CLE de vessie n'ont été publiés qu'en Europe occidentale et en Amérique du Nord mais jamais en France.

Diagnostic

Les CLE sont, en général, révélés par une hématurie macroscopique. Ce sont souvent des tumeurs de petite taille lors du diagnostic, siégeant sur n'importe quelle zone de la vessie. Macroscopiquement, elles ont un aspect de tumeurs papillaires, souvent isolées, sur une muqueuse vésicale normale par ailleurs.

Le diagnostic est donc fait lors de l'examen anatomo-pathologique mais le CLE peut être confondu avec un lymphome malin ou avec des lésions inflamatoires non spécifiques à cause de l'infiltration du stroma lymphoide et seule l'immunohistochimie permet de les différencier.

Histologiquement, les cellules se disposent en nappes de cellules lymphocytaires, plasmocytaires et de polynucléaires éosinophiles. Les cellules tumorales sont de grandes tailles, peu cohésives, présentant de nombreuses mitoses. Elles ont un noyau atypique, arrondi, fortement nucléolé (Figure 1).

Figure 1 : Aspect histologique de grandes cellules atypiques disposées dans un stroma lymphoide dense (HES x 40).

L'immunomarquage confirme la nature épithéliale des cellules tumorales indifférenciées qui sont marquées par les anticorps anti-cytokératines mais pas par les anti-corps anti-panleucocytaires (Figure 2).

Figure 2 : Cellules tumorales marquées par l'anticorps anti-cytokératine (HES x 40).

Les cellules lymphoides expriment les marqueurs pan-B et pan-T.

Amin [1] a proposé une classification de ces tumeurs en fonction de l'importance de carcinome urothélial au sein de la tumeur :

- CLE pur;

- CLE prédominant ( plus de 50 % de CLE );

- CLE focal ( moins de 50 % de CLE ).

Pathogénie

Compte tenu de la présence de l'ADN de l'EBV dans les cellules tumorales, certains auteurs ont recherché la présence de l'EBV dans les CLE de vessie par techniques d'hybridation in situ. Mais sur les 11 cas étudiés, aucun n'a retrouvé la présence d'ADN viral (4). L'EBV ne serait donc pas en cause dans la carcinogénèse de ce type de tumeur.

Par contre, les études sur les conséquences histologiques de la BCG-thérapie [6, 7] montrent une infiltration importante de la muqueuse vésicale par des lymphocytes T (CD3, CD4 et CD8). Or, dans les CLE de vessie, les cellules infiltrant la tumeur et étudiées par immunomarquage sont surtout des lymphocytes T. Il est donc possible que l'activation du système lymphoide, attribuée à l'EBV dans les CLE du nasopharynx, soit en rapport avec la BCG-thérapie bien qu'aucun autre cas de CLE n'ait été, à ce jour, publié après ce traitement.

Traitement

Lorsque les CLE vessie sont associés à un carcinome à cellules transitionnelles, le pronostic semble leur être superposable [1]. Il est donc logique d'adopter les mêmes indications thérapeutiques. En revanche, il n'existe pas de consensus pour traiter les CLE purs.

9 cas de CLE purs ont été publiés :

Du fait de la chimiosensibilité connue des CLE du naso-pharynx, la plupart des auteurs propose un traitement complémentaire par chimiothérapie. Ils utilisent les mêmes drogues et associent méthotréxate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine. Certains proposent un traitement conservateur pour des CLE purs infiltrants la musculeuse [3]. 3 patients (stade T2) ont ainsi été traités par résection endoscopique suivie de chimiothérapie avec une survie sans récidive de 72, 60, et 11mois [3], permettant d'éviter une cystectomie. Le pronostic favorable de ce type de tumeur semble être confirmé puisque 1 patient (T2) a été traité par résection endoscopique seule avec une survie sans récidive de 24 mois [5].

Cependant, il parait prudent de proposer une cystectomie pour les cas de tumeurs évoluées. En effet, 1 patient a été traité par cystectomie partielle (T3b) suivi de chimiothérapie. Il a présenté une récidive métastatique avec décès à 41 mois. C'est le seul cas de CLE pur présentant une récidive [8]. 1 patient (pT3bN+) a d'ailleurs été traité par cysto-prostatectomie avec curage ganglionnaire et chimiothérapie. Il n'a pas présenté de récidive avec un recul de 29 mois.

L'intérêt de la radiothérapie est actuellement difficilement évaluable puisque 2 patients (T1 et T2) en ont bénéficié après résection endoscopique et les 2 sont décédés à 13 et 18 mois d'une autre pathologie [5].

Seul 1 cas sur les 9 publiés a donc présenté des métastases après traitement. Cela suggère que le pronostic de ce type de tumeur est meilleur que les carcinomes urothéliaux mais le nombre de cas et le recul sont encore insuffisants pour l'affirmer.

Conclusion

Les CLE sont des tumeurs rares de vessie dont l'incidence est probablement sous-estimée. Histologiquement, il peut être confondu avec un lymphome de vessie ou un infiltrat inflammatoire non spécifique. A l'inverse des CLE du nasopharynx, l'association à l'EBV n'est pas retrouvée et la BCG-thérapie pourrait jouer un rôle dans l'activation du système lymphoide.

Les CLE de vessie purs semblent avoir un meilleur pronostic que les autres tumeurs de vessie avec une meilleure chimiosensibilité alors que les CLE associés à un carcinome urothélial ont un pronostic comparable.

Références

1. AMIN M.B., RO J.Y., LEE K.M., ORDONNEZ N.G., DINNEY C.P., GULLEY M.L., AYALA A.G. Lymphoepithelioma-like of the urinary bladder. Am J. Surg. Pathol., 1994, 18, 466-73.

2. BIANCHINI E., LISATO L., RIMONDI A..P, PEGARO V. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the urinary bladder. J. Urol. Pathol., 1996, 5, 123-125.

3. DINNEY C.P., RO J.Y., JOHANSON D.E. Lymphoepithelioma of the urinary bladder : a clinicopathological study of 3 cases. J. Urol., 1993, 149, 840-841.

4. GULLEY M.L., AMIN M.B., NICHOLLS J.M., BANKS P.M., AYALA A.G., SRIGLEY J.R., EAGAN P.A., RO J.Y. Ebstein-Barr Virus is detected in undifferentiated nasopharyngeal carcinoma but not in lymphoepithelioma-like carcinoma of the urinary bladder. Hum. Pathol., 1995, 26, 1207-1214.

5. HOLGMAN S., BOGHEDE G., JOHANSSON S.L. Bladder carcinoma with lymphoepithelioma-like differenciation : a report of 9 cases. J. Urol., 1998, 159, 779-782.

6. PATARD J.J., GUILLE F., LOBEL B., ABBOU C.C., CHOPIN D. Etat actuel des connaissances sur les mécanismes d'action du BCG. Prog. Urol., 1998, 8, 415-421.

7. SAINT F., PATARD J.J., SALOMON L., ALAME W., CICCO A., ABBOU C., CHOPIN D. Mécanisme d'action du BCG : vers une approche thérapeutique individualisée (ATI)? Prog. Urol., 2000, 10, 1118-1126.

8. YOUNG R.H., ABLE J.N. Lymphoepithelioma-like of the urinary bladder. J. Urol. Pathol., 1993, 1, 948-965.

9. ZUKERBERG L.R., HARRIS N.L., YOUNG R.H. Carcinoma of the urinary bladder simulating malignant lymphoma. J. Surg. Path., 1991, 15, 569-576.