Le bloc pudendal : une anesthésie loco-régionale pour la mise en place d'une bandelette sous-urétrale : étude préliminaire

23 mars 2005

Mots clés : Bloc pudendal, TVT, TOTTM, anesthésie locale.
Auteurs : DARCQ C., AYADI M., DISSAIT V., PIECH J.J., ANTON-BOUSQUET M.C., MANSOOR A
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 49-52
Introduction: Le but de cette étude est d'évaluer la tolérance de l'anesthésie loco-régionale par bloc pudendal (BP) pour la mise en place d'une bandelette sous-uréthrale (BSU), de type TVT ou TOT, dans le traitement de l'incontinence urinaire féminine. Matériel et Méthode: Le BP est réalisé par ponction bilatérale entre l'anus et l'ischion. Le nerf pudendal, recherché par éléctro-stimulation, est anesthésié par une solution de Naropeine et Carbocaine. L'anesthésie est complétée systématiquement par un bloc des nerfs abdomino-génitaux et génito-cruraux, et par une infiltration dans la profondeur du vagin. La surveillance de la douleur péri et post-opératoire a été réalisée par échelle visuelle analogique (EVA).
Résultats : Neuf patientes ont bénéficié de la mise en place d'une BSU avec BP entre Novembre 2002, et Janvier 2003. L'âge moyen était de 65,5 ans (46 à 87 ans). Un TVT a été mis en place 6 fois, et 3 fois un TOT. La réalisation du BP a été bien tolérée par les patientes (66%). Aucune douleur n'a été ressentie pendant l'intervention pour 8 patientes (88%). Les patientes étaient très satisfaites dans la majorité des cas (88%). Une patiente a ressenti des douleurs résiduelles pendant 3 semaines. La réalisation technique pour l'anesthésiste était simple, et les pratiques chirurgicales inchangées pour l'opérateur. Le coût de cette technique reste très modéré.
Conclusion : Il s'agit d'une étude préliminaire sur peu de cas. La réalisation d'un BP semble être une bonne alternative aux techniques habituelles d'anesthésie pour la mise en place de BSU.



L'anesthésie loco-régionale s'est développée de manière considérable depuis la fin de la deuxième guerre mondiale, avec la découverte de nouvelles molécules, et de nouvelles techniques d'injection.

Parallèlement, la cure d'incontinence urinaire d'effort (IUE) chez la femme a vu une avancée considérable depuis l'avènement des bandelettes sous-uréthrales (BSU, type TVT [13]. Si la première description a pu être réalisée sous anesthésie locale (AL), l'anesthésie loco-régionale, type rachi-anesthésie (RA), s'est progressivement répandue.

Nous avons voulu essayer un nouveau type d'anesthésie loco-régionale dans cette indication : le bloc pudendal (BP), avec repérage du nerf pudendal par neuro-stimulation.

Matériel et méthode

Rappel anatomique du nerf pudendal (anciennement honteux) [2, 4, 12]

Le nerf pudendal naït de l'union des branches antérieures des nerfs spinaux S2, S3, S4. Il a initialement un trajet descendant le long du muscle piriforme. Il sort ensuite du petit bassin en pénétrant dans le canal infra-piriforme, pour atteindre la région glutéale. Il contourne ensuite l'épine sciatique, puis prend un trajet plutôt horizontal, longe le bord interne de l'ischion et rentre dans le canal honteux ou canal d'Alcock. Il chemine dans ce canal protecteur le long de la face interne de la branche ischio-pubienne et ressort sous la symphyse pubienne en donnant sa branche terminale : le nerf dorsal du clitoris.

Le nerf pudendal donne plusieurs branches collatérales, une à destinée des organes viscéraux (nerf rectal inférieur), et plusieurs rameaux sensitifs et moteurs pour le périnée.

Le territoire d'innervation sensitif est en forme de coeur inversé. Il débute au niveau du frein du clitoris en haut, puis s'étend jusqu'au bord externe des grandes lèvres de chaque côté, se termine par une large surface au niveau des deux ischions (Figure 1).

Figure 1 : Bleu : Territoire sensitif du nerf pudendal. Jaune : Territoire sensitif des nerfs abdomino-génital et abdomino-crural.

L'anesthésie du nerf pudendal réalise une anesthésie superficielle du périnée s'étendant sur 2 à 3 cm en profondeur (jusqu'aux reliquats hyménéaux).

Repère anatomique pour l'anesthésie :

Tubérosité ischiatique (TI), anus (A). Le point de ponction sur la peau se situe 2 cm sous la TI, et 2 cm latéralement au centre de l'anus (Figure 2).

Figure 2 : Ponction entre l'anus et la tubérosité ischiatique.

Technique anesthésique

La patiente est installée en position gynécologique au bloc opératoire, avec une prémédication par Flunetrazepam 1mg ou Hydroxysine 100mg la veille au soir. Une diazanalgésie est assurée par l'injection de 0,03 mg/kg, de Midazolam® et 10g/kg de Rapifen avant le début du bloc.

Le BP est réalisé grâce à une aiguille isolée à biseau court 100 mm, munie d'une électrode à son extrémité, reliée à un neuro-stimulateur. Cette aiguille est introduite perpendiculairement à la peau, en direction de la tubérosité ischiatique sur environ 4 cm. La détection du nerf s'effectue par stimulation électrique (impulsions électriques dont l'intensité est de 0,6 ± 0,1mA). La réponse motrice optimale recherchée est la contraction, du sphincter se l'anus, ou/et du muscle constricteur de la vulve, ou encore du muscle bulbo-caverneux. Une fois cette réponse motrice obtenue, 10 ml d'une solution contenant de la Carbocaine® 2%, et du Naropeine® 7,5mg/ml sont injectés. L'anesthésie est complétée dans le même temps par l'anesthésiste au niveau des grandes lèvres : l'aiguille prend alors un orientation antérieure tangentiellement à la peau jusqu'au clitoris. Dix millilitres de la même solution sont injectés en zones fractionnées tout en retirant l'aiguille, afin de compléter l'anesthésie superficielle des grandes lèvres.

Un deuxième complément est effectué cette fois-ci par voie sus-pubienne, au niveau des nerfs ilio-génitaux. Cette AL est réalisée par injection sus pubienne Naropeine®. Le point de ponction est médian, et l'aiguille se dirige de chaque côté des épines pubiennes (Figure 3).

Figure 3 : Anesthésie des nerfs ilio-génitaux.

Le geste est reproduit à l'identique de l'autre côté.

Il est recommandé d'attendre 15 minutes avant de débuter la chirurgie.

L'analgésie post-opératoire est assurée par des AINS, Paracétamol en injectable, et PCA de Morphine, si l'EVA (Echelle Visuelle Analogique) est supérieure à 5.

Technique opératoire :

L'équipe chirurgicale complète systématiquement l'anesthésie avec 20 ml de Naropeine® 7,5 mg/ml dans la profondeur du vagin, en suivant le trajet des aiguilles de TVTTM ou TOT.

Le reste de la technique opératoire pour poser la BSU est inchangé.

Sélection des patients :

Toute patiente présentant une indication à la cure d'incontinence urinaire isolée par bandelette : TVT, TOT exclusif. En effet, aucune autre intervention type prolapsus, par exemple, ne peut être réalisée dans le même temps avec ce type d'anesthésie.

Il s'agit d'une étude prospective ouverte, après consentement éclairé des patientes, ayant débuté du 15 décembre 2002, jusqu'au 15 février 2003.

Critères d'évaluation :

Pour la patiente :

La douleur est évaluée par questionnaire tout au long de l'intervention puis en post-opératoire en salle de réveil et dans le service par une EVA toutes les heures pendant 5 heures, puis toutes les 4 heures jusqu'au lendemain. Les résultats sont consignés sur des feuilles de protocoles, puis complétés par un questionnaire de satisfaction remis aux patientes avant leur départ le lendemain. La douleur occasionnée par les différents temps (anesthésique, chirurgical, période post-opératoire) était cotée en 4 stades (absence, légère, tolérable, désagréable). Pour l'anesthésiste :

* Temps nécessaire à la réalisation du BP,

* Facilité à réaliser le geste

* Courbe d'apprentissage

Pour le chirurgien :


* Modification de la technique de BSU par rapport à un autre type d'anesthésie.

Le coût


L'ensemble du matériel nécessaire à la réalisation spécifique du BP d'une part, et de la RA d'autre part. Le coût du conditionnement péri-opératoire et de l'analgésie post-opératoire n'a bien sur pas pu être pris en compte.

Résultats

Neuf patientes ont été opérées par mise en place d'une BSU grâce à cette technique anesthésique (Tableau I). L'âge moyen était de 65,5 ans (46 à 87 ans). Aucune ne présentait de contre-indication à cette technique ou à une autre technique d'anesthésie. Toutes ces patientes ont reçu une information claire et détaillée sur la technique.

Tableau I : Bloc pudendal. Méatot : méatotomie, Doul : douleur, Chir. : douleur pendant l'intervention chirurgicale, Doul. Post. : douleur post-opératoire immédiate, 3S : 3 semaines.

Pour le traitement de l'incontinence une bandelette de type TVTTM a été utilisée 6 fois, et de type TOT 3 fois.

L'évaluation des patients a montré que le temps anesthésique n'a entraïné aucune douleur dans 3 cas (33%), une douleur très légère dans 3 cas (33%) une douleur tolérable dans deux cas 22%, et une douleur désagréable une seule fois (11%).

L'acte chirurgical en lui-même n'a entraïné aucune douleur pour 8 patientes (88%). La douleur n'a donc été ressentie que pour une seule patiente (11%). L'état hémodynamique des patientes est toujours resté stable.

La période post-opératoire n'a pas été ressentie comme douloureuse par les patientes dans 6 cas (66%). Elle a été accompagnée d'une douleur légère dans 2 cas seulement (22%), qui a été bien calmée par du Proparacéramol, ou un anti-inflammatoire non stéroidien injectable, et une douleur encore tolérable pour une seule patiente.

La nuit suivant l'opération a été très bien vécue par 8 patients (88%). Seule une patiente s'est plaint de douleurs dont l'intensité était 7 à la 5ème heure, et 6 à la 7ème heure. Cette patiente a été très bien calmée ensuite par la prescription d'antalgique de niveau 2 (morphinique mineur).

Dans l'ensemble, les patientes étaient très satisfaites de ce nouveau type d'anesthésie (8 patientes sur 9). Une seule patiente n'était que moyennement satisfaite, alors même que l'anesthésie et l'intervention n'avait pas posé de problème majeur. En fait, cette dernière patiente avait ressenti une douleur débutant sur le coté de la fesse droite irradiant jusqu'au clitoris pendant une durée de 3 semaines.

Aucune complication infectieuse, au niveau des points de ponction, n'a été recensée

D'autre part, cette technique semble facile à apprendre et à réaliser. La courbe d'apprentissage paraït courte.

La technique est facilement reproductible. Le temps nécessaire pour réaliser cette technique a été en moyenne de 27 min.

Du point de vu chirurgical, La technique utilisée pour le complément anesthésique ne comporte pas de difficulté particulière, puisque l'aiguille anesthésique utilise le même passage que les aiguilles chirurgicales.

Cependant, il semble important de bien attendre l'efficacité de l'anesthésie. Le geste opératoire n'est pas modifiée, lorsque l'anesthésie est bien installée.

Enfin le coût de cette technique est facilement évaluable. L'ensemble du matériel et des produits pour le BP revient à environ 27 euros, et à 2,8 euros pour une RA. La dépense pour un BP est donc 10 fois plus élevée que pour une RA, tout en restant dans une gamme de prix tout à fait raisonnable.

Discussion

Aucune étude n'est parue jusqu'à présent sur la mise en place d'une BSU avec une anesthésie du nerf pudendal. L'anesthésie locale a par contre été employée par différents auteurs avec succès [3, 8, 10, 13]. Cependant, peu d'études rapportent d'éventuelles répercussions douloureuses. Norris décrit de très bon résultats lors de la pose de BSU sous AL [10].

La grande utilisation de la rachi-anesthésie (RA) fait parfois oublier ses quelques complications. Il existe un risque de déficit neurologique par traumatisme direct d'une branche nerveuse. Ce risque est estimé entre 0,3 et 70 pour 10 000 RA [7]. Le risque de méningite est évalué à une sur 90 000 RA [11, 14].

Le BP est une technique déjà ancienne. Il est employé avec de très bons résultats pour traiter les syndromes algiques du périnée (syndrome du canal d'Alcock).

Le bloc pudendal, en revanche, est utilisé déjà depuis de nombreuses années en obstétrique dans la réalisation d'épisiotomie, mise en place de forceps à la vulve, et suture de lacération du périnée [12]. D'autre part, le traitement des affections vulvaires (Bartholinites...) peut tout à fait être entrepris sous BP [1].

Plusieurs techniques de repérage ont été décrites pour réaliser un BP. La plus ancienne consiste à réaliser le geste selon un protocole bien défini, permettant d'injecter les produits anesthésiques toujours au même endroit. La détection du nerf par électro-stimulation [9], comme dans notre étude, a permis une avancée importante dans la localisation du nerf. Dernièrement, le repérage échographique semble apporter de bons résultats [5].

Dans l'indication d'une BSU, le BP permet une anesthésie de toute la région vulvaire. Un complément anesthésique par voie sus-pubienne paraït indispensable, afin d'assurer une insensibilité dans le territoire des branches abdomino-génitales et génito-crurales (Figure 1) [12].

L'intérêt du BP, tout comme l'AL, est son innocuité. En effet, il a été possible de réaliser la mise en place d'une BSU sous AL avec une hospitalisation de 24 heures seulement [3, 8], et le taux de rétention d'urine post-opératoire sous AL est très faible, voire même nul [3]. Par ailleurs les auteurs ne décrivent pas de complications à distance de leur AL [3, 8, 10].

Le BP ne présente pas de contre-indication en dehors d'une allergie aux produits utilisés. Le BP pourrait élargir les indications de la BSU aux personnes âgées "fragiles".

Le risque vasculaire est le principal risque du BP [6]. Dans notre étude, une patiente a décrit des douleurs résiduelles pendant trois semaines probablement en rapport avec un hématome localisé au niveau du plexus vasculo-nerveux pudendal, entraïnant une compression nerveuse, et ayant cédé au bout de 3 semaines.

L'avantage du bloc pudendal par rapport à l'AL, est de procurer aux patientes un confort post-opératoire. En effet, l'analgésie perdure plus de 6 heures après la fin du bloc, alors que les effets d'une anesthésie locale disparaissent en 30 à 40 minutes environ.

Conclusion

Il s'agit d'une étude préliminaire, portant sur peu de cas.

La technique du BP paraït procurer une très bonne analgésie pour la mise en place d'une BSU, et un certain confort post-opératoire pour les patientes. La réalisation et la période d'apprentissage pour ce geste sont rapides. La morbidité est très faible. Le geste opératoire reste inchangé par rapport à une autre technique anesthésique. Le coût de cette technique reste faible.

Références

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