Le bicalutamide 150 mg dans le traitement du cancer de la prostate localement avancé : des résultats à la pratique : Place du bicalutamide 150 mg dans le traitement des patients cT3 (revue de la littérature et avis d'experts)

11 juillet 2007

Mots clés : bicalutamide, patients cT3, Cancer, prostate
Auteurs : Pierre Richaud
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 4, 900-903, suppl. 1

La classification TNM clinique définit le stade cT3a comme un stade d'extension extracapsulaire unilatérale ou bilatérale et le stade cT3b comme un stade d'extension aux vésicules séminales [19].

L'efficacité des traitements locaux exclusifs (chirurgie ou radiothérapie) des cancers de la prostate diagnostiqués cliniquement T3 a fait l'objet de nombreuses évaluations, mais toutes s'accordent sur leur insuffisance.

En ce qui concerne la chirurgie des cancers cT3, une série publiée par Van Poppel en 2000 a montré que le taux de progression biologique à 5 ans était compris selon le degré d'agressivité tumorale entre 40% (cT3-PSA <10 ng/ml) et 80% (cT3-PSA > 25 mg/ml ; cT3-score de Gleason : 8-10) [32].

Par ailleurs, les résultats de la chirurgie des cancers cT3a montre que la survie globale à 5 ans varie de 75% à 86% pour ensuite se situer à 10 ans entre 60% à 70% selon les séries [33,34].

Ces études, ainsi que celle publiée par le John Hopkins Hospital [35], mettent en évidence les limites de la chirurgie exclusive. Ces limites sont liées à l'existence de marges positives, d'un risque d'atteinte des vésicules séminales et d'un risque d'extension ganglionnaire et métastatique.

Les limites de la radiothérapie exclusive des cancers cT3 sont aussi démontrées tant en ce qui concerne le taux de progression clinque et biologique à 5 ans (de 60% en cas de radiothérapie exclusive conformationnelle à 60-80% en cas de radiothérapie exclusive conventionnelle) que les taux d'échecs locaux (de 13% dans l'étude EORTC 22863 à 48 mois à 37% dans l'étude RTOG 86-10 à 7,6 ans dans les groupes radiothérapie seule) [5,8]. Elles sont en rapport avec la dose délivrée et le volume irradié qui ne permettent pas toujours un contrôle local ou ganglionnaire suffisant, ni une maîtrise du risque métastatique.

Les données issues de la littérature montrent donc qu'un traitement local exclusif par chirurgie ou radiothérapie des cancers de la prostate cT3 est le plus souvent insuffisant (avis d'experts) [19].

La prostatectomie totale seule peut cependant être proposée devant une tumeur T3 « limitée » et de bas grade, avec un PSA < 20 ng/ml, ou devant une atteinte microscopique unique des ganglions lors de l'examen extemporané du curage ganglionnaire chez des patients dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans (niveau de preuve III-2) [19].

L'association radiothérapie + hormonothérapie constitue le traitement de référence du cancer de la prostate cT3N0M0 (niveau de preuve II) [19].Son rationnel repose sur l'obtention de plusieurs effets qui sont la coopération spatiale et l'existence d'effets additifs (synergiques sur l'apoptose et le retard de croissance tumorale) [36,37].

L'ensemble de ces mécanismes est à l'origine de bénéfices cliniques tant au plan local que général que l'hormonothérapie soit néo-adjuvante, concomitante ou adjuvante [5,6,7,8,38,39].

L'ensemble des études cliniques randomisées de phase III menées avec un analogue de la LH-RH (goséréline) tant par le RTOG (études RTOG 85-31, RTOG 86-10, RTOG 92-02) que par l'EORTC (étude EORTC 22863) montre que le traitement combiné radiothérapie externe+goséréline améliore significativement le contrôle local par rapport à la radiothérapie externe seule [5,6,7,8].

Dans l'étude RTOG 85-31, le taux de rechutes locales à 10 ans est de 23% dans le groupe radiothérapie+hormonothérapie vs 38% dans le groupe radiothérapie seule (p < 0,0001) [7].

Dans l'étude RTOG 86-10, le taux de contrôle local à 8 ans est de 42% dans le groupe radiothérapie+hormonothérapie vs 30% dans le groupe radiothérapie seule (p = 0,016) [8].

Dans l'étude RTOG 92-02, le taux de progression locale à 5 ans est de 12,3% dans le groupe « hormonothérapie courte avant et pendant radiothérapie » vs 6,4% dans le groupe « hormonothérapie courte avant, pendant radiothérapie et 2 ans après radiothérapie » (p = 0,0001) [6].

Dans l'étude EORTC 22863, le taux de rechutes locorégionales à 66 mois est de 1,7% dans le groupe radiothérapie+ hormonothérapie versus 16,4% dans le groupe radiothérapie seule (p < 0,0001) [5].

Il est également démontré que le traitement combiné radiothérapie externe + hormonothérapie améliore significativement la survie globale des patients atteints d'un cancer localement avancé de la prostate par rapport à la radiothérapie conventionnelle seule avec un bénéfice en survie globale de 16% à 5 ans dans l'étude EORTC 22863, de 12% à 7,2 ans dans l'étude EPC et de 9% à 10 ans dans l'étude RTOG 85-31 [5,7,18].

Ce résultat est obtenu avec un traitement hormonal utilisant la goséréline (études RTOG 85-31, 92-02, 86-10, étude EORTC 22863) mais aussi un anti-androgène non stéroïdien tel que le bicalutamide 150 mg (Programme EPC) [5,7,18] (Tableau 5).

Le stade cT3 est un stade certes hétérogène mais le plus souvent échappant à une prise en charge monodisciplinaire.

Ce constat impose d'adopter une démarche polymodale intégrant tous les facteurs pronostiques et notamment les apports du dosage du PSA (un taux supérieur à 10 ng/ml peut orienter vers le curage ganglionnaire et impose la scintigraphie osseuse), de l'histologie (grade et score de Gleason, % de biopsies envahies, % de longueur de biopsie envahie, envahissement capsulaire), du volume tumoral, de l'imagerie (IRM) et du curage ganglionnaire.

La décision doit aussi tenir compte du patient (âge, symptômes, comorbidités, poids de la prostate, demandes spécifiques) et doit s'appuyer sur les données issues des nomogrammes.

Le patient cT3 est donc un patient dont le cas doit être débattu en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (Figure 5).

Le traitement radiothérapie + hormonothérapie, soit néo-adjuvante concomitante, chez des patients atteints de cancer localisé de la prostate à risque intermédiaire, soit adjuvante chez des patients atteints de cancer localement avancé de la prostate, améliore significativement la survie globale, la survie sans progression et le contrôle local [5,6,7,8,18,39] (Figure 6).

On dispose donc de deux options en terme d'hormonothérapie adjuvante : la goséréline ou le bicalutamide 150 mg qui toutes les deux améliorent la survie globale avec un profil de tolérance différent compte tenu de leur activité pharmacologique spécifique.

L'hormonothérapie de référence en adjuvant à la radiothérapie externe reste la goséréline. Le bicalutamide 150 mg constitue l'alternative à cet analogue de la LH-RH, en particulier chez certains types de patients recevant l'analogue de la LH-RH pour des raisons liées à la qualité de vie.

Figure 5 : Cancer de la prostate cT3 : comment optimiser la prise en charge ?
Tableau 5 : Hormonothérapie adjuvante des cancers de la prostate cT3 : survie globale [5,6,7,8,18]
Figure 6 . Bénéfices d'un traitement combiné par radiothérapie + hormonothérapie [5,6,7,8,18,39]