L'automutilation génitale : à propos de 3 cas

03 novembre 2004

Mots clés : Automutilation génitale, psychasthénie, toxicomanie, alcoolisme, réparation chigurgicale.
Auteurs : MOUFID K., JOUAL A., DEBBAGH A., BENNANI S., EL MRINI M.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 540-544
L'automutilation, situation insolite en pratique urologique quotidienne, est un phénomène rare. Elle survient dans la majorité des cas sur un terrain psychotique mais elle peut être secondaire à l'abus de drogue ou d'alcool. Le traitement et la prise en charge varie en fonction de la sévérité des lésions, du délai de consultation et de l'état mental du patient. Les auteurs rapportent 3 cas d'automutilation dont 1 cas d'amputation du pénis, 1 cas de strangulation par un anneau métallique et 1 cas de castration bilatérale. A travers ces observations, et une revue récente de la littérature, les auteurs analysent les différents aspects psychiatriques médicolégaux et urologiques de cette blessure volontaire.



Les actes d'automutilation des organes génitaux externes masculins sont extrêmement rares et sont potentiellement graves par les complications urinaires ou sexuelles qu'ils peuvent entraïner.

Depuis 1901, date de la première description scientifique [26], peu de cas ont été publiés dans la littérature. Ces mutilations poussent naturellement à la réparation chirurgicale et nécessitent une collaboration étroite avec le psychiatre vu le terrain particulier où elles se produisent.

A travers 3 observations d'automutilation dont un 1 d'amputation du pénis, 1 cas d'étranglement du pénis par un anneau métallique et 1 cas de castration bilatérale, nous ferons le point sur cette affection sur ce phénomène sur le plan anatomopathologique, psychologique et la prise en charge urologique.

OBSERVATION N1

Mr. H.F, âgé de 27 ans, suivi depuis deux ans pour schizophrénie avec homicide un an auparavant, a été admis aux urgences pour amputation du pénis à sa racine et état de choc hémorragique (Figure 1). L'examen clinique trouvait un patient calme avec un raisonnement morbide, "conscient" de son acte, mais qu'il n'arrivait pas à l'expliquer. Après remplissage vasculaire et avis psychiatrique, le patient a été conduit au bloc opératoire et a bénéficié d'une réimplantation avec un temps uréthral sur sonde de Folley (CH 18) en premier et d'une anastomose des albuginées des corps caverneux au surjet par un vicryl 3/0. Le patient a été mis sous héparine de bas poids moléculaire et antibiothérapie. Malheureusement, l'évolution a été marquée par une nécrose cutanée avec suppuration de la racine de la verge, ayant conduit au 5ème jour à l'amputation avec uréthrostomie cutanée.

Figure 1 : Section du pénis à sa racine (Observation 1)

OBSERVATION N2

Mr R.R, âgé de 23 ans, sans antécédents pathologiques particuliers a été amené par la famille aux urgences pour douleur scrotale avec hémorragie. L'examen clinique montrait une ablation des deux testicules avec hémostase imparfaite. Il s'agissait d'un patient calme qui expliquait que les femmes ne s'intéressaient pas à lui et qu'il n'avait donc pas besoin, selon lui, de ses testicules. L'évaluation psychiatrique retrouvait une discordance idéo-affective. L'hémostase a été complétée, et on a procédé à un recouvrement cutané. Les suites opératoires ont été simples.

OBSERVATION N3

Mr. Z, B, âgé de 25 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a été admis aux urgences pour rétention aiguë d'urine. L'examen clinique a révélé un patient calme présentant un raisonnement morbide avec un anneau métallique à la base de la verge et un oedème très important en aval de l'anneau (Figure 2). Le patient amené au bloc opératoire, l'ablation de l'anneau à l'aide d'une scie fut très laborieuse (2 heures 30 minutes). Cependant, l'ischémie déjà installée a été responsable d'une nécrose et a rendu nécessaire une amputation de la verge le lendemain (Figure 3).

Figure 2 : Strangulation par un anneau métallique (Observation 3).
Figure 3 : Amputation du pénis : aspect post-opératoire, le moignon restant (Observation 2).

RAPPEL HISTORIQUE

L'automutilation génitale en particulier est un phénomène rare. La première autocastration dans l'histoire est rapportée par Lucien de Samosate (De Dea Syria XV) qui relate l'histoire légendaire de Combatus, jeune syrien d'une grande beauté qui, ayant reçu de son roi la délicate mission d'accompagner la reine Stratonice dans son voyage à Hiérapolis, en Phrygie, décida, afin de désarmer la médisance de s'émasculer avant le départ et d'enfermer ses organes génitaux dans un coffret qu'il confia au roi. Ce sacrifice lui permit de confondre ses calomniateurs à son retour et lui valut d'être comblé d'honneurs par le roi. En commémoration de cet événement, des jeunes gens se castraient chaque année dans le temple d'Hiéropolis ou on célébrait la déesse Astarté. Les prêtres eunuques d'Astarté ressemblaient tellement à ceux de Cybèle qui exigeait aussi de ses prêtres l'éviration (autocastration) que les Anciens avaient tendance à les confondre. Selon la légende, Cybèle s'était follement éprise d'un bel adolescent, le berger Attis, passion qu'il partageait avec une égale ardeur. Mais Attis vivait sous la juridiction du roi Pessinonte qui avait décidé d'en faire son gendre. Plutôt que de trahir sa divine maïtresse, Attis préféra commettre l'irréparable : il s'émascula et mourut de sa blessure. Cybèle intervint et ressuscita son amant .Attis devint ainsi le symbole de la renaissance et de l'immortalité. Mais le culte phrygien se trouvait définitivement entaché d'une pratique barbare et sanglante : l'émasculation volontaire des prêtres de Cybèle, les galles. Cette pratique fut tenace puisque des siècles plus tard l'empereur romain Héliogabale (Marcus Aurelius Antonius 204-222), prêtre du baal solaire, se l'infligeait lui-même [7].

Le culte de Cybèle qui apparaît à Athènes sous Périclès ne connut jamais de succès en Attique, où les Grecs manifestaient un grand mépris envers les eunuques. L'autocastration d'un zélote de la déesse-Mère qui effectua spectaculairement son geste sur l'autel des douze dieux à Athènes en 415 avant J-C fût même considéré comme un funeste présage, avant coureur de catastrophes.

Cybèle fut introduite à Rome en 205 avant J-C et ses prêtres eunuques étaient tous initialement phrygiens. Son culte, relativement modeste sous la République, prit de l'importance sous l'Empire surtout avec Claude. Le culte reposait à l'origine à un clergé exclusivement phrygien, le sénat interdisant formellement l'autocastration aux citoyens romains. Dès le 2ème siècle , la pratique de l'autocastration rituelle déclina et donna sa place à des mortifications corporelles moins vulnérantes.

En général, toutes les grandes religions monothéistes interdisent la castration volontaire.Dans l'ancien testament, toute forme de mutilation est strictement interdite, tout particulièrement la castration ; il est dit dans Deutéronome 23,2 : "Celui qui a les testicules mutilés ou la verge coupée n'entrera pas dans l'assemblée de Yahvé".

Le judaisme condamne fermement toute auto-mutilation, problème abordé à diverses reprises dans le talmud et la Michna. Les conséquences légales de la mutilation sexuelles sont abordés dans le traité Yebamoth 8, 1-2.

Le christianisme, dès le début condamna sévèrement l'auto-castration, non seulement chez les paiens mais chez tous ceux qui, par excès de zèle, interpréteraient à la lettre les paroles de l'évangéliste Matthieu (XIX, 12 ) : " ... il y a ceux qui se sont eux-mêmes rendus eunuques à cause du royaume des Cieux. Que celui qui peut comprendre comprenne ! ". Le caractère énigmatique de ces paroles explique l'engouement suscité par ses célèbres versets qui vont inspirer toutes les entreprises automutilatrices mystiques du monde chrétiens, depuis les valésiens, disciples d'Origène d'Alexandrie - père de l'église grecque, qui en 202 s'automutila - jusqu'aux Skoptzis - qui constituaient une secte religieuse chrétienne dont les acolytes se castraient volontairement pour racheter le péché originel, commis par Adam et Eve, en passant par les psychotiques délirants de tous les temps [21].

Il va de soi que le célibat et la chasteté demandés par Mathieu n'avaient rien à faire d'une authentique castration, ce qui explique que, dès les premiers siècles, l'église fustigea sans équivoque des personnages tels qu'Origène. A rappeler la décision du concile de Nicée, en 325, selon laquelle l'accès à la prêtrise était formellement interdit à tous ceux qui s'étaient castrés volontairement [5, 6].

A l'Islam, ni la circoncision, ni les incisions rituelles, ni la castration ne sont mentionnés dans le Coran [20].

Discussion

Les automutilateurs, sous le coup d'une morbidité psychique, peuvent porter leur violences sur un point quelconque du corps. Mais les organes génitaux sont surtout l'objet de leur fureur. La castration volontaire, l'autoeunuchisme, est très fréquent chez eux. Ces déséquilibres agissent isolément, chacun de son côté ou bien ils appartiennent à des sectes comme les Skopzis russes [21]. Ce sont là des conceptions délirantes, les effets d'une mentalité morbide. Ce sont des psychopathes, des hystériques, des alcooliques, des pervertis sexuels, des mélancoliques anxieux avec de la négation. D'où l'automutilation surtout sous la forme d'eunuchisme. Cette automutilation est souvent associée à des conceptions religieuses morbides [9].

L'automutilation n'est pathognomonique d'aucune affection particulière. On l'observe dans toute une variété d'états morbides, depuis les manifestations apparentes les plus frustres telles que le grattage ou les plus spectaculaires telles que l'énucléation d'un oeil ou l'autocastration, jusqu'aux déroutants tableaux de la conservation hystérique et de la la mythomanie chirurgicale. Dépassant le cadre des spécialités médicales et des catégories nosologiques, l'automutilation couvre l'ensemble du champs médical. De même, en marge de la psychopathologie, dans le domaine limite des perversions sexuelles et religieuses, la mutilation volontaire est tout à la fois présente dans les extases cliniques et mystiques.

Les modèles explicatifs de l'automutilation qui s'inscrivent dans une perspective neurobiologique font appel à des mécanismes neurohormonaux d'autoconservation. Les conceptions psychanalytiques de l'automutilation considèrent ce phénomène multiforme comme l'expression de la dramatisation des processus de lutte contre l'anéantissement prenant racine dans la dépression initiale et réactivés dans la situation oedipienne. Processus dominés par les notions de narcissisme et de masochisme primaire, les gestes auto-vulnérants s'intègrent dans la dialectique de la castration. Il s'agit pour certains d'entres eux, à l'instar de bon nombre de mutilations sociales, de gestes propititoires.

Plusieurs dénominations ont été utilisées pour décrire cette affection : Complexe d'Eshmum par Lewis en 1938 [17] en rapport avec une croyance phénicienne ou encore "syndrome de Klingsor" par Ames [4] mais c'est Ströch [26], en 1901 qui fit la première description scientifique en rapportant le cas d'un patient de 27 ans qui s'automutile du fait du manque de succès auprès des femmes.

L'incidence de cette affection est mal connue puisque selon Lennon [16], la majorité des cas ne sont pas rapportés par le malade ou la famille.

L'automutilation peut survenir chez un patient psychotique ou non psychotique [29] avec une nette prédominance masculine [2, 14] (des cas ont été rapportés chez la femme) [3].

Une revue de la littérature comprenant la série des Greilscheimer et Groves [14], puis celle de Schweitzer [25] avec respectivement 52 et 20 respectivement montre que dans 87% des cas, il existe un terrain psychotique dont 28,5% sont imputables à une schizophrénie. Aboseif [2] chez 14 patients, retrouvait 65% de patients psychotiques. Un certain nombre de facteurs sont communs : intense et profonde confusion sexuelle, sensation de culpabilité ou de sous-estime de soi, perte de la notion de l'intégrité physique, refus du pénis, sensation d'être une femme. Chez les patients non psychotiques, on retrouve les transexuels, ainsi que la notion d'ingestion d'alcool ou de drogue dans 25% [18, 29]. Greilscheimer et Groves [14] retrouvent dans leur série 19% d'automutilation répétées.

Les auto-mutilations intéressent les bourses, leur contenu et le pénis. Le type de lésion varie allant de la simple lacération cutanée (lame, cheveu étrangleur) jusqu'à l'ablation des testicules et du pénis (partielle ou complète). Le plus fréquemment retrouvé est l'ablation du testicule (unilatérale ou bilatérale) (61%), puis la lacération de la peau scrotale ou pénienne et enfin la section de la verge [2].

La strangulation du pénis peut entraïner une ischémie responsable d'une nécrose ; celle-ci peut survenir à l'occasion de manipulations "perverses", anneau de rideau , bague mais aussi les anneaux utilisés dans les techniques de pompes à dépression pour le traitement de l'impuissance. Le premier geste est l'ablation du matériel ischémiant. En dehors d'une nécrose évidente de la partie initiale du pénis, le traitement doit être le plus conservateur possible cherchant par un traitement anti-inflammatoire à réduire l'oedème [8].

La strangulation par cheveux survient chez l'enfant circoncis et est fréquemment observée dans les pays du Maghreb. Cette strangulation entraïne une section progressive avec ischémie artérielle aboutissant à la nécrose du gland [24 ].

Parfois, l'automutilation génitale peut être associée à d'autres mutilations comme celle de la main, de la langue ou l'énucléation d'un oeil nécessitant une prise en charge multidisciplinaire [15].

La plupart des patients consultent fort heureusement le jour même de l'acte mais parfois le délai peut être long (simple lacération) ou être révélé par une complication comme un état de choc hémorragique ou une rétention aiguë d'urine [22, 28].

La présentation clinique est fonction de la durée d'évolution. Vue tardivement, l'hémostase est déjà faite et la cicatrisation peut avoir eu lieu. L'urologue tâchera alors d'éviter une complication urinaire [19, 23, 30].

Cependant, l'exploration chirurgicale est la règle [1, 2, 10, 23]. La précocité de la prise en charge de ces patients va conditionner les résultats fonctionnels. Toutefois, et ceci est primordial, avant toute décision chirurgicale, il faudra s'assurer de l'opportunité d'une réimplantation après avis psychiatrique car l'automutilation avec signification suicidaire est très grave [15, 19, 21]. L'état mental du patient conditionne donc la décision thérapeutique. Cependant, l'hospitalisation et l'utilisation des neuroleptiques assurent dans la majorité des cas une stabilisation des situations psychiatriques permettant au patient de réaliser la gravité de son geste. On s'assurera toutefois de placer le pénis amputé dans du sérum physiologique stérile glacé avec mise en place d'un pansement compressif sur le moignon [4]. Si la réimplantation est impossible, on procède à l'hémostase avec urétrostomie cutanée.

Les premières tentatives de réimplantation du pénis ont eu lieu en 1962 mais il aura fallu attendre l'utilisation des techniques micro-chirurgicales en 1977 par Tamai [27] et Cohen [11] pour rapporter les premiers succès de réimplantation pénienne.

Ainsi, l'exploration chirurgicale commencera par un parage des deux sections avec repérage des différents éléments et rinçage au sérum hépariné des vaisseaux. On répare le corps caverneux par des points séparés au vicryl 3/0 puis on procède à l'anastomose urétrale termino-terminale sur sonde vésicale type Foley [1, 2, 23]. La méthode de choix est la réimplantation sous microscope, permettant de réaliser les sutures vasculaires (les 2 artères dorsales et la veine) et nerveuses sans tension par des points séparés de prolène 8-9/0. En cas de perte de substance artérielle, on peut utiliser un greffon veineux. Un double drainage urinaire par cathétérisme sus-pubien est recommandé [10, 23].

En l'absence de microscope, on peut réparer uniquement les corps caverneux et l'urètre après avoir dénudé le pénis et l'avoir enfoui dans le scrotum pour éviter la nécrose cutanée. Cette méthode nécessitera un 2ème temps opératoire à distance de la plastie cutané. En post-opératoire, le pénis sera surélevé pour faciliter le drainage veineux et lymphatique.

La surveillance sera clinique (chaleur, coloration) et radiologique par Doppler qui vérifiera la perméabilité vasculaire. On associe à l'antibiothérapie, un traitement inhibant les érections (type diazépam 10 mg/j) et un traitement anti-coagulant (héparine de bas poids moléculaire). On procède à l'ablation de la sonde vésicale au 10ème jour, on impose une abstinence sexuelle pendant 6 semaines. Les complications peuvent survenir sont la nécrose cutanée, les sténoses de l'urètre, les fistules uréthro-cutanées, la nécrose ou la momification du gland et les sensations subjectives de "membre fantôme" [1, 4, 15]. Toutefois, si l'érection est présente avant l'acte d'automutilation, elle est habituellement préservée et l'utilisation du microscope a permis de retrouver d'excellents résultats fonctionnels [4]. En cas de castration bilatérale et d'impossibilité de réimplantation, on associera un traitement hormonal substitutif.

Conclusion

L'automutilation, situation insolite, réalise un véritable défi dont l'évolution et le traitement chirurgical nécessitent une collaboration étroite entre urologue, psychiatre et personnel soignant. Si une stabilisation psychiatrique est obtenue dans la majorité des cas, le pronostic urologique et sexuel se jouent à long terme.

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