Le carcinome des tubes collecteurs de Bellini associé à des calculs rénaux

24 mars 2007

Mots clés : carcinome des tubes collecteurs, tumeurs rénales, lithiase.
Auteurs : KOURDA N, EL ATTAT R., DEROUICHE A., BEN REGUIGA M., BEN SLAMA S., CHEBIL M., BALTAGI BEN JILANI S., ZERMANI R
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 105-107
Le carcinome des tubes collecteurs de Bellini est extrêmement rare représentant moins de 1% de l'ensemble des tumeurs rénales. Notre patient âgé de 72 ans avait consulté pour des lombalgies droites associées à des épisodes d'hématurie macroscopique totale. L'imagerie montrait une masse hétérogène polaire supérieure du rein droit associée à des calculs pyélo-caliciels. Le foie était le siège de multiples lésions d'allure secondaire. Macroscopiquement la tumeur était de 7,5 cm médiorénale et englobait les cavités pyélo-calicielles, celles-ci comportant des calculs. Cette tumeur s'étendait à la corticale et atteignait la graisse périrénale. Histologiquement, la tumeur était constituée de tubes bordés de cellules prenant un aspect "en clou de tapissier" au sein d'un abondant stroma desmoplastique et inflammatoire à polynucléaires neutrophiles. L'étude immunohistochimique montrait un marquage des cellules tumorales très net avec les cytokératines : KL1, 7, 19, et la 34bE12 et un peu moins intense avec UEA, Vimentine, EMA, et BNH9, la cytokératine 20 était négative. Le diagnostic de carcinome de Bellini de grade 3 de Fuhrman associé à des calculs rénaux avec des métastases hépatiques était retenu. Le patient était décédé dans les suites opératoires. Le principal diagnostic différentiel est le carcinome urothélial avec inflexion glandulaire. Dans notre observation, le diagnostic était d'autant plus difficile qu'il était associé à des calculs rénaux. L'étude histologique couplée d'une étude immunohistochimique ont permis d'établir le diagnostic.

Le carcinome des tubes collecteurs de Bellini est extrêmement rare, représentant moins de 1% de l'ensemble des tumeurs rénales. Il fut décrit la première fois en 1956 par Masson [1] et ce n'est qu'en 1981 que cette tumeur était individualisée dans la classification des tumeurs rénales de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une des variantes des carcinomes à cellules rénales dénommées "Carcinome des canaux collecteurs de Bellini" (CCCB). Cette tumeur est de haut grade nucléaire, généralement agressive et de stade avancé au moment du diagnostic [1, 2]. Le CCCB pose des problèmes de diagnostic différentiel pour le pathologiste et de prise en charge thérapeutique pour l'urologue. Le principal diagnostic différentiel est le carcinome urothélial avec inflexion glandulaire. Dans notre observation, le diagnostic était d'autant plus difficile qu'il était associé à des calculs rénaux. L'étude histologique couplée d'une étude immunohistochimique a permis d'établir le diagnostic.

Observation

Notre patient âgé de 72 ans avait consulté pour des lombalgies droites associées à des épisodes d'hématurie macroscopique totale. L'examen physique trouvait un état général altéré et une masse donnant le contact lombaire. Le bilan biologique montrait une VS accélérée, une hyperleucocytose ainsi qu'une anémie ferriprive. L'échographie et le scanner abdominal montraient la présence d'une masse tissulaire de 6 x 3 cm hétérogène polaire supérieure du rein droit associée à des calculs pyélo-caliciels (Figure 1). Le foie était le siège de multiples localisations secondaires. Une néphrectomie élargie avec surrénalectomie droite ainsi qu'une biopsie hépatique étaient réalisées. La pièce de néphrectomie mesurait 12 x 9 x 6 cm. A la coupe, il existait une formation tumorale de 7,5 cm, mal limitée, médio-rénale et englobant les cavités pyélocalicielles. Cette tumeur s'étendait à la corticale et atteignait la graisse péri-rénale. Elle subissait par endroits des remaniements nécrotiques (Figure 2). On retrouvait par ailleurs des calculs pyélocaliciels. Histologiquement, la tumeur était constituée de tubes irréguliers parfois dilatés. Ces structures étaient bordées de cellules prenant un aspect "en clou de tapissier" (Figure 3). En effet, elles étaient éosinophiles, de grandes tailles, aux noyaux irréguliers de grade 3 de Fuhrman. Le stroma était abondant desmoplastique et inflammatoire à polynucléaires neutrophiles. L'urothélium pyélo-caliciel était peu modifié. Le parenchyme hépatique était dissocié par la prolifération tumorale sus décrite. L'étude immunohistochimique montrait un marquage des cellules tumorales très net avec les cytokératines (Dako) : KL1, 7, 19 et la 34b12. Les cellules tumorales présentaient un marquage un peu moins intense avec les marqueurs suivants Ulex Européus Agglutinin, Vimentine, EMA, et BNH9 alors que la cytokératine 20 était négative (Figure 4). Le diagnostic de carcinome des canaux collecteurs de Bellini de grade 3 de Fuhrman associé à des lithiases rénales avec des métastases hépatiques était retenu. Les suites opératoires étaient étaient marquées par l'installation d'un état de choc septique et d'une défaillance multiviscérale dès les premiers jours, entraïnant le décès du patient.

Figure 1 : Scanner abdominal (sans injection) : masse hétérogène polaire supérieure du rein droit avec calculs pyélo-caliciels.
Figure 2 : Pièce de néphrectomie renfermant une tumeur médio rénale siège de remaniements nécrotiques et englobant les cavités pyélocalicielles.
Figure 3 : HEx100 : Tubes irréguliers parfois dilatés au sein d'un abondant stroma desmoplastique et inflammatoire. Cartouche (HEx400) : Cellules éosinophiles, de grandes tailles, aux noyaux irréguliers prenant un aspect "en clou de tapissier".
Figure 4 : Immunohistochimie (IHCx400) : Absence de marquage des cellules tumorales avec la cytokératine 20 et positivité avec les cytokératines 7, 19 et la 34bE12.

Discussion

Le CCCB est rare représente environ 1% des tumeurs rénales [1], il est défini selon la classification de l'OMS comme une tumeur épithéliale maligne qui proviendrait des cellules des tubes collecteurs de Bellini [3]. Les signes cliniques révélateurs du CCCB ne sont pas spécifiques, il survient à un âge moyen de 59 ans. Une prédominance masculine est notée avec un sexe ratio à 2/1 [2, 4, 5]. La localisation médullaire de la tumeur et son mode de croissance infiltratif visible sur la tomodensitométrie sont suggestifs du diagnostic de CCCB [2]. La lithiase constitue un facteur de risque de carcinome urothélial [6], néanmoins de rares observations d'association de lithiases à un carcinome à cellules rénales ont été rapportées ; elles répondent dans la majorité des cas à des carcinomes à cellules claires [7]. Aucun cas d'association d'un CCCB à des lithiases rénales n'a été encore rapporté. Un carcinome urothélial de différenciation glandulaire peut simuler un CCCB. Dans notre cas, il existait des lithiases pyélo-calicielles rendant le diagnostic de CCCB plus difficile, mais l'absence de modification de l'urothélium au voisinage de la tumeur, l'aspect des cellules caractéristique et le profil immunohistochimique ont permis de retenir le diagnostic de CCCB. Le CCCB siége typiquement dans la médullaire puis s'étend à la corticale, au hile du rein, à la capsule et à la graisse péri rénale voir aux organes de voisinage [1, 4, 5, 8-10]. Les cellules tumorales du CCCB sont en général éosinophiles avec l'aspect caractéristique "en clou de tapissier". Elles secrètent de la mucine mise en évidence par le PAS (periodic acid-Schiff), le BA (bleu alcian) ou le mucicarmin [1, 10, 11]. Il existe d'importantes atypies cytonucléaires ainsi qu'une activité mitotique accrue. L'architecture est très variable tubulaire et tubulopapillaire, pseudopapillaire, micro kystique ou cribriforme ou encore solide. Ces structures sont irrégulières, anguleuses et sont noyées dans un stroma desmoplastique riche en polynucléaires neutrophiles [3, 4, 8-11]. La présence de lésions de dysplasie des tubes collecteurs est utile au diagnostic [3, 4, 8, 10]. Ainsi, les CCCB sont généralement positifs pour certaines lectines UEA1 (Ulex Europeus Agglutinin), PNA (Peanut Agglutinin), de même pour les cytokératines de haut poids moléculaire (34bE12, cytokératine 19), et pour EMA (Epithelial Membrane Antigen). Ils sont variablement positifs pour la vimentine, pour les cytokératines de bas poids moléculaire. Ils sont généralement négatifs pour Leu M1 et pour le lysozyme et la cytokératine 20. Les cellules tumorales urothéliales expriment les cytokératines 13 et 20 et sont négatives pour la vimentine [2, 3, 5, 10, 11]. En dehors du carcinome urothélial d'inflexion glandulaire, le CCCB peut être confondu avec d'autres tumeurs d'architecture papillaire, le carcinome tubulopapillaire, certains carcinomes à cellules claires avec des zones d'architecture papillaire, une tumeur juxtaglomérulaire du rein ou plus rarement avec une métastase rénale d'un adénocarcinome. Le problème de diagnostic différentiel se pose le plus avec le carcinome à cellules rénales tubulo-papillaire de type 2, notamment quand il envahit la médulla du rein. Le carcinome à cellules rénales tubulo-papillaire de type 2 est une tumeur bien limitée brunâtre. L'architecture est papillaire prédominante, les papilles sont tapissées d'une seule assise de cellules. Le stroma n'est pas desmoplastique et comporte des macrophages spumeux. Les cellules tumorales n'expriment ni la cytokératine 19 ni la 34βE12 [5, 8-10]. Les variantes papillaires des tumeurs juxtaglomérulaires sont très rares, mais peuvent faire évoquer un CCCB. Cliniquement, une hypertension artérielle rebelle oriente vers le diagnostic, de même que les explorations biologiques. Ces tumeurs sont bien circonscrites, encapsulées de siège essentiellement cortical, constituées de cellules de petite taille. Les cellules expriment l'anticorps anti-rénine [3, 10]. Les métastases d'adénocarcinomes sont rares, notamment ceux produisant la mucine (essentiellement les cancers digestifs), peuvent faire envisager un CCCB. Là aussi, plus que l'aspect de la tumeur rappelant celui du cancer primitif, c'est la clinique et l'évolution de la maladie qui aident au diagnostic [10]. Le carcinome médullaire du rein est histologiquement, point par point identique au CCCB. Il s'en distingue par son terrain clinique, en effet, il atteint les hommes jeunes de race noire porteurs d'un trait drépanocytaire [3, 10]. Peu d'études publiées à ce jour abordent le traitement des CCCB. Néanmoins, en cas de métastases, la prise en charge rejoint celle des autres tumeurs du rein. Elle comprend une néphrectomie élargie associée ou non aux autres thérapies adjuvantes [12, 13]. Au même titre que les autres cancers du rein et leurs métastases, le CCCB est radio-résistant. Les traitements médicaux concernant les CCCB métastasés ou inopérables mettent en oeuvre l'immunothérapie et/ou diverses chimiothérapies mais les résultats sont globalement décevants [9, 10, 12, 13]. Roupret [2] propose de réaliser des biopsies lorsque le diagnostic est suspecté, en cas de CCCB une néphrectomie élargie semble inutile voire dangereuse. Notre patient traité par néphrectomie élargie était décédé dans les suites opératoires. Le pronostic des carcinomes des canaux collecteurs de Bellini est globalement sombre, la survie ne dépasse pas 20% à 2 ans.

Conclusion

Bien que rare, le carcinome des tubes collecteurs pose un problème de diagnostic différentiel avec le carcinome transitionel avec inflexions glandulaires dont l'évolution est plus favorable. L'étude histologique ainsi que l'immunohistochimique permettent de redresser le diagnostic.

Références

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